1、肺栓塞、呼吸衰竭的疑難病例討論肺栓塞、呼吸衰竭的疑難病例討論 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科宋娜宋娜 2017.09病病 例例 介介 紹紹n床號(hào)：床號(hào)：2727床床n姓名：姓名：倪鳳堂倪鳳堂n性別：男性別：男n年齡：年齡：7676歲歲n入院主訴：入院主訴：間斷間斷咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰2年余，年余，再發(fā)加重再發(fā)加重半活半活動(dòng)動(dòng)后喘息后喘息1天天。n入院診斷入院診斷：慢性慢性阻塞性肺疾病急性加重期阻塞性肺疾病急性加重期 病病 例例 介介 紹紹入院情況入院情況：17/7 PO2 41 mmHg。19/7血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù) 13.39109/L4/9因呼吸困難，因呼吸困難， PH 7.17（危急值

2、）（危急值） PO2 40.6 mmHg轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入RICU無創(chuàng)輔助呼吸。無創(chuàng)輔助呼吸。11/9轉(zhuǎn)入我轉(zhuǎn)入我科，還是稍活動(dòng)即喘息明顯科，還是稍活動(dòng)即喘息明顯大小便，飲食即明顯受限制。大小便，飲食即明顯受限制。究竟是什么把患者壓的喘不過氣來呢病病 例例 介介 紹紹輔助輔助檢查檢查心心臟彩超臟彩超：右房室右房室增大，增大， 二二尖瓣、三尖尖瓣、三尖瓣關(guān)瓣關(guān)閉不閉不全；全； 左左室舒張功能減低；雙側(cè)胸腔積液；室舒張功能減低；雙側(cè)胸腔積液；CT:右下肺肺栓塞，肺氣腫，雙肺肺大泡。右下肺肺栓塞，肺氣腫，雙肺肺大泡。256CT:肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞彩超：雙側(cè)下肢動(dòng)脈內(nèi)膜增厚并多發(fā)小板塊彩超：雙側(cè)下肢動(dòng)脈內(nèi)膜增

3、厚并多發(fā)小板塊形成。形成。PT（危急值）（危急值）16/9:31.1 20/9：39.4 25/9:34自從用了高流量濕化治療儀器目前患者神志清，精神好轉(zhuǎn)，目前患者神志清，精神好轉(zhuǎn)，飲食及夜入眠可，偶有便飲食及夜入眠可，偶有便秘，胸廓呈桶狀，活動(dòng)后秘，胸廓呈桶狀，活動(dòng)后輕微喘息。目前減輕患者輕微喘息。目前減輕患者疾苦，滿意度大大提高。疾苦，滿意度大大提高。高流量濕化治療儀n定義：通過無需密封的鼻塞導(dǎo)管，直接經(jīng)鼻輸入經(jīng)過加溫濕化的、高于患者吸氣峰流速的、氧濃度精確可控的混合呼吸氣體，是一種舒適、有效、無創(chuàng)的呼吸治療方法。本次課重點(diǎn)本次課重點(diǎn)濕度溫度和流量正常氣道吸氣時(shí)，氣體被加溫加濕至核心體溫飽

4、和濕度狀態(tài)-37，44mg/Ln粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)是一個(gè)高度平衡的系統(tǒng)，極度受到濕度水平的影響95%加溫加濕在鼻咽、口咽及氣管完成吸氣階段呼氣呼氣 - 濕，熱回收濕，熱回收25% 的熱量和水分在呼氣時(shí)回收1,2大部分是在鼻咽和口咽回收33C30mg/L, 85% RH氣體調(diào)節(jié)濕，熱回收水分水分熱量熱量水分水分水分水分熱量熱量水分水分氣道防護(hù)機(jī)制氣道防護(hù)機(jī)制37,44mgH20/L n最佳濕度確保舒適地輸送高流量氧氣，而使得：粘液纖毛清理功能處于最佳狀態(tài)。 n保持痰液流動(dòng)； n使痰液向上轉(zhuǎn)運(yùn)并排出氣道； n降低呼吸系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)為什么呼吸治療病人需要濕化?n最佳濕化，最佳氣道防御和通氣最佳最佳濕化

5、濕化通氣通氣氣道防氣道防御御濕化的應(yīng)用-高流量濕化治療n防止氣道干燥1n防止支氣管痙攣2n盡量維持鼻氣道完整性和減少鼻部癥狀3n清理滯留分泌物4n改善 Pa025n增加痰液清理6n對(duì)口干癥的患者緩解癥狀7n增加舒適度和病人依從性8 高流量系統(tǒng)有以下優(yōu)點(diǎn)：高流量系統(tǒng)有以下優(yōu)點(diǎn)： 只要該系統(tǒng)調(diào)節(jié)適當(dāng)，可供給持久和正確的吸氧濃只要該系統(tǒng)調(diào)節(jié)適當(dāng)，可供給持久和正確的吸氧濃度，并不受患者通氣量的變化；度，并不受患者通氣量的變化； 能控制吸入氣體的溫度和濕度；能控制吸入氣體的溫度和濕度； 可監(jiān)測吸入氧濃度可監(jiān)測吸入氧濃度,但需注意高流量供氧系統(tǒng)必但需注意高流量供氧系統(tǒng)必 須滿足患者吸氣高峰流速，一般至少應(yīng)

6、為每分通氣量須滿足患者吸氣高峰流速，一般至少應(yīng)為每分通氣量的的4倍，才能保證吸氧濃度恒定。倍，才能保證吸氧濃度恒定。 高流量系統(tǒng)高流量系統(tǒng)則能完全滿足所有吸入氣量的需要。則能完全滿足所有吸入氣量的需要。經(jīng)鼻高流量氧療通過經(jīng)鼻高流量氧療您可以為有輕、中度呼吸窘通過經(jīng)鼻高流量氧療您可以為有輕、中度呼吸窘迫的低血氧患者提供舒適、有效的輸氧。迫的低血氧患者提供舒適、有效的輸氧。NHF 在全方位呼吸治療方案中用于哪個(gè)階段？最佳濕度 呼吸濕化治療儀進(jìn)行經(jīng)鼻高流量氧療輸送被調(diào)節(jié)到最佳濕度的空氧混合氣體。n 最佳濕度為 37 C，44 mg/Ln 這種調(diào)節(jié)使經(jīng)鼻高流量氧療成為可能n最佳濕度與鼻塞導(dǎo)管相結(jié)合確保舒適地輸送高流量氧氣通過鼻塞導(dǎo)管舒適地輸送高流量氧氣 通過鼻塞導(dǎo)管舒適地輸送高流量氧氣n最佳濕度與鼻塞導(dǎo)管相結(jié)合確保舒適地輸送高流量氧氣n患者可繼續(xù)：q進(jìn)食q飲水q交談/溝通q睡眠 臨床應(yīng)用COPD有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣COPD急性低氧血癥急性低氧血癥有創(chuàng)檢測有創(chuàng)檢測ARDS慢性肺心病慢性肺心病肺部感染肺部感染拒絕插管拒絕插管外科術(shù)后外科術(shù)后肺纖維化肺纖維化日常護(hù)理日常護(hù)理避免蒸餾水燒干避免蒸餾水燒干管道的護(hù)理管道的護(hù)理流量的調(diào)節(jié)流量的調(diào)節(jié)硅膠鼻塞的選擇硅膠鼻塞的選擇各種報(bào)警設(shè)置，自身消毒各種報(bào)警設(shè)置，自身消毒日常