1、目錄一急性胸痛的分診流程二針對不同來院途徑STEMI患者的救治流程圖三STEMI先診治后收費流程圖四急性胸痛患者就診床位安排方案五急性胸痛網絡醫院調度流程六ACS診治流程圖 七院前院內無縫連接救治STEMI流程八STEMI患者救治流程圖九流程改進的方法十疑似ACS患者初始評估流程圖十一運動負荷試驗流程圖十二STEMI患者急救治療流程圖十三心導管室啟動流程圖十四遠程會診及轉運流程圖十五區域協同救治STEMI患者流程圖十六低危ACS及無法確定病因病人的評估流程圖十七NSTEMI-ACS治療流程圖十八低危ACS發生病性變化時重新評估流程圖十九心臟生化標志物和心電圖陰性的胸痛患者出院隨訪流程圖二十胸痛

2、院前急救模式流程圖改進版二十一. 急性胸痛鑒別診斷流程圖二十二. 急性肺栓塞的篩查流程圖二十三.院內發生ACS的診治流程圖 一急性胸痛的分診流程分診護士詢問確定為胸痛患者危重12導聯ECG測量心率、血壓血氧飽和度急診醫師判讀心電圖為STEMI、新發LBBB、ST段壓低迅速呼叫急診醫師同時將患者轉入急診搶救室吸氧、心電監護及緊急救治，如STEMI患者發病時間<12h，同意急診PCI治療，直接送入導管室患者進入胸痛中心，急診醫師繼續診治5min內完成10min內完成是是否快速評估生命體征A意識狀態B呼吸情況C循環情況 STEMI：ST段抬高性心肌梗死；LBBB：左束支傳導阻滯； PCI：經皮

3、冠狀動脈介入手術 二針對不同來院途徑STEMI 患者的救治流程圖STEMI的癥狀<12h入院前診斷緊急救治救護車送至導管室立即轉運于導管室DIDO<30min自行到達太和醫院急診科STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；PCI：經皮冠狀動脈介入手術；CAG：冠狀動脈造影術；EMS：醫療急救系統；D-to-N：進門至溶栓時間；D-to-B：進門至球囊擴張時間；DIDO：就診-轉出時間；FMC：首次醫療接觸。直接PCIEMS系統就診于基層醫院有急診PCI能力的中心立即溶栓D-to-N<30min90min內可完成D-to-B轉運時間<120min是立即溶栓D-to-N<

4、30min是否溶栓成功與否成功功失敗功FMC后3-24h CAG根據需要行延遲PCI補救PCI否 三STEMI先診治后收費流程圖是否STEMI的癥狀<12h介紹相應治療方案及治療費用立即入搶救室緊急救治患者及家屬選擇藥物治療收入CCU心內科、急診醫師判斷患者生命體征是否穩定患者及家屬選擇急診PCI一鍵啟動導管室做好術前準備進入導管室行急診PCI補辦住院手續收入CCUNSTEMI/UASTEMI生命體征是否穩定不穩定穩定胸痛患者就診有檢診床無檢診床通知急診科醫師，立即檢診分診護士接診10min內完成18導聯心電圖或完成12導聯心電圖遠程實時監測迅速安排檢診床安排轉運擔架床吸氧，監測生命體征

5、吸氧，監測生命體征吸氧，監測生命體征通知心內科、急診科醫師，送入搶救室 心內、急診醫師診治 四急性胸痛患者就診床位安排方案 五急性胸痛網絡醫院調度流程圖生命體征是否穩定否有無車輛無是有胸痛中心、急救120來電網絡醫院要求出車轉診患者或家屬要求出車非網絡醫院要求出車轉診急診科聯系車輛負責調度詢問患者所在位置急診科聯系車輛負責調度市內(15公里范圍內)市外及市內較遠地區詢問患者姓名、年齡、癥狀、聯系方式、具體位置急診科出車患者撥打當地120就近醫院出診需轉院與我院進一步聯系當地醫院穩定患者生命體征1、 傳輸患者相關資料及12導聯心電圖至胸痛中心；2、評估轉運時間，預計120min可完成轉運至胸痛中

