1、主要內容主要內容 一、醫保管理概況一、醫保管理概況二、醫保定點管理二、醫保定點管理三、醫保監督管理三、醫保監督管理四、醫保就醫管理四、醫保就醫管理五、應注意的幾個問題五、應注意的幾個問題六、醫保管理工作介紹六、醫保管理工作介紹 1.1醫保管理機構醫保管理機構市人力資源社會保障局市人力資源社會保障局 （市醫療保險辦公室）（市醫療保險辦公室）市醫保事業市醫保事業管理中心管理中心各區縣人力資源社會保障局各區縣人力資源社會保障局（各區縣醫療保險辦公室）（各區縣醫療保險辦公室）市醫保監督市醫保監督檢查所檢查所市人保咨詢服務市人保咨詢服務中心（醫保）中心（醫保）各區縣醫保事各區縣醫保事務中心務中心 醫保處

2、（支付處）定點醫藥監管處 1.2醫保管理體系醫保管理體系醫保定點管理醫保定點管理醫保審核管理醫保審核管理醫保監督管理醫保監督管理項目庫項目庫材料庫材料庫藥品庫藥品庫醫師庫醫師庫機構庫機構庫診斷庫診斷庫信息化建設信息化建設處方處方醫囑醫囑病史病史票據票據上傳明細上傳明細藥品藥品 材料材料 項目項目 費用費用 監督檢查監督檢查醫療行為醫療行為1.3醫保管理對象醫保管理對象截止截止2014年年10月底：月底： 定點醫療機構：定點醫療機構：597家家 三級醫院三級醫院43家家 二級醫院二級醫院182家家 一級醫院一級醫院372家家 其中社會醫療機構其中社會醫療機構126家家 1.3醫保管理對象醫保管理

3、對象定點內設醫療機構：定點內設醫療機構：210家家 企業企業83家家 事業事業35家家 養老養老92家家定點零售藥店：定點零售藥店：489家家 2.1醫保定點管理醫保定點管理上海市職工基本醫療保險辦法上海市職工基本醫療保險辦法（20132013年滬府令年滬府令8 8號）號）上海市城鎮職工基本醫療保險定點醫上海市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法療機構管理暫行辦法（滬醫保（滬醫保200220021010號號) )上海市基本醫療保險定點醫療機構審上海市基本醫療保險定點醫療機構審批辦法批辦法（滬人社醫監發（滬人社醫監發201020105656號號) ) 2.1醫保定點管理醫保定點管理納保后

4、下列情況應在衛生部門同意變納保后下列情況應在衛生部門同意變更后的更后的15個工作日內辦理審批手續：個工作日內辦理審批手續： 機構合并機構合并 機構性質變更機構性質變更 執業地址變更執業地址變更 核定床位數變更核定床位數變更2.1醫保定點管理醫保定點管理納保后下列情況應在衛生部門同意變納保后下列情況應在衛生部門同意變更后的更后的15個工作日內辦理登記手續：個工作日內辦理登記手續： 單位名稱變更單位名稱變更 法人代表變更等法人代表變更等 2.2促進社會醫療機構納保促進社會醫療機構納保關于進一步促進本市社會醫療機構發關于進一步促進本市社會醫療機構發展的實施意見展的實施意見（滬府辦發滬府辦發20132

5、0136 6號號）關于進一步促進本市社會醫療機構納關于進一步促進本市社會醫療機構納入醫保定點工作的通知入醫保定點工作的通知（滬人社醫監發（滬人社醫監發201320135555號號) ) 2.2促進社會醫療機構納保促進社會醫療機構納保堅持與公立醫療機構一視同仁的原則：堅持與公立醫療機構一視同仁的原則： 經營性質不作為為審核條件經營性質不作為為審核條件 符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃 執行國家和本市相關執行國家和本市相關價格政策價格政策 2.2促進社會醫療機構納保促進社會醫療機構納保以參保人員的醫療服務需求為導向以參保人員的醫療服務需求為導向引導社會醫療機構，

6、特別是非營利性引導社會醫療機構，特別是非營利性 醫療機構提供基本醫療服務醫療機構提供基本醫療服務經審核符合規定的優先納保經審核符合規定的優先納保2.2促進社會醫療機構納保促進社會醫療機構納保鼓勵支持社會醫療機構納保的領域：鼓勵支持社會醫療機構納保的領域： 疑難病癥的高水平醫療領域疑難病癥的高水平醫療領域 需求較大的需求較大的老年護理、康復、臨終關懷、老年護理、康復、臨終關懷、 中醫中醫門診門診等等醫療服務醫療服務領域領域 具有價格競爭優勢的專科特色醫療領域具有價格競爭優勢的專科特色醫療領域 醫療服務空間較大的社區綜合門診領域醫療服務空間較大的社區綜合門診領域 2.2促進社會醫療機構納保促進社會

