1、附件1申請類別：新辦證 換證 設備變更放射診療許可申請表申請項目申請單位(蓋章) 申請日期陜西省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填表說明1.申請單位需在申請表格的標注處和提交的資料上加蓋單位公章。2.申請表封面中“申請項目”填寫內(nèi)容必須與表格中相關內(nèi)容一致，如：放射治療、X線影像診斷等。3.凡文字后有 者，應當在相應項目后的方框中打 。4.射線裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。5.非密封型放射性同位素工作場所級別按照國家有關標準確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。6.“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應當按照有關標準計算得

2、出。7.本表以及提交的其他資料用A4規(guī)格紙張打（復）印，所有資料一式兩份，裝訂好后報衛(wèi)生監(jiān)督機構審查。申請單位應提交的資料 1.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或設置醫(yī)療機構批準書(復印件) 共 頁 2.放射診療人員專業(yè)技術任職資格等相關信息一覽表 共 頁 3.大型醫(yī)用設備配置許可證明文件（復印件） 共 頁 4.本年度放射診療設備防護和性能檢測報告（復印件） 共 頁 5.新建、改建、擴建放射診療建設項目的，應提交放射診療建設項目竣工驗收證明文件（復印件） 共 頁 放射診療許可申請表醫(yī)療機構名稱經(jīng)濟類型地 址郵 編組織機構代碼聯(lián)系人電 話法定代表人身份證號碼機構總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申 請許可項目放射治療立體定

3、向（刀、X刀）治療 醫(yī)用加速器治療質(zhì)子等重粒子治療鈷-60機治療后裝治療深部X射線機治療敷貼治療其他放射治療項目核醫(yī)學PET影像診斷SPECT影像診斷相機影像診斷骨密度測量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學診療項目介入放射學DSA介入放射診療其他影像設備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR、DR影像診斷牙科X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機影像診斷其它X射線影像診斷射線裝置裝置名稱型 號生產(chǎn)廠家設備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個數(shù))甲級 ( )乙級 ( )丙級 ( )密封型放射

4、性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置編號裝置名稱型 號生產(chǎn)廠家放 射 源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期注：填寫不完的可另附表格。 放射診療工作人員相關情況一覽表 單位名稱（蓋章）： 序號姓名性別工作科室任職專業(yè)任職資格證書編號職業(yè)健康體檢日期體檢結(jié)果防護知識培訓日期放射工作人員證號備注注：填寫不完的可另附續(xù)表 監(jiān)督機構意見 經(jīng)辦人(簽名)： 審核機構(蓋章)負責人（簽名） 年 月 日衛(wèi)生計生行政部門審批意見 經(jīng)辦人(簽名)： 衛(wèi)生計生行政部門(蓋章)負責人（簽名） 年 月 日許可證編號有效期編 號： （地區(qū)簡稱）衛(wèi)放證字 第 號有效期： 年 月 日至 年 月 日 注：1.許可證編號格式為“地區(qū)簡稱+衛(wèi)放證字發(fā)（換）證年份第*號”。在“地區(qū)簡稱”中，