1、耳部應用解剖Applied Anatomy of Ear顳骨的解剖 Anatomy of Temporal Bone耳由外耳、中耳、內耳組成。外耳包括耳郭及外耳道；中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓竇及乳突；內耳包括骨迷路及膜迷路，膜迷路藏于骨迷路內，分為耳蝸、前庭及半規管。中耳和內耳皆位于顳骨內(圖1)。圖1圖2 顳骨位于頭顱兩側，為顱骨底部和側壁的一部分。它為一復合骨塊，由鱗部、鼓部、乳突部、巖部和莖突組成。其上方與頂骨相連接；前方與蝶骨和顴骨相連接；后方與枕骨相連接(圖2)。 (一)鱗部 鱗部位于顳骨前上部，形似魚鱗，有內、外兩面及后上、前下二緣。外面光滑略外凸(圖3)。有顳肌附著，表面有淺細的顳

2、中動脈溝，內面呈凹面，為大腦顳葉所在區(圖4)。有大腦溝回的壓跡及腦膜中動脈溝。鱗部下方是顴突及其前后根，顴突后根接顴突上緣，向后延伸為顳線，顳線常作為估計顱中窩硬腦膜平面的標志。顴突后根與外耳道后壁之間有外耳道上三角，內含有許多小孔，故稱此區為篩區。外耳道后上方有高1mm、長5mm條狀或三角形突起，稱外耳道后上棘。外耳道后上棘和篩區是乳突手術時指示鼓竇位置的重要解剖標志。顴突前根接顴突下緣，有圓形隆起，為關節結節。圖3圖4 (二)鼓部鼓部位于巖部之外，鱗部之下，乳突部之前，為一“U”形骨板，構成外耳道前壁、下壁和部分后壁。鼓部的前下面形成下頜凹的后壁。鼓部內側端有一小溝，名鼓溝，鼓膜邊緣的纖

3、維軟骨環嵌入溝內，鼓膜附著于圖5此。鼓部前上緣內側與巖部形成巖鼓裂，外側與鱗部形成鼓鱗裂。在鼓鱗裂后的鼓部外側骨質形成外耳道后上棘。鼓部后上緣與乳突部形成鼓乳裂，成人此裂多已閉合，而兒童多留有痕跡。莖突自鼓部的下面伸向前下方，有莖突舌骨韌帶、莖突下頜韌帶、莖突舌肌、莖突咽肌、莖突舌骨肌附著。在莖突根部的稍后方有面神經通過的莖乳孔。嬰幼兒的乳突因乳突尚未發育，位置很淺，施行耳后切口時不應向下延伸，以免傷及面神經(圖5)。 (三)乳突部位于顳骨鱗部后下方，呈一錐形突起。外面有一不恒定的孔，名乳突孔，有乳突導血管穿過，乳突尖內側有深溝名為乳突切跡，二腹肌后腹起于此處。切跡內側有一淺溝，枕動脈 由此經

4、過。乳突內側面形成顱后窩的一部分，面向小腦，內側面有一彎曲的深溝名乙狀溝，乙狀竇位于其內。乙狀溝的深淺、寬窄及其骨壁的厚薄因乳突氣房發育程度不同而異，正常人乙狀溝前壁距外耳道后壁約為14mm，有25的人乙狀溝前壁前移與外耳道后壁融合，約有87的人乙狀溝骨壁凸人乳突腔。因此術前應仔細閱讀X線攝片，確定有無乙狀溝前移而必須采取不同的手術方式(圖6)。圖6 (四)巖部 為一長形的三棱錐體，位于顱底，嵌在枕骨與蝶骨之間。它有一底、一尖端、三個面和三個緣，聽覺和平衡器官均位于其內。巖部的底與顳骨鱗部和乳突部融合，尖端向內前方微向上，嵌于蝶骨大翼后緣和枕骨基底部之間，有頸動脈管內口穿過，并組成破裂孔的后外

5、界。 1前面：主要為巖部前面，組成顱中凹的一部分，與鱗部的腦面以骨縫相連。其中部有上半規管形成的弓狀隆起，其外側稍凹，為鼓室蓋。弓狀隆起的內側有兩個小溝與錐體長軸平行，外側是巖淺小神經溝，內側是巖淺大神經溝，兩溝向后延伸達面神經管裂孔。兩溝的前內近巖尖處有一淺凹，名三叉神經壓跡，為半月神經節所在處(圖7)。圖7 2后面：組成顱后窩前壁，和乳突部內側面相連。在后面的中部有內耳門通內耳道，為面神經、聽神經和基底動脈的內聽支所經過。內耳道的外下方，有一個被骨板遮蓋的裂隙，即前庭導水管外口，為內淋巴囊所在處。 3下面：組成顱底外面的一部分，凹凸不平。在下面近尖處為腭帆提肌和咽鼓管軟骨附著處。尖端的后外

