1、2016年內分泌代謝病科優質護理服務自評報告合計 34 條ABC 標準：C 標準達標9 條 占 73 % B 標準：標準達標7 條 占 79 % A 標準：標準達標16 條 占 52 %D 標準：標準達標2 條 占 94 %內分泌代謝病科優質護理服務自評報告一 . 基本情況：內分泌代謝病科，醫院定編床位為34 張，科室實際開放床位數50 張，其中搶救病床2 張，在編護理人員13 人，按照醫院護理部能級劃分標準將我科護理人員分為三級護理人員，其中一級護士10 人，二級護士2 人，三級護士1 人， 為了夯實基礎，使護理工作更加規范化。現將我科的基礎護理工作進行自查，現將自查情況匯報如下：申麗娟（護

2、士長）主管護理師王詠護理師3 級護士李娟護理師2 級護士駱海嬌護士2 級護士徐璐護士2 級護士周嬙護士1 級護士娜仁高娃護士1 級護士康夢娜護士1 級護士賈繼芳護士1 級護士張雪護士1 級護士田雪彬護士1 級護士王會護士1 級護士陳曉芳護士輔助護士張瑞珍護士輔助護士二 . 開展優質護理服務工作情況：（1） 、思想方面：全科護理人員緊緊圍繞科室制定的優質護理工作計劃，改變護理模式，履行護士職責，提供優質護理服務，提高護理水平，扎實提供無縫隙、連續性、安全、優質的護理服務，達到三好一滿意的總體目標，最終使優質護理服務落到實處，使患者受益。（2） 、全面提升職業素質，優化護理服務1、加強基礎論知識的

3、培訓，使護理人員綜合素質及專業能力得到提高，從”三基三嚴 ”入手，加強業務培訓，內容包括基礎理論、專科護理、重癥護理、法律法規、服務意識、強化基礎護理及分級護理的落實并保證質量。2、提高臨床護士的實際工作能力，培訓護理骨干，根據醫院要求外派護士到上級醫院進行專科培訓，并安排科內能力較強的護理工作者到院內危重病人較多的科室學習，以提高護理水平，保障患者的質量。（3） 、加強管理，確保護理安全1、加強病人重點環節的管理，如病人的轉運、交接、壓瘡等，建立并完善并完善護理流程及管理評價程序，抓住護士交接班、科室護理業務查房等關鍵環節，加強護理管理確保目標的實現。2、加強護理安全監控管理，每月組織本科室

4、驚喜護理安全隱患及護理差錯分析討論，吸取經驗教訓，并提出整改措施。3、加強科室管理，每月對科室的病房管理、基礎護理、護理安全、護理文書書寫、護士儀表、消毒隔離等進行不定期的抽查，對存在的問題立即指出并限期整改。4、在科室內對高危患者如墜床、跌倒、壓瘡患者進行危險因素的評估，護士做到患者床頭有標識，患者有防范措施，避免了意外事件的發生。（4） 、夯實基礎護理1、切實做好基礎護理，落實本科室的優質護理服務范疇，完善了內分泌代謝病科分級護理明細準則，嚴格要求護理人員按照準則明細護理每一位患者，同時要善于病情的觀察，發現患者有病情變化時即刻停止基礎護理，做好病人的護理工作，并且將準則明細上墻公布，讓患

5、者、家屬監督考核，將優質護理服務坐實做細。2、落實責任制整體護理（1） 、實行護理彈性排班，工作忙時可加班，工作閑時可輪休。（2） 、為了更好的護理每一位患者，要求每位護理人員只能管理8 名病人，做到病人的每一次治療、每一個護理操作，每一項護理檢查，每一天基礎護理服務都有護士關心，都有護士服務，都有護士落實，都有護士負責，責任護士要從患者入院到出院的各種治療給藥、病情觀察、基礎護理及健康宣教等方面做到，責任明確，事事有人管，事事循規范，為患者提供優質、連續、全程、無縫隙的護理工作。（3） 、病人提供各種生活上的便利：提供“從一杯水開始”的感動服務。床頭貼有溫馨提示語。在科室備針線盒、一次性紙杯

6、、衛生紙、紙筆、充電器等日常生活用品，以備患者急時所需。科室特意申請了兩臺冰柜和微波爐，方便不同民族的生活方式。對出院患者定期進行電話回訪。給每一位住院患者發放健康教育宣傳單，指導患者正確有效地進行糖尿病飲食。（4） 、創新護理新方式，為患者提供“五聲”、 “四心”式優質服務護理服務，做到了來有迎聲，問有答聲，操作前有解釋聲，操作失誤有道歉聲，出院有送別聲，做到了愛心、熱心、耐心、細心。并根據科室實際情況細化分級護標準服務內涵和服務項目，向患者公示，接受患者和社會的監督。（5） 、定期滿意度調查1、每月定期召開病人公休會，對患者滿意度調查聽取患者對我們優質護理工作的意見及建議2、每季度進行醫生