7、醫療機構納保落實醫保管理的平等地位落實醫保管理的平等地位 按規定簽訂服務協議按規定簽訂服務協議 執行與公立醫療機構相同的報銷政策執行與公立醫療機構相同的報銷政策 有與公立醫療機構同等待遇有與公立醫療機構同等待遇優化醫保定點審批優化醫保定點審批 在醫療機構設置階段開展醫保前置在醫療機構設置階段開展醫保前置 優化優化行政行政審批流程審批流程 加大信息公開力度加大信息公開力度3.1醫保監督管理醫保監督管理中華人民共和國社會保險法中華人民共和國社會保險法（20102010年國家主席令第年國家主席令第3535號）號）上海市基本醫療保險監督管理辦法上海市基本醫療保險監督管理辦法（20112011年滬府令第

8、年滬府令第6060號）號） 3.2醫保監督檢查醫保監督檢查檢查類型：檢查類型： 日常檢查：按照年度計劃，定期開展日常檢查：按照年度計劃，定期開展 專項檢查：針對一定時期內監督對象存在的專項檢查：針對一定時期內監督對象存在的 普遍或突出問題進行檢查普遍或突出問題進行檢查 聯合檢查：聯合衛生、物價、藥監等部門對聯合檢查：聯合衛生、物價、藥監等部門對 違規問題進行檢查違規問題進行檢查 舉報調查：根據機構或個人的舉報投訴、信舉報調查：根據機構或個人的舉報投訴、信 訪來訪等，進行調查核實訪來訪等，進行調查核實 3.2醫保監督檢查醫保監督檢查檢查方式：檢查方式： 數據分析：從信息系統中分析數據信息數據分析

9、：從信息系統中分析數據信息 實地檢查：到當事方的現場檢查核實實地檢查：到當事方的現場檢查核實 書面檢查：根據當事方提供的紙質材料、書面檢查：根據當事方提供的紙質材料、HIS 系統的本地庫信息等，檢查核實情況系統的本地庫信息等，檢查核實情況 約談調查：約定當事方負責人、相關醫務人約談調查：約定當事方負責人、相關醫務人 員、參保人員等，當面了解核實情況員、參保人員等，當面了解核實情況 3.3醫保違規行為醫保違規行為一般違規行為：一般違規行為： 未按規定核驗基本醫保憑證，為持多張醫保未按規定核驗基本醫保憑證，為持多張醫保 卡就醫的違規人員結算費用卡就醫的違規人員結算費用 重復掛號，重復或無指征化驗、

10、檢查、治療重復掛號，重復或無指征化驗、檢查、治療 分解或無指征住院分解或無指征住院 虛構醫療服務或提供不必要的醫療服務虛構醫療服務或提供不必要的醫療服務 將醫保支付范圍或約定服務范圍外的項目納將醫保支付范圍或約定服務范圍外的項目納 入醫保結算入醫保結算 3.3醫保違規行為醫保違規行為一般違規行為：一般違規行為： 超量用藥、重復用藥、違規使用有特殊限制的超量用藥、重復用藥、違規使用有特殊限制的 藥品藥品 分解、更改處方為參保人員配藥分解、更改處方為參保人員配藥 重復收費，分解收費，超標準或自定標準收重復收費，分解收費，超標準或自定標準收費費 未按照醫保規定的支付比例結算費用未按照醫保規定的支付比

11、例結算費用 未辦理執業地址變更審批手續，擅自聯網結未辦理執業地址變更審批手續，擅自聯網結算算 3.3醫保違規行為醫保違規行為嚴重違規行為：嚴重違規行為： 擅自與非定點醫藥機構聯網結算費用擅自與非定點醫藥機構聯網結算費用 以偽造變造的病史記錄、處方、賬目、醫藥以偽造變造的病史記錄、處方、賬目、醫藥 費用單據、上傳數據等，結算醫保費用費用單據、上傳數據等，結算醫保費用 將生活用品、保健滋補品等充當醫保藥品將生活用品、保健滋補品等充當醫保藥品 結算醫保費用結算醫保費用 采取其他手段損害采取其他手段損害 醫保基金醫保基金 3.4醫保行政處理醫保行政處理 對定點醫藥機構作出的行政處理：對定點醫藥機構作出