6、方有頸內動脈管的外口。頸內動脈管外口后方有頸靜脈凹。頸靜脈凹與頸內動脈外口之間是一薄骨嵴。嵴上有鼓室小管下口，為舌咽神經的鼓室支所經過。頸靜脈凹內有乳突小管口，迷走神經耳支由此穿過。頸靜脈凹內側，有一三角形小窩，內有蝸小管外門，外淋巴液通過小管向蛛網膜下腔引流(圖8)。圖8 4上緣：最長，有巖卜溝容納巖上竇，溝緣有小腦幕附著；內端有一切跡，內含三叉神經半月神經節的后部。上緣尖端借巖蝶韌帶和蝶骨連接形成小管，內有外展神經和巖下竇經過。故巖尖炎時可并發外展神經麻痹。 5前緣：巖部前緣的內側部分與蝶骨大翼連接形成蝶巖裂；外側部分形成巖鱗裂和巖鼓裂；在巖部與鱗部之間，有通人鼓室的鼓膜張肌牛管和咽鼓管半

7、管。 6后緣：連接枕骨，形成淺溝，內含巖下竇；外側部分和枕骨的頸靜脈凹形成頸靜脈孔。外耳的解剖 Anatomy of External Ear 外耳為位于鼓膜以外的部分，包括耳郭和外耳道。 (一)耳郭耳郭借韌帶、肌肉、軟骨和皮膚附麗于頭顱側面。與頭顱約成30°夾角，分前外面和后內面，前外面凹凸不平，有一突出翻卷的邊緣名耳輪，耳輪后上部有小結節名耳郭結節。耳輪前方有一與其約相平行的弧形隆起稱對耳輪，其上端分叉成為上、下兩個嵴狀突起，名對耳輪腳，二腳間的凹陷部分名三角窩。耳輪和對耳輪之間有一窄而彎曲的凹溝名舟狀窩，或稱耳舟。對耳輪的前方有一深凹名耳甲，它被耳輪腳分為耳甲艇和耳甲腔兩部分。

8、耳甲的前面有一突起，遮蓋外耳道口名耳屏，耳屏的對側有一突起名對耳屏，耳屏和對耳屏之間有屏間切跡。對耳屏的下部有耳垂，內無軟骨。耳廓后內面稍膨隆，與顱骨側面形成耳后溝(圖1)圖1 (二)外耳道 外耳道起自耳甲底，內至鼓膜，成人全長25-35em，外13為軟骨部，內部骨部，兩部交界處最狹窄稱為峽部，外耳道軟骨與耳郭軟骨相連續，外耳道頂部則無軟骨，形成一個缺口，稱耳界切跡，行耳內切口時經此不傷及軟骨。外耳道皮膚較薄，與軟骨膜和骨膜附著緊密，故外耳道皮膚有炎癥時疼痛劇烈。軟骨部的皮下組織含有盯聹，易形成盯聹栓塞(圖2)。(三)外耳的血管及神經 外耳的動脈由頸外動脈的顳淺動脈、耳后動脈和上頜動脈所供給。

9、外耳的靜脈流人頸外靜脈、上頜靜脈和翼叢。外耳的神經由三叉神經下頜支的耳顳神經、來自頸叢的耳大神經和枕小神經、面神經的耳后支、舌咽神經和迷走神經的耳支所分布(圖3、4)。(三)外耳的血管及神經 外耳的動脈由頸外動脈的顳淺動脈、耳后動脈和上頜動脈所供給。外耳的靜脈流入頸外靜脈、上頜靜脈和翼叢。外耳的神經由三叉神經下頜支的耳顳神經、來自頸叢的耳大神經和枕小神經、面神經的耳后支、舌咽神經和迷走神經的耳支所分布(圖3、4)。圖3圖4中耳的解剖 Anatomy of Middle Ear 中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓竇和乳突四部分。 (一)鼓室 鼓室在鼓膜和內耳外側壁之間。向前經咽鼓管與鼻咽部相通，向后借鼓竇

