1、內鏡室管理制度1、檢查預約制度1、各種內鏡檢查必須由經管醫生按適應證及禁忌癥選擇病例，填寫申請單送到內鏡科，由內鏡科辦公室護士，根據當時實際情況，預約檢查治療日期， 并進行預約登記，辦理交費手續。2、辦公室護士接到申請單后應詳細檢查填寫項目，如填寫不詳，可退回作補充填寫或重新填寫，確保申請單的質量符合三級甲等醫院的標準。3、申請醫生選擇病例不當，不符合適應證或病人有禁忌癥，辦公室護士 應講明理由退回申請單，不予預約。4、常規檢查預約時間門診病人一般不超過一周，住院病人不超過三天， 如有特除情況應與內鏡科辦公室護士聯系。5、急診或特殊病例，申請醫生可直接與內鏡科辦公室護士聯系處理。6、申請單預約

2、后，未按規定日期來檢查者，該申請單按作廢處理，若還 需檢查應重新申請（無特殊原因不給予退款）。7、門診病人應詳細填寫家庭住址及聯系電話，以便有特殊情況及時聯系。二、儀器管理制度1 、 所有儀器設備均有內鏡科統一管理, 應定點定位放置， 不得隨意搬動。2 、各檢查室內儀器設備由當月在本室工作護士負責，建立儀器清點本；定期進行清點登記，在本室工作結束后應詳細交班。庫房應有專人管理。3 、一切貴重設備未經科主任批準不準攜帶出院外使用。4 、所有儀器應保持清潔無塵，無有害氣體侵蝕，無陽光直射。5 、 不常用儀器應保持每兩周檢查一次， 電器設備需每月作通電試驗， 必 要時作檔案記錄。6 、儀器損壞需填寫

3、記錄卡，送修及修理后應作檢驗記錄。7 、 各種儀器應建立使用情況登記， 維修登記， 借還登記本及儀器使用注 意事項。嚴格執行儀器操作規程。三、候診室工作制度。1 、候診室為各種內鏡檢查治療前病員等侯場所，應保持清潔、整齊，安 靜。2 、候診病員應服從醫務人員的安排，按順序就座，不得大聲喧鬧。3 、不得吸煙及到處走動，應愛護公共財物 , 有問題可隨時與工作人員聯 系。工作人員應注意文明用， 語熱情接待候診病員 , 根據實際情況安排檢查治療次序，原則應遵循： (1) 軍人老干部優先； (2) 重癥優先； (3) 超過 70 歲老人優先； , 按先來后到的順序安排。4、急診病人， 可由經管醫生與內鏡

4、科辦公室護士聯系，不需候診，可直接進入內鏡科檢查治療。5、定期對候診室進行衛生清潔。候診人員應發揚文明精神, 保持室內衛生清潔 ,不得隨地亂扔雜物 , 為候診人員創造良好的候診環境.四、復蘇室工作制度1、復蘇室為ERCP僉查治療后復蘇及年大體弱重癥病人休息過渡場所，故應保持 室內整齊清潔安靜有序。2、 進入復蘇室的所有人員應聽從復蘇室護士的安排， 統一室內陳設， 室內物品、床位擺放整齊，固定位置，未經科主任同意，不得任意搬動。3、每天按時進行衛生清掃，保持室內整潔。4、工作人員進入室內，必須穿工作服，著裝整齊，不得在室內吸煙。5、醫護人員應有高度的工作責任感，文明服務、態度和藹、熱情接待每位病

5、員，耐心周到為病員服務和解答病員提出的問題。6、進入室內的病員及陪護應服從醫護人員的管理，按指定地點休息，服從治療和護理，愛護公共財物，不得隨意走動和進入護理站內翻閱各種記錄。7、加強營具、被服、藥品的管理，建立帳目，專人保管，定期清點，在復蘇室工作結束后應向接班人員詳細交班。五、洗消室工作管理制度1、洗消室為內鏡科所有用后內鏡及附件清洗消毒的場所，故應有專人管理。2、工作人員入室內應衣帽整齊，服從洗消室工作人員的管理。3、嚴格區分無菌區與污染區, 清潔物品和污染物品。4、清潔消毒后的內鏡和附件應按規定地點固定放置，不得和無清潔消毒物品混放。5、進入洗消室的物品, 帶入人員和洗消人員應共同清點

6、登記后 , 有洗消室工作人員按品種分類到指定地點進行清洗消毒處理。 如腸鏡絕對不允許和胃鏡在同一位置清洗、消毒。HA郊日性鏡和陰性鏡應分槽清洗、消毒。6、所有內鏡遵循二清洗一消毒一沖洗的原則，即清洗、消毒再沖洗，然后用注射用水沖洗后才能出室。 所有附件應遵循二清洗二消毒的原則， 即清洗化學試劑浸泡消毒再清洗吸干，入包裝袋再進行環氧乙烷氣體消毒后，才能出室應用。7、 洗消室工作人員要有高度的工作責任感, 對所有物品都要進行認真的清洗消毒并檢修。所有出室物品都確保可用狀態, 為保證各種內鏡檢查治療的順利進行而做好后勤供應保障工作。8、 所有消毒物品定期進行檢測 , 氣體消毒附件應做枯草桿菌培養,

