1、上海市科技小巨人企業（含培育）申請書申請類別企業名稱（蓋章）通訊地址聯系電話郵政編碼Email聯系人手機推薦單位上海市科學技術委員會上海市經濟和信息化委員會二。一。年十一月聯合印制填報說明一、本填寫說明僅供上海市科技小巨人企業（培育企業）申請書使用。二、申請企業應根據申請書中明確要求逐項認真填寫，內容敘述文字簡練、簡明扼要，書寫一律打印。三、申請類別指：企業申請“科技小巨人企業”或“科技小巨人培育企業”四、凡申請科技小巨人培育企業者，其實施期內的考核指標應不低于上海市科技小巨人工程實施辦法規定的“科技小巨人企業主要條件”。五、科研投入資金：指企業用于技術創新的支出，含產品的技術研發、小（中）試

2、研究、技術（工程）中心建設、實驗室、測試平臺、技術引進（含無形資產）、知識產權保護、人才培養等支出的全部費用。六、表中“高新技術企業”系指經上海市科委認定的高新技術企業。七、為方便企業填報，三年銷售收入平均增長率（2009-20112009-2011 年）、三年凈利潤平均增長率（2009-20112009-2011 年）的計算依據為 20102010 年度、20112011 年度的財務審計報告。八、企業申請書底頁中，應有所在地區縣科委的推薦意見及加蓋公章。九、申請書須附上規定的有關附件資料，電子版的附件企業需自行掃描附上（詳見附件材料要求）。十、申請書報送要求：書面材料一式三份和電子文本一份。

3、電子文本通過網絡遞交。申請企業必須確保書面材料和電子文本的一致性。十一、裝訂要求：紙質申請書請使用 A4A4 紙雙面印刷，裝訂平整，勿用膠圈、文件夾等帶有凸出棱邊的裝訂方式；采用普通紙質材料作為封面；資料排序應按前申請書、后附件材料（應附清單）裝訂成冊。單位（企業）基本情況單位（企業）名稱注冊地行政區劃單位（企業）代碼- -電子郵件通訊地址郵編單位（企業）法人代表情況姓名性別身份證號護照軍官證最局學歷 任現職時間電話聯系人電話傳真科研部門電子郵件財務部力電子 W W開戶銀行帳號信用等級單位隸屬口口 0101.中央單位 02.02.地方單位注冊登記類型口口 01.01.國有企業 06.06.外商

4、投資企業 11.11.高等院校02.02.集體企業 07.07.有限責任公司 12.12.研究院所03.03.私營企業 08.08.股份有限公司 13.13.社會團體04.04.聯營企業 09.09.港、澳、臺商投資企業 14.14.其他05.05.股份合作企業 10.10.國家機關單位職工總數人大專以上人研究開發人單位中層以上管理人員總數人其中大學本科以上人員數人企業上年末財務情況，新企業填寫申報前一月的財務情況企業注冊資金萬元其中外資（含港澳臺）比例%企業注冊時間年月日企業總收入萬元企業凈利潤萬元產品銷售收入萬元企業創匯總額力美兀總資產萬元總負債萬元企業特性（請將下列符合企業情況的代碼填入

5、空格內，最多填 5 5 項）0.0.國家科技產業化基地內企業 5.5.科研院所整體轉制企業1 1. .認定的圖新技術企業 6.6.國家高新區內的企業2 2. .高等院校辦的企業 7 7.孵化器內的企業3 3. .科研院所辦的企業 8.8.其他4 4. .海外歸國留學人員辦的企業單位需要說明的問題：注冊時間信用等級所屬行業企業知識產權情況已狹專利授權數其中發明專利數正在申請專利數其中發明專利數已獲軟件版權數正在申請軟件版權數擁后 G 后技術數已獲集成電路布圖設計數企業獲得授權的專利、 軟件版權、 集成電路布圖設計或專有技術、 以及注冊商標或品牌情況 （所列情況需提供相關附件證明）主要股東及所占股

6、權比例（注：企業的股權比例必須 100%填滿。對于自然人股東過多的企業，填寫股份較大的股東，其余小股東請合并起來填寫。）序號股東名稱（全稱）是否上市公司是否境外公司或外籍所占股份（%）投資方式1口是否口境外口外籍口否2口是否口境外口外籍口否3口是否口境外口外籍口否4口是否口境外口外籍口否5口是否口境外口外籍口否外資部分所占股份總和（）上市企業所占股份總和（%）簡述主要產品、經營業績、行業中的地位與競爭優勢:（可續頁）簡述組織結構、領軍人物、管理團隊（主要負責人經歷與業績等）（可續頁）簡述企業創新能力情況（創新系統結構、創新機制、上年度科研投入資金及占銷售額的比例、研發團隊、自主知識產權、承擔國