10、口與鼓竇及乳突氣房相通。鼓室分為3部分：位于鼓膜緊張部上緣平面以上的部分，名上鼓室；位于鼓膜緊張部上、下緣平面之間的部分，名中鼓室；位于鼓膜緊張部下緣平面以下的部分，名下鼓室。鼓室的上徑約14mm，前后徑約11mm，內外徑約26mm，以鼓膜處內外徑最短(圖1)。圖1 1鼓室：有頂、底、內、外、前、后6個壁。 (1)鼓室頂：由顳骨巖部的前面所形成，亦名鼓室蓋，將鼓室和顱中窩分隔，向后和鼓竇蓋相接，向前和鼓膜張肌管的頂相連續。鼓室頂有巖鱗裂，硬腦膜的細小血管經此與鼓室相通，鼓室病變可經此裂進入顱腔。 (2)鼓室底：底部借一層薄骨板將鼓室與靜脈球分隔，向前和頸動脈管的后壁相連。底部的內側有一小孔，有

11、舌咽神經的鼓室支穿過(圖2)。 (3)內壁：即內耳的外側壁，內壁中部有一隆起，名鼓岬，為耳蝸度周所在處。鼓岬表面有鼓室叢。在鼓岬的后上方有前庭窗，又名卵圓窗，鐙骨底板借環韌帶與之相接。在前庭窗的上方有面神經管的水平段，面神經由此經過。在面神經管的上后方有水平半規管凸。在前庭窗的前上方有匙突。在鼓岬的后下有蝸窗，又名圓窗，上有圓窗膜封閉(圖3)。圖2圖3 (4)鼓室外側壁：大部分為鼓膜所占，鼓膜以上的骨部就是上鼓室的外側壁。鼓膜位于外耳道和鼓室之間，前后徑約8mm，上下徑約9mm，厚約01mm，為一橢圓形半透明薄膜。鼓膜與外耳道底約成45°角，后上偏外，前下偏內，嬰兒鼓膜傾斜更為明顯，

12、幾乎近水平。鼓膜邊緣略厚形成纖維軟骨環，附著于鼓溝。附著于鼓溝上部鼓切跡的鼓膜薄而松弛，切跡兩端有錘骨前襞及錘骨后襞附著在錘骨短突上，兩襞以上三角區的鼓膜名松弛部，其他的大部分附著于鼓溝，名緊張部。錘骨柄緊貼鼓膜內面，自上而下至鼓膜中央，因而向內牽引鼓膜，使其外觀呈漏斗狀。其中央最凹的部分，名鼓膜臍。 2鼓膜：分為三層，外層是復層鱗狀上皮，與外耳道皮膚相連續，中層系由淺層放射形和深層環形的纖維組織形成，但松弛部缺少纖維層，內層為粘膜層，為單層扁平上皮，與中耳粘膜相連續，錘骨柄附著在纖維層中間。正常鼓膜借以下標志可能識別。鼓膜前上部有灰白色小突起，名錘骨短突；自錘骨短突向下、微向后到鼓膜中央，呈

13、白色條紋狀，名錘骨柄；錘骨柄末端，即鼓膜臍部；自錘骨柄末端向下向前達鼓膜邊緣有一三角形反光區，名光錐；前后襞以上的鼓膜為松弛部，其下為鼓膜緊張部。為便于臨床描述，將鼓膜分為四個象限。經錘骨柄作一延長線，另作一線經鼓膜臍與之垂直，這樣即將鼓膜分為前上、前下、后上、后下四個象限(圖4)。圖4 (1)前壁：上方是咽鼓管鼓室口，內下方為頸內動脈管后壁的薄骨板(圖5)。 (2)后壁：又名乳突壁，上部為鼓竇入口，開口底部為砧骨窩，內含砧骨。鼓竇入口內側適在面神經水平段的后上方，為外半規管凸。鼓竇入口下方，前庭窗之后與面神經水平段 及垂直段交界處的前面有錐隆起，鐙骨肌腱由此伸出，進入鼓室，在錐隆起的外側有鼓

14、索神經穿出，進入鼓室(圖6)。 3鼓室內：有聽骨、韌帶、肌肉、神經和血管等內容物。 (1)聽骨：由錘骨、砧骨和鐙骨連成聽骨鏈，使聲波從鼓膜傳到前庭窗(圖7)。錘骨：是聽骨中最大者，位于鼓室中部和最外側，長約89mm，上端膨大部為錘骨頭，其后內側關節面與砧骨體前面的鞍狀關節面形成錘砧關節。頭部的下方稍細部即錘骨頸，自頸向下稍向內側延續的部分即錘骨柄。錘骨柄上部有向外側的突起名錘骨短突。圖5圖6圖7 鉆骨：有體、長腳和短腳。砧骨體位于上鼓室后部，前有關節面和錘骨小頭相接。砧骨短腳位于鼓竇入口底部的砧骨窩內，長腳向后下伸出，末端為豆狀竇，與鐙骨頭相接。(3)鐙骨：有小頭、前、后兩腳和底部，前腳較短而