6、心，即可轉運；若不能，告知先溶栓，再轉運；3、通知網絡醫院告知患者治療方案，與患者家屬簽訂轉運、治療協議詢問患者相關病情及初步診斷約定好接收病人的時間、地點啟動移動ICU轉運患者，告知救護車大概的到達時間接回本醫院胸痛中心 六ACS診治流程圖否失敗是否是否成功陽性陰性是預計FMC-to-B <120min失敗成功呼叫EMSEMS：1、評估及維持生命體征(CPR)；2、嚼服阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg；3、含服硝酸甘油(SBP<90mmHg或較基礎血壓下降大于30mmHg時慎用），必要時給予嗎啡；4、連接12導聯心電圖遠程實時傳輸系統；5、電話通知心內科遠程會診PCI電話了

7、解病情及心電圖，網絡醫院使用12導聯心電圖遠程傳輸系統自行來院外院來診提示心肌缺血或梗死的癥狀急診搶救室：1、評估及維持生命體征(CPR)，簡單詢問病史；2、口服阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg；3、含服硝酸甘油(SBP<90mmHg或較基礎血壓下降大于30mmHg時慎用），必要時給予嗎啡；4、獲取18導聯心電圖；5、建立靜脈通道，吸氧；6、查cTnI、電解質、凝血功能、血常規、腎功能(20min內完成)；7、連接12導聯心電圖遠程實時傳輸系統；8、電話通知心內科到達急診科會診我院派車外院派車生命體征是否穩定STEMI或LBBBNSTEMI/UA生命體征穩定預計FMC-to-B&l

8、t;120minEMS完成術前準備啟動導管室啟動院前溶栓流程繞行急診科溶栓備忘表簽知情同意導管室溶栓補救PCICCU3-24hCAGCCUSTEMI危險分層必要時6-12h后重復極高危組高危組中危組低危組2h內緊急PCI24h內PCI72h內PCI72h內負荷試驗CAG出院二級預防CCUSTEMINSTEMI/UA完成CVI/溶栓前準備 CCU完成PCI溶栓前準備導管室啟動溶栓流程PCIED或CCU溶栓補救PCI3-24hCAG生命體征穩是否穩定生命體征是否穩定 七院前院內無縫連接救治STEMI流程家屬是否同意行急診PCI術否是院前急救接到胸痛病人信息（疼痛時間<12h）行12導聯心電圖

9、并實時傳輸疑診STEMI1、 電話通知胸痛中心會診專家查看遠程實時12導聯心電圖2、 建立靜脈通路，采血、嚼服阿司匹林300mg及替格瑞洛180mg胸痛中心會診專家診斷為STEMI院前急救人員與家屬談話送入胸痛中心CCU，根據情況轉運途中可先行溶栓治療通知胸痛中心導管室做好術前準備繞行急診室，直接送入導管室 八STEMI患者救治流程圖STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；EMS：醫療急救系統；PCI：經皮冠狀動脈介入手術；CAG：冠狀動脈造影術；D-to-N：進門至溶栓時間：D-to-B：進門至球囊擴張時間；DIDO：就診轉出時間：FMC：首次醫療接觸院前診斷，緊急救治救護車送至導管室是否EM

10、S系統SIEMI的癥狀<12h自行到達太和醫院就診于基層醫院有急診PCI能力的中心90min內可完成D-to-B立即溶栓D-to-N<30min轉運時間<120min直接PCI是溶栓是否成功立即溶栓D-to-N<30min否成功失敗FMC后3-24hCAG根據需要行延遲PCI補救PCI 九流程改進的方法病例總結，分析未達到機構預定目標的ACS患者胸痛中心人員開會討論查找延誤的原因制定改進策略或新流程按改進后流程實施每月檢查流程的執行情況，必要時每36個月討論流程修訂方案 十疑似ACS患者初始評估流程圖心電圖和心臟標記正?？赡転锳CS胸痛>200min(可能為ACS