7、家地方科研項目等）（可續頁）簡要介紹企業現有生產經營管理及相關制度化情況簡要說明企業發展的重要階段情況及今后發展思路:、企業近三年財務狀況單位：萬元20092009 年20102010 年20112011 年主營業務收入其中：產品銷售收入其它技術性收入凈利潤繳稅總額出口總額（力美元）3 3 年銷售收入平均增長率% %3 3 年凈利潤平均增長率% %總資產總負債固定資產凈值流動資產流動負債所有者權益資產負債率科研投入資金特殊情況說明：備注：1 1、“3 3 年銷售收入平均增長率”和“3 3 年凈利潤收入平均增長率”的計算依據是 20102010 年度、20112011 年度的財務審計報告三、企業

8、創新體系建設目標（即考核指標）建設周期：20122012 年 1 1 月20132013 年 1212 月建設期科研投入資金總額及占相應年份總銷售之比例：（1 1）建設期科研投入資金總額：萬元（2 2）占相應年份總銷售之比例：%建設內容與科研投入資金說明（按內容分述）：1 1、創新機構建設（技術中心、實驗室、測試平臺、小中試裝置等）2 2、研發團隊建設（新增研發人員數、人才培養計劃，計劃招收見習和錄用應屆畢業大學生情況3 3、科研項目計劃（含與本年度申請國家、地方科研計劃及專項對接情況說明）4 4、企業技術創新模式（產學研長期戰略合作、產學研項目合作、技術轉移、引進消化吸收、留學生自主技術、企

9、業自主開發等）：5 5、獲得自主知識產權成果目標（專利、論文、軟件著作權、專有技術、技術與產品的國際、國家標準、品牌等）：6 6、簡述創新激勵機制建設:四、企業生產、經營管理、新項目建設或已建項目及經濟效益目標（即考核指標）：項目周期：20122012 年 1 1 月20132013 年 1212 月產品化新項目建設或已建項目的投資與效益分析論述（總投資及籌措、產能、技術與裝備、效益分析等可行性）（可續頁）主導產品市場與營銷的簡要分析:單位：萬元企業建設期的效益目標（2 2 年）：萬元20122012 年20132013 年主營業務收入產品銷售收入凈利潤繳稅總額出口總額（力美兀）2 2 年銷售

10、收入平均增長率% %2 2 年凈利潤平均增長率% %總資產總負債固定資產凈值流動資產流動負債資產負債率科研投入資金企業吸納融投資情況，有無上市打算和計劃？五、小巨人（培育）企業創新體系建設資金補貼申請:企業創新體系建設資金投入數額與創新項目、產品開發轉化資金投入數額及資金來源說明:企業申請資金補貼數額及用途說明（注.須符合小巨人工程實施辦法資助范圍規定；市、區政府資助為1:11:1 配套，總額不超過企業投入的 50%50%）: :企業申請說明本企業申報材料內容可靠，相關數據真實。本企業承諾對申報材料內容的真實性承擔法律責任。（公章）法定代表人（授權人）簽章：年月日推薦單位意見：（公章）負責人簽

11、章：年月日上海市科學技術委員會、上海市經濟和信息化委員會聯審意見：（市科委公章）（市經信委公章）年月日附件材料：1 1）企業法人營業執照；2 2）企業稅務登記證；3 3）20092009、20102010 年企業年度審計報告（原件）；20112011 年 1111 月份企業財務報表（需包括 20112011 年 1-111-11 月的累計數）；4 4）經稅務部門認可的 20092009、20102010 年企業所得稅年度納稅申報表（主表）;5 5）專利證書等知識產權證明材料；6 6）其它有關材料：企業獲得國家、地方政府頒發的獎勵證書；列入國家、地方科研計劃項目批準文件（已完成的附驗收結論）；技術成果（產品）鑒定證書、檢測報告；上海市高新技術企業認定證書；IS0IS0 質量體系認證證書、環境體系認證證書；產品訂貨合同、高技術服務合同；特殊行業的相關許可證；產學研聯盟（合作）的協議、技術轉移證明；以及企業認為必須提供的材料。表9項目承擔企業（單位）知識產權情況表項目計劃類別:項目名稱承擔單位分類項目承擔前累計數 項目完成后新增數專利申請外觀設計實用新型發明專利專利授權外觀設計實用新型發明專利軟件著作權或集成電路布圖設計版權申請版權登