1、從訴訟舉證角度提出新的病歷書寫要求當前，對醫務人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院關于民事訴訟證據若干規定有關醫療侵權損害案件實施醫療機構舉證的制度，以及醫療事故處理條例等法律、法規重新規制了新的醫療事故處理機制，更使傳統的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰，如何使病歷書寫適應當前形勢的需要，是醫務人員面臨的新課題。病歷的功能在擴展：刑事或者民事傷害案件中的證據商業保險理賠的根據醫保付費憑據醫療鑒定依據醫療損害賠償訴訟醫方舉證的重要證據病歷單純為醫院醫教研服務的時代已經結束，而在處理醫療糾紛時的原始證據作用及在醫保醫療付費時的憑據作用日顯突出。因此對病歷

2、書寫質量的要求不再只是醫院加強醫療質量進行內部監督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據來對待。一、形勢對病歷書寫的要求（一）醫療事故處理條例與病歷書寫有關的規定（共有7條）第八條醫療機構應當按照國務院衛生行政部門規定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。第九條嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第十條患者有權復印其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（

3、檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。第十六條發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管。第六章罰則第五十六條醫療機構違反本條例的規定，有下列情形之一的，由衛生行政部門責令改正；情節嚴重的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分：（一）未如實告知患者病情、醫療措施和醫療風險的；（二）沒有正當理由，拒絕為患者提供復印或者復制病歷資料服務的；（三

4、）未按照國務院衛生行政部門規定的要求書寫和妥善保管病歷資料的；（四）未在規定時間內補記搶救工作病歷內容的；第五十八條 醫療機構或者其他有關機構違反本條例的規定，有下列情形之一的，由衛生行政部門責令改正，給予警告；對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分；情節嚴重的，由原發證部門吊銷其執業證書或者資格證書：涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的。明確規定醫療機構必須按照衛生行政部門有關規定認真書寫病歷；進一步確定病歷在醫療糾紛處理過程中的證據作用；劃定醫院必須向患者提供復印服務的病歷范圍；規定醫務人員在病歷書寫中所負的法律責任。（二）中華人民共和國執業醫師法對病歷書寫的要求必

5、須取得執業醫師資格并注冊后才能從事醫師執業活動。在第三章執業規則第二十三條規定：“醫師實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規定及時填寫醫學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫學文書及有關資料。”（三）關于民事訴訟證據的若干規定對病歷書寫的影響第4條第1款第8項：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。（四）重新啟動的醫院評審對病歷質量的要求受中華醫院管理學會委托，全國病案質量監控委員會組織起草了病歷書寫規范及病歷質量評分標準其重新啟動的醫院評審對病歷質量檢查的新精神體現在：擴大檢查范圍：檢查門（急）

6、診病歷、急診觀察病歷、在病房的病歷、出院病歷.（五）基本醫療保障制度對病歷質量的要求：基本醫療保障制度的重大改革是實行醫療費用后付制；對有疑問的醫療收費，醫保有關人員通過查閱病歷，決定是否付費。二、全國病歷質量評價標準適用范圍：適用于對醫療機構的病歷質量評價，包括對病歷的環節質量評價及終末質量評價。操作程序： 用于病歷的環節質量評價時，按評分標準找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級。終末質量評價：（一）首先用單項否決法進行篩選：病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在三項單項否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷；存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質量評分。 經篩選合格病歷按照評

7、分標準進行質量評分。對每一書寫項目內扣分采取累加的計分辦法，最高不超過本書寫項目的標準分值。 對復雜疑難病人病歷、查房內容體現國內外新進展以及有教學意識的加35分。總分為100分，根據所得分數劃分病歷等級：90分為甲級病案；7589.9分為乙級病案； 75分為丙級病案。 （二）對病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質量屬乙級病歷：1、首頁醫療信息未填寫；2、傳染病漏報；3、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、鑒別診斷及診療計劃；4、危重患者住院期間缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄；5、缺手術記錄；6、死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；7、缺出院記錄或死亡記錄；8、缺有創檢查（治療）、

8、手術同意書或缺患者（近親屬）簽字；9、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；10、有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤；11、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；12、有明顯涂改；13、在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。 （三）對病歷中存在以下重大缺陷者病歷質量屬丙級病歷：1、終末病歷缺入院記錄（實習醫師代寫視為缺入院記錄）；2、存在三項以上單項否決所列缺陷。 三、病歷書寫中存在的問題（1）（一）影響病歷記錄真實性的問題1、捏造病史2、涂改3、計算機打印病歷出現拷貝錯誤（二）病歷資料不完整的問題1、缺某項病歷記錄內容2、完成各項病歷記錄不及時3、輔助檢查報告單未歸入病歷里（三）病歷記錄不

9、規范的問題格式不規范：內容不規范：文字描述不準確不同醫師間填寫的內容不一致醫師、護士間填寫內容不一致缺簽名、替別人簽名現象在請假的病歷里多項記錄自相矛盾存在問題的病歷在法庭上作為證據使用時，等同于把醫院、醫師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫療工作中確實存在問題。 四、實施病歷書寫基本規范注意點（一）新規定、新要求1、擴大了病歷的內涵病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療

10、活動記錄的行為。護理記錄、手術護理記錄歸入病歷；輔助檢查報告單；患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名。2、住院病歷可用碳素墨水書寫，門診病歷可用圓珠筆書寫。3、書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 4、當上級醫務人員審查修改下級醫務人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。正確修改例：.注意有無 潰瘍 出血.錯誤修改例：.注意有無 出血.5、特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；