12、的行政處理： 責令改正責令改正 追款追款 警告警告 罰款（罰款（3千千10萬元，或違規金額的萬元，或違規金額的25倍）倍） 通報批評通報批評 中止醫保結算關系中止醫保結算關系1-6個月個月 取消醫保定點資格取消醫保定點資格 構成犯罪的依法追究刑事責任構成犯罪的依法追究刑事責任 3.4醫保行政處理醫保行政處理 對科室或工作人員作出的行政處理：對科室或工作人員作出的行政處理： 暫停醫保費用結算支付暫停醫保費用結算支付 對參保人或其他個人作出的行政處理：對參保人或其他個人作出的行政處理： 退款退款 警告警告 罰款（罰款（1001萬元，或違規金額的萬元，或違規金額的25倍）倍） 改變醫保費用記賬結算方

13、式改變醫保費用記賬結算方式1-6個月個月 取消醫保定點資格取消醫保定點資格 構成犯罪的依法追究刑事責任構成犯罪的依法追究刑事責任 4.1門診就醫管理門診就醫管理關于醫療保險定點醫療門診委托代配藥關于醫療保險定點醫療門診委托代配藥有關規定的通知有關規定的通知（滬醫保（滬醫保200120019393號號) )關于本市城鎮職工基本醫療保險門急診關于本市城鎮職工基本醫療保險門急診就醫記錄冊（自管）制度的實施意見就醫記錄冊（自管）制度的實施意見（滬醫保（滬醫保200320038888號號) )關于嚴格執行本市醫保門診就醫管理規關于嚴格執行本市醫保門診就醫管理規定的通知定的通知（滬人社醫監（滬人社醫監20

14、112011411411號號) )4.1門診就醫管理門診就醫管理同時使用醫保卡與就醫記錄冊同時使用醫保卡與就醫記錄冊醫師記錄本次就醫內容，記錄與實際相符醫師記錄本次就醫內容，記錄與實際相符不得限制每張處方金額不得限制每張處方金額不得人為分解處方不得人為分解處方按規定妥善保存處方以備檢查按規定妥善保存處方以備檢查為要求外配藥的病人提供處方為要求外配藥的病人提供處方4.1門診就醫管理門診就醫管理嚴格執行代配藥制度：嚴格執行代配藥制度： 診斷明確、病情穩定、治療方案確定的診斷明確、病情穩定、治療方案確定的 門診慢性病門診慢性病 委托代配藥原則上不得連續超過委托代配藥原則上不得連續超過3次次 就醫記錄

15、冊做好記錄就醫記錄冊做好記錄 處方注明處方注明“代配藥代配藥” 醫療機構管理部門加蓋醫療機構管理部門加蓋“代配藥代配藥”字樣章字樣章4.2住院就醫管理住院就醫管理關于嚴禁醫保定點醫療機構關于嚴禁醫保定點醫療機構“假出院假出院”等違規行為的通知等違規行為的通知（滬醫保（滬醫保20112011371371號）號）關于進一步改善本市醫療服務、切實關于進一步改善本市醫療服務、切實緩解群眾看病就醫突出問題的若干意見緩解群眾看病就醫突出問題的若干意見（滬衛辦（滬衛辦201120111515號）號）4.2住院就醫管理住院就醫管理嚴禁嚴禁“假出院假出院”： 分解住院或簡單機械限制病人住院天數分解住院或簡單機械

16、限制病人住院天數 不符合出院標準的病人自費住院一段時間不符合出院標準的病人自費住院一段時間 后重新辦理入院后重新辦理入院 不符合出院標準的病人在不同醫院之間往不符合出院標準的病人在不同醫院之間往 返轉院返轉院 未達到出院標準的病人強制或誘導出院未達到出院標準的病人強制或誘導出院4.3自費費用及藥品管理自費費用及藥品管理關于進一步加強本市醫保定點醫療機關于進一步加強本市醫保定點醫療機構參保人員自費醫療費用管理的通知構參保人員自費醫療費用管理的通知（滬人社醫監（滬人社醫監20112011372372號）號）關于確保定點醫療機構配備治療必需關于確保定點醫療機構配備治療必需藥品有關事項的通知藥品有關事

17、項的通知（滬人社醫監（滬人社醫監20112011438438號）號）4.3自費費用及藥品管理自費費用及藥品管理優先使用醫保范圍內的藥品材料優先使用醫保范圍內的藥品材料 首先選擇療效確定、價格低廉的種類首先選擇療效確定、價格低廉的種類 不得過度醫療和濫用藥物不得過度醫療和濫用藥物 不得誘導或強迫使用醫保范圍外的藥品材料不得誘導或強迫使用醫保范圍外的藥品材料 如必須自費使用應預先書面告知并簽字確認如必須自費使用應預先書面告知并簽字確認4.4處方管理處方管理處方管理辦法處方管理辦法（衛生部令（衛生部令200720075353號）號）關于本市醫療機構執行基本醫療保險處方關于本市醫療機構執行基本醫療保險

