1、休克的診斷及休克的診斷及治療治療主要內容主要內容v休克的概念v休克的幾種分類v休克的診斷v休克的治療 低血容量性休克、過敏性休克、 感染性休克、心源性休克休克的概念休克的概念v休克（休克（Shock）：）：是機體由于各種嚴重致病因素（創傷、感染、低血容量、心源性和過敏等）引起有效血量不足導致的以急性循環障礙，組織和臟器灌注不足，組織與細胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的綜合征。休克的概念休克的概念v本質：本質：真毛細血管網廣泛而嚴重的灌注衰竭，氧和營養底物的供應降至細胞可以耐受的臨界限水平以下，并發生代謝物積聚。v有效循環血量依賴于：充足的血容量，有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三

2、個因素。休克的分類休克的分類一、按病因分為：一、按病因分為： 失血性休克 燒傷性休克 創傷性休克 感染性休克 過敏性休克 心源性休克 神經源性休克休克的分類休克的分類二、按照休克的起始環節分類： 1、低血容量性休克：基本機制為循環容量丟失。外源性因素包括失血、燒傷或感染所致的血容量丟失，嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致的水和電解質的丟失。內源性的原因主要為血管通透性增高，循環容量的血管外滲出，可由感染、過敏、蟲或蛇毒素和一些內分泌功能紊亂引起。 2、心源性休克：基本機制為泵功能衰竭。病因主要為心肌梗塞，心力衰竭和嚴重心律失常等。休克的分類休克的分類v 3、血管源性休克：見于感染性、過敏性和神經

3、源性休克。機制：不同病因導致血管活性物質增加，致使小血管特別是腹腔內臟的小血管舒張，血管床容積擴大導致血液分布異常，大量血液淤滯在舒張的小血管內，使有效循環血量減少。休克的分類休克的分類三、按血流動力學特點分類 高排低阻型休克 低排高阻型休克 低排低阻型休克8休克的發展過程和發病機制休克的發展過程和發病機制v 休克早期（缺血性缺氧期、代償期）v 休克期（淤血性缺氧期、可逆性失代償期）v 休克晚期（休克難治期、不可逆期、微循環衰竭期）9休克的診斷休克的診斷診斷標準：診斷標準： （1）有誘發休克的病因；）有誘發休克的病因； （2）意識異常；）意識異常； （3）脈細速，）脈細速，100次分或不能觸知

4、；次分或不能觸知； （4）四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時）四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時間間2秒），皮膚花紋、粘膜蒼白或發紺，尿量秒），皮膚花紋、粘膜蒼白或發紺，尿量30mlh或無尿；或無尿； （5）收縮壓）收縮壓80mmHg； （6）脈壓）脈壓20mmHg； （7）原有高血壓者收縮壓較原水平下降）原有高血壓者收縮壓較原水平下降30%以上。以上。休克的診斷休克的診斷凡符合上述第一項、以及第二、三、四項中的兩項和第五、六、七項中的一項者，可診斷為休克。休克的治療休克的治療v救治原則1. 休克體位2. 保持呼吸道通暢，吸氧，監測生命體征3. 立即建立靜脈通路4. 補充血

5、容量5. 血管活性藥物的應用6. 各種休克的個性化治療12低血容量低血容量性性休克休克一、概要 低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環血容量急劇減少，導致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內毒素易位，最終導致MODS。低血容量休克的最終結局自始至終與組織灌注相關，因此，提高其救治成功率的關鍵在于盡早去除休克病因的同時，盡快恢復有效的組織灌注，以改善組織細胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復正常的細胞功能。 低血容量低血容量性性休克休克 二、診斷 傳統的診斷主要依據為病史、癥狀、體征，包括精神狀態改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(90mmHg或較基礎血壓下降40mmHg，1mmHg0

6、.133kPa)或脈壓差減少(20mmHg)、尿量100min、中心靜脈壓(CVP)5mmHg或肺動脈楔壓(PAWP)8mmHg等指標。低血容量低血容量性性休克休克15v低血容量性休克的發生與否及其程度，取決于機體血容量丟失的量和速度。以失血性休克為例估計血容量的丟失(見表2)。成人平均估計血容量占體重的7(或70mLkg)，70kg體重的人約有5L的血液。v可根據失血量等指標將失血分成四級。大量失血可以定義為24h內失血超過病人的估計血容量或3h內失血量超過估計血容量的一半。 低血容量性休克低血容量性休克v 表2 失血的分級(以體重70kg為例) 16分級分級失血量失血量(mL) 失血量失血