7、確保附件無菌,以防交叉感染, 對檢測結果應進行登記。9、所有出室附件應進行登記。六、ERCP臺療室工作管理制度1本室為ERC瞼查治療場所，閑雜人員不得任意游走出入、家屬不得入 內。2、進入ERCP1參觀學習，進修人員需經醫教部批準、科主任同意后進入，應服 從巡回護士的管理, 不得任意游走出入。3、凡進入ERC臺療室的工作人員必須按規定著裝，做好防護措施。4 、室內應保持肅靜和整潔，不隨意亂扔雜物，各物品按規定地點放置，不大聲說笑，禁止吸煙。5、統一室內物品，各種儀器應有專人管理, 室內貴重儀器物品未經科主任同意,不得任意搬動。建立儀器物品使用登記, 并定期進行清點，及時補充。 .6、參加ERC

8、P僉查治療的醫護人員，應保持思想高度集中，發揚團結協作精神， 嚴格執行各項操作常規，共同圓滿完成此項工作。7、進修人員應服從帶教教員安排次序進行操作，不得自行其事。帶教教員應熱情耐心解答進修人員所提出的問題。8、認真做好ERC瞼查治療室內衛生整頓和空氣消毒，每周應徹底清掃一次，每月作細菌培養一次，并做好登記發現問題及時查找原因，并提出改進措施。 9 、完成當日工作后，工作人員應對各部位進行檢查，如各種機器應處于關閉狀態，門窗、附件柜應上鎖 , 關燈等 , 做好安全防范工作后離開。七、胃鏡、膽道鏡室工作管理制度1、本室為胃鏡、膽道鏡檢查治療室，閑雜人員勿入內。凡進入的實習、進修、參觀人員應服從本

9、院工作人員的安排， 應保持安靜， 不允許亂扔雜物， 禁止吸煙。2、工作人員入室應衣帽整潔、端正 , 操作時應戴手套。3 、室內應保持整齊、清潔，每日上班下班常規拖地兩次，臟亂時應隨時整理， 各種物品應放置有序， 各柜內物品每周應定期進行整理， 每日定期紫外線空氣消毒 30 分鐘，消毒后進行時間登記。4 、 室內儀器設備應專人管理， 建立儀器物品登記本， 及時對各種儀器設備 進行維修整理補充，保持室內物品整齊有序。5 、工作人員熱情接待每位病員，注意文明用語，檢查前應做解釋工作，解除患者緊張情緒，確保檢查治療順利進行，檢查后應詳細交待術后注意事項。 .6 、進行操作時須思想集中，嚴肅認真，嚴格執

10、行操作規程，對疑難問題須請上級醫生共同進行檢查，以便做出正確診斷及相應處理。7 、用過的物品器材及時送洗消室，進行清洗消毒處理。8 、每月底作空氣培養一次，以便監測登記。9、 每日工作結束, 須對各部位進行安全檢查（ 如水、 電、 機器， 各柜上鎖等）,確保無誤后方可離去。10、 附件柜內已消毒附件每三個月檢查一次有無超過消毒期限者， 發現后及時取 出再消毒。八、庫房管理制度1 、 內鏡科的庫房為保存內鏡科所有備用物品和儀器的重要場地， 故應有專 人負責管理，其他未經科主任及庫房管理人員同意者不得隨便入內。2 、庫房內保持清潔無塵。相對濕度不大于65%，溫度應較恒定，無有害氣體，各種物品防止受

11、潮霉變.3 、 庫房內物品應放置有序， 以方便拿取, 各種物品要妥善保管， 注意防火、防盜等。4 、 建立入庫物品登記和出庫物品登記， 以確保物品數量的準確無誤， 每月 底應進行徹底清點，并進行登記。5 、一切儀器進庫時除做好入庫登記外，還需按規定給予清潔防霉。6 、庫房內物品未經科主任同意， 庫房管理人員不得借它科及攜出外院使用， 所借物品必須有借還登記手續。7 、 庫房管理人員必須有高度的工作責任感， 嚴格認真管理好庫房內所有物品，要有安全意識，庫房內鑰匙不得隨便借予他人。九、進修生管理制度到我科所有進修人員，為了保證學習質量，按時圓滿完成進修任務，應遵守下列規定：1 、 進修生報到后應服

12、從科主任及帶教老師的安排， 遵守本院及科室的各項規章制度， 按規定參加院及科室安排的各項活動， 愛護工作設施， 不得在工作區 內吸煙。2 、 進修生報到后直接進入病房工作， 二周內不得從事內鏡操作工作， 第三 周開始在帶教老師的指導下從事胃鏡及十二指腸鏡操作。3、進修醫生應服從內鏡科安排進行各種操作，如胃鏡、腸鏡、ERC若。4 、病房工作應嚴格執行，如我院醫療常規、處方制度及交接班制度等，發現問題及時處理， 處理不了的及時向上級醫生匯報。 加強醫療文書的考核， 嚴格 病程記錄制度。5、嚴格請銷假制度，為了保證工作的連續性，高質量的完成進修計劃，一般情況不允許請事假， 特殊情況累積不得超過3 天， 特殊情況請假準假后須補足進修日，不得提前出病房及提前結業，未完成4 個月進修的醫生不發結業證書。 6 、 為了提高回單位的獨立工作能力， 報到后第二周開始清洗消毒和器 械養護工作。7 、培訓手冊記錄應認真完整填寫。8、為了加強教學工作，周一下午為讀片時間，學習出ERCP艮告；進修時間內不得少于6 次講課，上海市有