1、心房纖維性顫動臨床路徑（縣級醫(yī)院版）一、房顫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為房顫（ICD10：I48）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議（中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會，2006年）及ACC/AHA 2010年房顫診療指南和/ESC 2010年房顫診療指南：1.臨床表現(xiàn)：包括發(fā)作性心悸、胸悶、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑朦等。部分房顫患者無任何癥狀或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房顫的并發(fā)癥為首發(fā)癥狀;2.心電圖表現(xiàn)：P波消失，代之以大小、形態(tài)及時限均不規(guī)則的快速顫動波。3.臨床類型：（1）初發(fā)

2、房顫：有癥狀的（首次發(fā)作），無癥狀的（首次發(fā)現(xiàn)），可發(fā)生時間不明（首次發(fā)現(xiàn)）；可復(fù)發(fā)，也可不復(fù)發(fā)；不需要預(yù)防性抗心律失常，除非癥狀嚴(yán)重;（2）陣發(fā)性房顫：持續(xù)時間<7d（常<48h），能自行終止；可反復(fù)發(fā)作；治療預(yù)防復(fù)發(fā)；控制心室率和必要時抗凝治療;（3）持續(xù)性房顫：持續(xù)時間>7d，非自限性；反復(fù)發(fā)作；控制心室率和必要時抗凝和/或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥物治療;（4）永久性房顫：不能終止的，終止后又復(fù)發(fā)的，沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的；持續(xù)永久性房顫；治療控制心室率和必要的抗凝治療。4.發(fā)生血栓栓塞的危險分層：（1）高危：既往有缺血性中風(fēng)，TIA，或體循環(huán)血栓栓塞史；年齡75歲且伴有高血壓

3、、糖尿病或血管病變；臨床有心臟瓣膜病變、心力衰竭或左室功能受損的證據(jù)。（2）中危：年齡6575歲，不伴危險因素；年齡65歲伴有糖尿病，高血壓或血管病變。（3）低危：年齡<65歲,不伴有中危或高危因素。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議（中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會，2006年）及ACC/AHA 2010年房顫診療指南和/ESC 2010年房顫診療指南。根據(jù)患者血流動力學(xué)狀態(tài)、癥狀的嚴(yán)重程度、是否為高危人群以及是否考慮早期轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律而決定治療策略。1.血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，盡快給予同步電復(fù)律；

4、對于永久性房顫或復(fù)律不成功者盡早控制心室率；2.房顫持續(xù)時間48小時或持續(xù)時間不明且血流動力學(xué)穩(wěn)定者，予華法林抗凝治療（INR達(dá)23后）3周或經(jīng)食道超聲檢查排除心房血栓后可通過藥物（伊布利特、胺碘酮、c類藥物）或電復(fù)律，以后按常規(guī)續(xù)華法林抗凝至少4周；3.對于24小時房顫持續(xù)時間48小時且血流動力學(xué)穩(wěn)定患者，予控制心室率并藥物復(fù)律；4.房顫持續(xù)時間24小時且血液動力學(xué)穩(wěn)定者，可以先控制心室率，部分房顫可以自動復(fù)律，癥狀難以耐受者可考慮靜脈注射藥物轉(zhuǎn)復(fù)；5.永久性房顫，控制室率；對血栓栓塞進(jìn)行危險評估，高危患者需華法林治療，低危患者采用阿司匹林治療，中危患者建議選用華法林，也可考慮阿司匹林治療。

5、（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合（ICD10：I48）房顫疾病編碼；2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時可進(jìn)入路徑；3. 急性心肌炎、外科手術(shù)、電擊、急性心包炎、急性心肌梗死、肺動脈栓塞、急性肺部疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)等原因引起的房顫，不納入本路徑。（六）必需的檢查項目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP）、血清心肌損傷標(biāo)志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚體、甲功；3.心電圖、心電監(jiān)測、動態(tài)心電圖、平板運動試驗、（經(jīng)胸或經(jīng)食道）超聲心動圖