7、對護理工作滿意度調查，從護士的操作技術、儀容儀表、健康宣教、制定整改措施，讓患者從心里滿意。（6） 、加強患者的健康教育1、個體化健康宣教、個體宣教有責任護士一對一的進行宣教根據我科常見病如糖尿病、甲亢的治療和護理常規，根據患者病情制作不同的健康宣教冊，并向患者做詳細的講解。2、集體宣教、有健康宣教護士每周五小講課，每月對出院病人進行大講課一次，內容涉及內分泌常見病的自我預防、治療的注意事項、家庭急救知識，安全防護、并進行互動。3、為了更好地讓患者了解更多疾病相關知識，今年我科室新增一名專職宣教人員，從患者入院到出院提供全方位的健康教育工作。并完善了宣教班工作職責，以及各種疾病的出院指導內容。

8、（七） 、推進績效考核的落實1、責任護士履行崗位責任制，按照能級崗位進行考核，護士應服從科室業務發展的安排，作為績效考核依據。2、優質護理績效考核措施，堅持公平、公正、公開的原則，績效分配方案經過全科護理人員討論簽字后執行，分配向一線傾斜，調動 護理人員的積極性。3、建立了護理人員績效考核登記，依據責任護士的出勤率、護理病人的質量、數量、技術難度、風險程度、滿意度、進行考核。（八） 、延伸服務 開展護理延伸服務，進一步深化優質護理服務意識。開展社區義診，糖尿病日大型義診活動。這一舉措取得初步成效，社會滿意度提三存在問題及整改計劃：1-1存在的問題：相關人員對規劃、計劃、方案知曉率不高。整改措施

9、：科室組織護理人員對規劃、計劃、方案進行學習并提問。1-5 后勤保障：1 、后勤部門加大對護理工作的支持存在問題：1 、藥械科未做到物資下發至科室2 總務科未做到物資下放至科室整改措施：為保障患者安全，由主管領導與設備科溝通，加強設備科定期下臨床保養設備；與藥房主任溝通，晚夜班及節假日值班人員安排到位，送藥下病房服務照常落實。2-2 相關制度1 、對培訓后的制度等的執行效果。有追蹤與評價，有持續該近存在問題：對培訓后的持續改進做的不到位、整改措施：通過提問考核分析來達到持續改進的目的2-4-2 各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行方案存在問題：未做到緊急情況下人力資源的調配演練。

10、整改措施：做到緊急情況下人力資源的調配演練。2-5-2 培養專科護士，體現專科特色，真正發揮專科護士作用。存在問題：未能完成進修計劃整改措施：合理配置人力，酌情增加人力配置，盡量派N1、 N2護士外出學習。3-1-1 、落實責任制整體護理1 、熟練評估患者需求，采取針對性的護理措施存在問題：低年資護理人員在針對患者做針對性的護理措施時有不到位現象整改措施：完善科內轉科、進修人員培訓計劃，加強對低年資護理人員和帶教老師的考核，使其盡快針對患者做好護理措施3-1-1存在的問題：不能熟練的評估患者需求并采取相應的護理措施。整改措施：組織護理人員進行培訓，提高對患者的評估能力。3-1-2 健康教育指導

11、效果良好存在問題：個別患者再查健康教育時健康教育有做不到問的情況整改措施：通過多種途徑、多種方式使健康教育指導效果明顯提高；增設宣教班，并完善宣教班職責、考核制度及宣教內容，做到患者能得到從入院到出院有全方位的健康知識。3-1-3 護理職責落實到位，促進患者康復加速，盡快回復健康存在問題：促進患者康復加速，盡快回復健康整改措施：使護理職責落實到位，促進患者康復，盡快恢復健康3-2 患者滿意度評價1、市級以上組織的第三方患者滿意度90%以上存在問題：院缺少市級以上組織的第三方患者滿意度90%以上整改措施：由護理部和院部協調盡快解決市級以上組織的第三方患者滿意度90%以上4-1-31、定期監測護理

12、質量相關指標，對數據分析并整改存在問題：未做到肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出、墜床跌倒、管路滑脫的質量監控指標整改措施：盡快制定以上問題的監控指標并進行效果評價。4-2-1根據專科特點，使用恰當的質量監控指標并實時監測。存在問題：血糖儀監控不到位整改措施：組織護理人員學習如何室間監控，并由專人負責收集資料。4-2-2護士具備護理危重患者的相關知識與操作技能存在問題：急危重癥患者搶救流程不熟悉整改措施：通過業務學習、培訓等方式盡快做好危重患者的護理工作4-2-3執行查對制度、能準確的執行治療、給藥等護理服務存在問題：遵醫囑正確提供治療、給藥等護理服務，觀察、了解和處置患者用藥與治療反應做的不到位整改措施；通過能級培訓、考核使其在執行醫囑、給藥等護理服務方面能能夠做到位。4-3-1有主動報告護理不良事件制度與激勵措施存在問題：無護理安全不良事件與醫療不良事件統一報告網絡，統一管理