15、直，后腳稍長且彎，底部為薄骨片借環狀韌帶封閉前庭窗(圖8)。圖8 (4)鼓室肌肉： 鼓膜張肌：在鼓膜張肌半管中，起自咽鼓管軟骨部及蝶骨大翼，鼓膜張肌肌腱繞經匙突，附著于錘骨柄與頸部交界處的內側面。由三叉神經下頜支的鼓膜張肌神經支配，主要作用為牽引錘骨柄向內，增加鼓膜張力(圖9)。圖9 鐙骨肌：起于錐隆起內，止于鐙骨頸后側的鐙骨肌突上。由面神經分支的鐙骨肌神經支配，主要作用為牽引鐙骨小頭向后，使鐙骨底板的前端斜向后外，以減輕其對內耳的壓力。(5)聽骨韌帶：聽骨借韌帶固定于鼓室內，包括錘骨上、錘骨前和錘骨外側韌帶，砧骨上和砧骨后韌帶，并有鐙骨底板周圍的環韌帶(圖10)。圖10 (6)鼓室的神經：

16、鼓索神經：面神經垂直段距莖乳孔6mm處分出，在一小骨管骨向上前，于錐隆起的外側穿出骨管，進入鼓室。經過錘骨柄和砧骨長突之間穿過鼓室，向前經鼓索小管離開鼓室，與舌神經吻合(圖11)。圖11 鼓室叢：鼓室叢由舌咽神經的鼓室支和頸內動脈交感叢的巖深支組成，位于鼓岬的表面，司鼓室、咽鼓管及乳突氣房粘膜的感覺(圖12)。圖12鐙骨肌神經：自面神經垂直段分出，支配鐙骨肌的運動。 面神經：面神經在顳骨內分四段。 迷路段：面神經由顱內段進入內耳道，伴隨聽神經行向外側，到達前庭與耳蝸之間，至于膝狀神經節，長約256mm(圖13)。圖13 水平段：自膝狀神經節開始，經鼓室內側壁，相當于匙突的前上方，到達鼓室后壁。

17、自匙突的前上方至鼓室后壁與水平線構成一個30°的角，稱為水平部，長約81lmm。此段骨壁最薄，有時有骨壁缺損，由鼓室粘膜覆蓋，行中耳手術時應小心。 錐段：介于水平段與垂直段之間，長約26mm，是面神經向外延伸的一段，手術時易損傷。垂直段：從外半規管后端下方開始到達莖乳孔，此段全長916mm。自膝狀神經節到莖乳孔的全長約27mm。自莖乳孔經鼓室內側壁到達膝狀神經節約22mm，因此面神經缺損34mm時，經此途徑可以直接縫合(圖14)。圖14(7)鼓室的血管：鼓室內有豐富的血管。動脈的血供主要來自頸外動脈。上頜動脈的鼓前動脈供應鼓膜及鼓室前部。耳后動脈的莖乳支供應鼓室后份及乳突氣房。此外，

18、巖淺動 脈、鼓下動脈及頸內動脈的鼓室支亦參與鼓室的血液供應，分布在鼓室粘膜、聽骨及鼓膜處 (圖15、16)。靜脈血匯入巖上竇和翼叢。 圖15 圖16 (二)咽鼓管咽鼓管是溝通鼻咽部與鼓室之間的管道，成人咽鼓管全長約35mm，外側端為骨部，占全長的13，內側端為軟骨部，占全長的23，鼓室端開口在鼓室前壁，鼻咽部開口在下鼻甲后端的后下部的鼻咽部外側壁。在此開口的后上部有一隆起，內含軟骨，名咽鼓管隆起，成為鼻咽開口的后壁，即咽隱窩的前壁。鼻咽開口處為咽鼓管的最寬處。骨部與軟骨部交界 處最狹窄，名咽鼓管峽。骨部咽鼓管經常開放；軟骨部咽鼓管僅在腭帆張肌和腭帆提肌收縮 時才暫時開放。咽鼓管內壁有纖維柱狀上