6、。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀緩解，心率控制達(dá)標(biāo)；2.生命體征穩(wěn)定；3.抗凝治療者INR在2.0.0；4.原發(fā)病得到有效控制。（八）變異及原因分析。1.病情危重，以致需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸；2.發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥；3.合并嚴(yán)重心功能不全；4.有暈厥伴有長R-R間期需植入永久起搏器者。（九）參考費用標(biāo)準(zhǔn)： 30005000元。二、房顫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為房顫（ICD10：I48）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日2-14天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達(dá)急診時間： 年 月 日 時 分時間達(dá)到達(dá)急診科（01

7、0分鐘）到達(dá)急診科（1130分鐘）主要診療工作 完成病史采集與體格檢查 描記心電圖并對其作出評價 生命體征監(jiān)測，完善檢查完成血流動力學(xué) 評價 對房顫作出初步診斷和病情評估 建立靜脈通道 向患者家屬交待病情 請心內(nèi)科醫(yī)師會診 如患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，盡快予以同步直流電復(fù)律 如血流動力學(xué)不穩(wěn)定的永久性房顫或電復(fù)律未成功者，應(yīng)當(dāng)盡快開始控制心室率 如血流動力學(xué)穩(wěn)定，房顫持續(xù)時間24h者可先控制心室率觀察一段時間再決定是否復(fù)律治療（部分房顫可自動復(fù)律） 如48h房顫持續(xù)時間24h且血流動力學(xué)穩(wěn)定者，可藥物復(fù)律或控制心室率 如房顫持續(xù)時間48h或時間不明且血流動力學(xué)穩(wěn)定者，應(yīng)當(dāng)在經(jīng)食道超聲檢查排除心房血

8、栓后進(jìn)行復(fù)律或常規(guī)抗凝3周后復(fù)律 向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 心電、血壓和血氧監(jiān)測 吸氧 臥床、普食臨時醫(yī)囑： 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖 血清心肌標(biāo)記物測定 血常規(guī)、電解質(zhì) 動脈血氣分析 凝血功能 建立靜脈液路長期醫(yī)囑： 特級護(hù)理 測量記錄生命體征 心電、血壓和血氧監(jiān)測 吸氧 抗凝治療（按需） 復(fù)律后維持竇律治療（按需）臨時醫(yī)囑： 靜脈注射抗心律失常藥物（按需） 靜脈予鎮(zhèn)靜麻醉類藥物（如需電復(fù)律） 同步直流電復(fù)律（按需） 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復(fù)后） 靜脈應(yīng)用抗心律失常藥主要護(hù)理工作 建立靜脈通道 給予吸氧 實施心電監(jiān)護(hù)、做好除顫準(zhǔn)備 配合急救治療 靜脈抽血準(zhǔn)備 完成護(hù)理記錄

9、 指導(dǎo)家屬完成入院手續(xù) 特級護(hù)理 完成護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄治療過程（時間、病情變化）病情變異 無 有， 原因:1. 2.無 有，原因：1. 2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第12天住院第314天主要診療工作 上級醫(yī)師查房 查找病因、血栓危險分層 確定下一步治療方案 完成病歷書寫 向家屬交代可能的風(fēng)險，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字 上級醫(yī)師查房與診療評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 預(yù)防并發(fā)癥 治療效果、預(yù)后和出院評估 確定患者是否可以出院 康復(fù)和宣教相關(guān)知情同意重點醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 一級護(hù)理 心電、血壓和血氧監(jiān)測 抗凝治療 抗心律失常藥物（按需） 臨時醫(yī)囑尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP）、血清心肌損傷標(biāo)志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚體、甲功。 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖 Holter、平板運動試驗（按需） 抗心律失常藥（按需） （經(jīng)胸或經(jīng)食道）超聲心動圖 長期醫(yī)囑 二級護(hù)理 抗凝治療（調(diào)整用藥） 抗心律失常