11、患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。在實施保護性醫療措施時，可由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。不具備完全民事行為能力人：不滿十八歲的未成年人；不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人。未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關系密切的其它親屬、朋友。精神病人的法定監護人依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）。6、搶救記錄、搶救醫囑應當在搶救結束后，6小時內據實補記，并加以注明。急診病歷記錄、病危患者的病程記錄記錄時間

12、，搶救記錄中的搶救時間，以及開具醫囑的時間，要求具體到分鐘。7、醫囑單上要有醫囑醫師和執行護士親筆簽名。8、入院記錄既往史中增加了輸血史。9、24小時內入出院記錄：內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。10、24小時內入院死亡記錄：內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。11、手術同意書 內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。12、特殊檢查、特殊治療同意書

13、 內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項目1、明確規定患者每次門（急）診就診應有門（急）診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。2、入院記錄：一般情況由12項減少單位或住址、對供史者可靠程度的判斷。既往史中增加了輸血史。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查

14、日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。初步診斷再次或多次入院記錄：因同一種疾病再次或多次住同一醫院時。3、規定各項病歷記錄完成時限、書寫責任人：入院記錄、再次或多次入院記錄由經治醫師于患者入院后24小時內完成首次病程記錄由經治醫師或值班醫師在患者入院8小時內完成。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。手術記錄由術者于術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名；術后首次病程記錄應當由手術醫師在患者術后即刻書寫完成；搶救記錄由參加搶救的經治醫師在搶救結束后6小時內據實補記；出院記錄由經治醫師在患者出院24小時內完成；死亡記錄由經治醫師在患者死亡24小

15、時內完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。4、病程記錄、上級醫師查房記錄間隔時間病程記錄：對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級醫師查房時間：主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師主持下，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。五、訴訟中涉及病歷的幾個具體問題醫療機構

16、如何“舉證倒置”：提供病歷和相關醫療材料，輔助檢查資料、護理記錄、科室報告本，等；提供相關法規、文獻資料，統編教材、計劃專著、專家論著；在此基礎上醫療機構應該撰寫一份論證有關問題的綜合報告，簡明扼要，提綱纈領，篇幅限制。法官判決案件的3種思維模式待證事實為真，法官依據實體法進行判決。待證事實為假，法官依據實體法進行判決。待證事實真偽不明，法官依據程序法，即舉證責任的分擔情況進行判決。舉證不能與敗訴：醫療機構舉證不能的幾種情況：病歷丟失；病歷被證明為偽造；病歷內容有缺陷；醫療行為本身有問題。對方獲得勝訴最穩妥的辦法就是讓醫療機構舉證時出現第1、2種情況。醫療機構可能具有的證據：病歷；檢查資料；剩

17、余藥品及其包裝；輸液、注射等器具；醫師的陳述；證人證言；錄像資料。病歷的證據價值：書證的證明力一般大于其他物證，病歷屬于書證。病歷是醫護人員依醫療職務行為形成的特殊文件。規定第77條第1項：國家機關、社會團體依職權制作的公文書證的證明力一般大于其他書證病歷真偽判斷：規定第70條：一方當事人提出的下列證據，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據，法院應當確認其證明力：書證原件及核對無誤的復制件。醫學文書和可疑醫療物品的保全：條例第16條、第17條的規定；法條本身的缺陷；執行中的注意事項：三方參與；衛生行政部門參與；律師參閱；兩個中立的見證人：制作封存筆錄。封存病歷記錄書寫注意事項1、啟動

18、病歷封存程序要慎重。2、筆錄中要約定封存時限，1年為限；并約定超出該時限，患方不到場，視為放棄共同啟封的權利。啟封必須有啟封筆錄和見證人。3、來不及補記搶救記錄，不要著急補記，而應在筆錄中說明。4、上級醫師來不及批改下級醫師的病歷文件，也應在筆錄中說明。加強病歷的管理（一）醫院領導在病案管理上要轉變觀念醫院在病案管理上要采取的4個措施：護士站的病歷應該加強防盜措施；重視病案室的負責人任命；病歷閱讀人受到限制；專人傳送病歷。（三）病歷復注意事項：申請人；申請人提交的法定文件和證件；復印的內容：主觀部分不能復印，只復印客觀部分；復印后核對并蓋章：注意要蓋騎縫章；依法收費。門診病歷書寫中的若干問題：

19、（一）建立門診病歷的原則：以醫院存檔病歷為主，門診病歷手冊為補充；病人就診必須有病歷，醫師接診必須要寫病歷，相關制度要公示，并接受監督。（二）門診病歷手冊：售出病歷手冊必須蓋日戳；每次就診必須蓋就診日戳，寫明日期、科別；病人自己填寫姓名、出生日期（年齡）。（三）最好有門診就診情況登記并長期妥善保存知情同意書的法律問題：（一）知情同意書的法律依據：醫院工作制度；醫療機構管理條例第33條 ；執業醫師法；醫療事故處理條例；病歷書寫基本規范。（二）知情同意的含義：醫師的義務患者的權利。（三）知情同意書的性質：授權實施手術；醫師向患方充分病情交待；患者及其家屬在充分知情的前提下自愿作出選擇。（四） 知情同意書三要素：告知、知情、同意。（五）告知的范圍：全程告知；用藥告知（普通、特殊）；一般檢查與特殊檢查告知；實驗性診療；費用；手術。（六）告知的方式：公示、口頭、書面。（七）知情同意書是否具有法律效力：合同法第53條：合同中的下列免責條款無效：(1)造成對方人身傷害；(2)因故意或者重大過失造成對方財產損失的。（八）是否有效不能一概而論：上述的3方面的內容有效；人身健康損害免責無效；（九）手術同意書注意事項：緊急情況不受此限；擴大手術范圍，改變手術方式，補簽； 手術同意書內容更改有時間限制，以患方簽字為界，并且簽字時要確