19、皮，軟骨部粘膜含有粘液腺。咽鼓管是中耳感染的 重要途徑。嬰兒和兒童的咽鼓管較平，且咽鼓管較短管腔寬大，所以兒童的中耳較成人更容易感染(圖17)。 圖17 (三)鼓竇 鼓竇是鼓室和乳突之間的含氣腔，初生兒已發育完成，但嬰兒和兒童鼓竇位置較高而淺。鼓竇借鼓竇入口與上鼓室相通，后下與乳突氣房相通，頂部為鼓竇蓋，與鼓室蓋相連續，其上為顱中窩，內側壁為外半規管凸，適在面神經凸的后上方，底為面神經管下降部。鼓竇內為纖毛粘膜上皮所覆蓋，向前與鼓室和咽鼓管的粘膜相連續。 (四)乳突乳突內含有許多大小不等的氣房，各氣房彼此相通，氣房內為無纖毛的粘膜上皮所覆蓋，向上向前與鼓竇、鼓室和咽鼓管的粘膜相連續。乳突的上界

20、為與顳葉硬腦膜相隔的骨板，后界為乙狀竇骨板，前界為外耳道骨部的后壁，內側界為迷路和巖部底。發育良好的乳突，氣房向前可達顴突，向上達鱗部，向后達側竇后方，向下可進入莖突，向內可達巖尖。根據乳突發育的程度可分為四種不同的類型：氣化型、板障型、硬化型和混合型(圖18)。圖18內耳的解剖 Anatomy of Inner Ear 內耳又稱迷路，外有骨殼，名骨迷路，位于顳骨巖部內。骨迷路內包含膜迷路，膜迷路內含內淋巴液，膜迷路與骨迷路之間的空隙，名稱淋巴隙，含外淋巴液。 (一)骨迷路 骨迷路長約20mm，厚約23mm，它包括前庭、半規管和耳蝸三部分(圖1)。 1前庭：前庭是骨迷路的中部，位于耳蝸之后，半

21、規管之前，呈橢圓形。外壁是鼓室內側壁的一部分，有前庭窗，由鐙骨底板和環韌帶所封閉。內壁即內耳道的底，內壁的頂部和前壁直到底部有一斜形骨嵴，名前庭嵴，在前庭嵴的后面有橢圓隱窩，內含橢圓囊，在前庭嵴的前面有球狀隱窩，內含球狀囊，在橢圓隱窩的后下有前庭導水管口，與巖骨后面的前庭導水管外口相通，膜迷路的內淋巴管經導水管通過內淋巴囊。前庭腔借前庭管與顱內相通。前庭后下稍寬，有三個半規管的五個開口通入。前庭前壁有一橢圓孔通入耳蝸前庭階 (圖1)。 2骨半規管：骨半規管位于前庭的后上方，有3個，名為外半規管、上半規管和后半規管，相互垂直。半規管管腔直徑為1mm，每個半規管的一端有膨大部分，名壺腹，其內徑為2

22、mm。由于上半規管和后半規管一端沒有壺腹，他們合并后通入前庭，所以三個半規管只有五個孔通入前庭。外半規管在頭位前傾約30°時與地面平行，又名水平半規管，壺腹端居前。上半規管平面與顳骨巖部的長軸垂直，上半規管隆起的部分為巖部前面的弓狀隆起，走行是自內向外向后下，壺腹在后下端。后半規管也是垂直平面，與巖部長軸平等，壺腹在后下端。同側每個半規管與其他兩半規管互相垂直。兩側的外半規管在同一平面上，而一側的上半規管與對側的后半規管相平行(圖2)。圖1圖23耳蝸：耳蝸在前庭的前面，形似蝸牛殼。骨蝸管旋繞蝸軸250275周，其底位于鼓岬的后面。蝸底向后內方為內耳道底。耳蝸神經穿過蝸底上的許多小孔進入耳蝸。耳蝸尖向前外方，近咽鼓管口，接近鼓膜張肌管。蝸軸在耳蝸的中央，呈圓錐形。圍繞蝸軸有螺旋板伸入骨蝸管內，達管徑的一半，有基底膜連續骨螺旋板達骨蝸管的外側壁，這樣骨蝸管被分為上、下二部，上部又由前庭膜分成兩腔，即骨蝸管內有三個管腔，上方為前庭階，中間為膜蝸管，又稱中階，下方者為鼓階。前庭階和鼓階在蝸頂處借蝸孔彼此相通。前庭階起端于前庭前壁的前庭窗，是前庭階與前庭的溝通處。鼓階起自蝸窗，為第二鼓膜所封閉。在耳蝸底周的最下部有蝸小管的開口，外淋巴液經此與蛛網膜下腔相通(圖3)。圖3 (二)膜迷路膜迷路與骨迷路形狀相似，借纖維束固定在骨迷路內，由橢圓囊、球囊、半規管和蝸管組成。膜