11、，沒有發現其他引起胸痛的原因)()進入胸痛中心()10 min內完成12導聯心電圖，20分鐘內完成心臟標記物檢查()心電圖和心臟標記異?？赡転锳CS心電圖異常(ST段下移或T波倒置)，持續胸痛，心臟標記物或血流動力學異常，確診UA/NSTEMI進入STEMI治療流程()觀察到胸痛發作后10-12h或入院后6h，如胸痛持續，縮短觀察時間沒有復發胸痛，重復心電圖和心肌標記物檢查，陰性者復發缺血性胸痛伴心電圖異常或心臟標記物陽性，確診ACS負荷試驗陰性或者CTA陰性負荷試驗陽性或者CTA陽性沒有復發胸痛，重復心電圖和心肌標記物檢查，陰性者收入院按照UA/NSTEMI處理再發胸痛，重新評估根據危險分層

12、，中?；颊叱鲈呵盎虺鲈汉?2h內行心臟負荷實驗或CTAACS：急性冠狀脈綜合癥；UA/NSTEMI：不穩定型心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死；STEMI：ST段抬高性心肌梗死；CTA：CT血管成像LBBB：完全性左束支傳導阻；是否有無有無是否是否是否能否運動需行負荷試驗()有無藥物負荷試驗禁忌癥藥物負荷試驗()陰性患者出院，社區醫生隨訪30d；陽性患者收入院有無心電圖運動負荷試驗禁忌癥行心電圖運動負荷試驗心肌MRI負荷試驗可否確診可否確診超聲或核素運動負荷試驗可否確診有無冠脈CTA禁忌癥冠脈CTA冠脈造影 十一運動負荷試驗流程圖 十二STEMI患者急救治療流程圖院前傳輸12導聯心電圖診斷為STE

13、MI預計FMC-to-B<120minnEMS完成術前準備啟動導管室啟動院前溶栓流程溶栓備忘表,進行知情同意溶栓繞行急診科網絡醫院傳輸12導聯心電圖診斷STEMI院內首份心電圖診斷為STEMI心內急診完成PCI溶栓前準備預計FMC-to-B<90min啟動溶栓流程補救PCICCU3-24h內CAG導管室PCI導管室PCI補救PCI3-24h內CAG導管室PCI成功失敗失敗成功EMS:急救醫療服務系統；STEMI:ST段抬高性心肌梗死；CCU:心臟監護病房；PCI:經皮冠狀動脈介入治療術；FMC-to-B:首次醫療接觸到球囊擴張時間；CAG:冠狀動脈造影術 十三心導管室啟動流程圖是否

14、否是否是是院前急救的ACS患者急救醫師評估心內科派車醫師或值班醫師心內、急診醫師值班介入手術小組負責人急診室的ACS患者導管室當班負責人送入CCU溶栓或其他救治措施導管室準備是否順暢介入手術小組全體人員負責人呼叫備用手術小組成員反饋給急診心內科醫生或院前急救小組手術團隊到達術前器材準備接收患者病人到達完成手術送入CCU第二導管室是否可用第一導管室是否可用全體人員聯系是否順暢10min內是否回復否 十四.遠程會診及轉運流程圖擇期負荷測試是否否是1、記錄18導聯心電圖2、查血cTnl、MYO、CK-MB等3、填寫電子病歷12導聯心電圖傳輸電話通知中心心內科專家遠程會診STEMINSTEMI90mi

15、n內可否轉運到中心STEMI立即溶栓網絡醫院與家屬談轉院事宜網絡醫院是否有條件轉運通知胸痛中心出車通知胸痛中心醫護人員及導管室準備安排轉運出車到達醫院前30min啟動導管室入院后直接入導管室行PCI或CCU危險分層低危非低危留當地醫院觀察轉運至本中心網絡醫院接診ACS患者 十五區域協同救治STEMI患者流程圖院前診斷緊急救治救護車送至導管室立即轉運于導管室DIDO<30min自行到達太和醫院STEMI的癥狀<12hSTEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；EMS：醫療急救系統；PCI：經皮冠狀動脈介入手術；CAG：冠狀動脈造影術；D-to-N：進門至溶栓時間；D-to-B：進門至球囊擴