18、處方用藥若干規定的通知用藥若干規定的通知（滬醫保（滬醫保200120019292號）號）關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知通知（滬人社醫監（滬人社醫監20112011372372號）號）4.4處方管理處方管理處方數量規定：處方數量規定： 1個科室個科室1張張 聯合用藥可開具聯合用藥可開具2張張 一次門診不同科室不得開具相同藥品一次門診不同科室不得開具相同藥品處方藥品數量規定：處方藥品數量規定： 每張西藥處方品種限每張西藥處方品種限5個個 每張中成藥處方品種限每張中成藥處方品種限3個個 惡性腫瘤一次門診品種限惡性腫瘤一次門診品種限6個個 聯合用藥兩張處方

19、品種限聯合用藥兩張處方品種限5個個 惡性腫瘤聯合用藥兩張處方品種限惡性腫瘤聯合用藥兩張處方品種限6個個 聯合用藥處方中成藥品種限聯合用藥處方中成藥品種限3個個4.4處方管理處方管理處方用藥量規定：處方用藥量規定： 急診用量限急診用量限3天天 西藥、中成藥用量限西藥、中成藥用量限5天天 中藥湯劑用量限中藥湯劑用量限7天天 門診慢性病用量限門診慢性病用量限2周周 部分慢性病用量限部分慢性病用量限1個月（今后可進一步延長）個月（今后可進一步延長） 門診門診3天、慢性病天、慢性病1周余藥不重復開藥周余藥不重復開藥 急診處方當日有效，門診處方急診處方當日有效，門診處方3日有效日有效4.5醫保票據管理醫保

20、票據管理關于本市實施城鎮職工基本醫療保險關于本市實施城鎮職工基本醫療保險制度后醫療機構印制和使用新的醫藥制度后醫療機構印制和使用新的醫藥費專用收據的通知費專用收據的通知（滬醫保（滬醫保200020004949號）號）關于調整醫保定點醫藥機構醫藥費專關于調整醫保定點醫藥機構醫藥費專用收據打印內容的通知用收據打印內容的通知（滬醫保（滬醫保20032003161161號）號） 4.5醫保票據管理醫保票據管理關于轉發關于轉發財政部財政部 衛生部關于印發衛生部關于印發醫療收費票據使用管理辦法醫療收費票據使用管理辦法的通的通知知以及本市實施意見的通知以及本市實施意見的通知（滬財庫（滬財庫201320132

21、323號）號）關于印發關于印發全國普通發票簡并票種統全國普通發票簡并票種統一式樣工作實施方案一式樣工作實施方案的通知的通知（國（國稅發稅發20092009142142號）號） 4.5醫保票據管理醫保票據管理非營利性醫療機構：非營利性醫療機構： 使用財政票據，醫保定點醫療機構應按規定打使用財政票據，醫保定點醫療機構應按規定打 印醫保相關內容。印醫保相關內容。營利性醫療機構：營利性醫療機構： 使用稅務發票，醫保定點醫療機構應參照財政使用稅務發票，醫保定點醫療機構應參照財政 票據的打印格式，在稅務發票上套打醫保相關票據的打印格式，在稅務發票上套打醫保相關 內容。內容。 4.6相關網站相關網站市發改委

22、（市物價局）：市發改委（市物價局）： “重要公益服務價格重要公益服務價格”市衛計委：市衛計委： 市人社局：市人社局： 市醫保辦：市醫保辦： 5.1應注意的幾個問題應注意的幾個問題醫療機構功能定位的問題：醫療機構功能定位的問題： 綜合與專科綜合與專科 老年護理與治療床位老年護理與治療床位 中醫專科與西醫服務中醫專科與西醫服務 5.2應注意的幾個問題應注意的幾個問題醫療機構內部管理的問題：醫療機構內部管理的問題： 醫院內部管理制度醫院內部管理制度 醫保管理人員醫保管理人員 醫保信息管理醫保信息管理 醫務人員管理醫務人員管理 6.1醫保衛生聯合執法醫保衛生聯合執法建立醫保衛生聯合執法工作機制：建立醫保衛生聯合執法工作機制： 聯合下發文件規范聯合下發文件規范 設立聯合投訴電話設立聯合投訴電話 開展聯合執法檢查開展聯合執法檢查 監督檢查反饋聯動監督檢查反饋聯動 6.2平安建設實事項目平安建設實事項目開展平安建設實事項目開展平安建設實事項目防范和打擊醫防范和打擊醫保欺詐違法活動：保欺詐違法活動： 市、區縣兩級多部門聯合下發文件市、區縣兩級多部門聯合下發文件 會同公安部門聯合開展整治會同公安部門聯合開展整治 市、區縣聯動工作機制市、區縣聯動工作機制 有效遏制醫保欺詐違法違規活動有效遏制醫保欺詐違法違