16、張時間；DIDO：就診至轉出時間：FMC：首次醫療接觸。直接PCIEMS系統就診于基層醫院有急診PCI能力的中心立即溶栓D-to-N<30min90min內可完成D-to-B轉運時間<120min是立即溶栓D-to-N<30min是否溶栓是否成功成功功失敗功FMC后3-24h CAG根據需要行延遲PCI補救PCI否 十六 低危ACS及無法確定病因 病人的評估流程是否是否是是否能否靜止心電圖檢查6-12h復查心肌標志物及心電圖次行GRACE評分懷疑ACS癥狀15min后或癥狀復發惡化時重復心電圖檢查，首次cTnIGRACE評分低風險詢問發病12h入院6h胸痛發作情況cTnI陰性

17、或GRACE低危cTnI可疑陽性或GRACE中危cTnI陽性或GRACE高危STEMI/NSTEMI/UA收入院門診探訪正常負荷核素顯像入心內科/胸痛觀察室心內科醫師評估正常靜態核素顯像檢查評估病人能否行走運動心電圖冠脈CTA正常1.胸膜炎2.肋軟骨炎3.胃食道疾?。何甘彻芊戳?、膽囊炎4.精神障礙、驚恐發作5.帶狀皰診按相應病情請?？茣\門診隨診 十七NSTEMI-ACS治療流程圖評估下列因素*GRACE評分*抗心絞痛治療的反應*心肌生化標記物（cTnI,D-Dimer,BNP）*重復或連續ST段監測*出血風險評估緊急介入治療（<120min）1.在藥物治療下持續或復發性心絞痛伴或不伴心

18、電圖改變2.心力衰竭或血流動力不穩定3.威脅生命的心律失常早期介入治療（<24h）1. GRACE評分>140或多個高危因素（1）cTnI陽性（2）動態性ST段或T波變化（3）DM（4）腎功能不全（GFR<60mI/min*1.73）(5)心功能不全（EF小于40%）（6）早期梗死后心絞痛（7）心肌梗死病史（8）近6個月內PCI史（9）CABG（冠狀動脈旁路移植術）病史延遲介入治療（<72h）GRACE評分<140或多個高危因素早期保守治療1.無復發性胸痛2.無心力衰竭指征3.入院及6-12h無新的心電圖變化4.入院后6-12h cTnI（-） 十八低危ACS發生

19、病情變化時新發嚴重癥狀、心電圖缺血改變或嚴重心律失常收入急診搶救室給予相應急救處理20min完成心臟標記物、D-二聚體等檢查STEMINSTEMI/UA非ACS于搶救室繼續查找病因：如行主動脈CTA或肺動脈CTA進入STEMI流程按照危險分層給予相應救治明確診斷與相應治療程序 重新評估流程 十九.心臟生化標志物和心電圖陰性的急診診斷為胸痛但是心臟標志物及心電圖陰性的住院或門診患者見心肌負荷試驗流程圖需行負荷試驗主治醫師制定出院帶藥和門診復查治療方案出 院出院后72h內主治醫師隨訪否是 胸痛患者出院隨訪流程圖電話指導心肺復蘇,現場急救,保持聯系患者及家屬呼叫120急救指揮調度接聽急救電話確定急救信息和記錄信息來源根據患者位置查看地圖找到最近胸痛中心的急救單位通知院前急救隊伍院前急救隊伍車輛啟動到達急救現場院前醫師于救護車上做心電圖，確診STEMI啟動胸痛中心的流程 STEMI口服一包藥，繞行急診科直達導管室與導管室醫師交接病人完成任務,歸位 二十. 胸痛院前急救模式流程圖急性胸痛患者是否是否是是否否是ST段抬高或新發LBBB12導聯心電圖，12導聯心電圖無線傳輸系統，吸氧，監測血壓，建立靜脈通路，口服阿司匹林300mg,如BP>90/60mmHg,每5分鐘舌下含服硝酸甘油2片，最多3次，抽心肌標志物、血氣分析