7、量占血容占血容量比例量比例()心率心率(次次分分)血壓血壓呼吸頻呼吸頻率率(次次分分)尿量尿量(mLh) 神經系統癥神經系統癥狀狀I750 30輕度焦慮 7501 500 1530100下降2030 2030中度焦慮 1 5002 0003040 120下降30-40 5-20萎靡 2 00040 140下降40無尿 昏睡低血容量低血容量性性休克休克三、治療1、 病因治療：v 推薦意見：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施(D級)。v 推薦意見：對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人，應盡快進行手術或介入止血(D級)。v 推薦意見：應迅速利用包括超聲和CT手段在內的各種必要方法，檢查

8、與評估出血部位不明確、存在活動性失血的病人(D級)。 17低血容量性休克低血容量性休克2、液體復蘇 ： 液體復蘇治療時可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。由于5葡萄糖溶液很快分布到細胞內間隙，因此不推薦用于液體復蘇治療。18低血容量性休克低血容量性休克 1）液體復蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。 低血容量休克時若以大量晶體液進行復蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時出現組織水腫。另外，生理鹽水的特點是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒； 乳酸林格液的特點在于電解質組成接近生理，含有少量的乳酸。一般情況下，其所含

9、乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液應該考慮到其對血乳酸水平的影響。19低血容量性休克低血容量性休克 2）膠體液 目前有很多不同的膠體液可供選擇，包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿。臨床上低血容量休克復蘇治療中應用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。 右旋糖酐：能有效提高膠體滲透壓，且滯留時間較長，半衰期為12-24小時，可用于休克治療的早期。應注意的是中分子右旋糖酐可包裹于紅細胞膜表面，影響血液配型和交叉配血試驗結果。而低分子右旋糖酐可包裹于血小板表面致凝血功能障礙。故一般右旋糖酐用量每天不超過1000-1500ml。20低血容量性休克低血容量性休克v復蘇治療時液體的選擇 推薦意

10、見：目前，尚無足夠的證據表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復蘇的療效與安全性方面有明顯差異(C級)。21低血容量性休克低血容量性休克v復蘇液體的輸注 靜脈通路的重要性：低血容量休克時進行液體復蘇刻不容緩，輸液的速度應快到足以迅速補充丟失液體，以改善組織灌注。因此，在緊急容量復蘇時必須迅速建立有效的靜脈通路。中心靜脈導管以及肺動脈導管的放置和使用應在不影響容量復蘇的前提下進行。22低血容量性休克低血容量性休克3、輸血治療： 推薦意見：對于血紅蛋白70gL的失血性休克病人，應考慮輸血治療(C級)。 推薦意見：大量失血時應注意凝血因子的補充(C級)。23低血容量性休克低血容量性休克4、血管活性藥

11、與正性肌力藥：多巴胺、多巴酚丁胺 推薦意見：在積極進行容量復蘇狀況下，對于存在持續性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物(E級)。 24低血容量性休克低血容量性休克5、酸中毒： 推薦意見：糾正代謝性酸中毒，強調積極病因處理與容量復蘇；不主張常規使用碳酸氫鈉(D級)。6、體溫控制： 推薦意見：嚴重低血容量休克伴低體溫的病人應及時復溫，維持體溫正常(D級)。25低血容量性休克低血容量性休克7、未控制出血的失血性休克復蘇、未控制出血的失血性休克復蘇 控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊類型，常見于嚴重創傷(貫通傷、血管傷、實質性臟器損傷、長骨和骨盆骨折、胸部創傷、腹膜后血腫等)、

12、消化道出血、婦產科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血導致嚴重持續的低血容量休克甚至心跳驟停。v 推薦意見：對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控推薦意見：對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復蘇，收縮壓維持在制性復蘇，收縮壓維持在8090mmHg，以保證重要臟器，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進行積極容量復的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進行積極容量復蘇蘇(級級)。v 推薦意見：對合并顱腦損傷的多發傷病人、老年病人及高推薦意見：對合并顱腦損傷的多發傷病人、老年病人及高血壓病人應避免控制性復蘇血壓病人應避免控制性復蘇(E級級)。26低血容

13、量性休克低血容量性休克v 復蘇終點與預后評估指標復蘇終點與預后評估指標 對于低血容量休克的復蘇治療，以往人們經常把神志改善、心率減慢、血壓升高和尿量增加作為復蘇目標。 推薦意見：傳統臨床指標對于指導低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復蘇的終點目標(D級)。 推薦意見：動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關，復蘇效果的評估應參考這兩項指標(C級)。 推薦意見：堿缺失的水平與預后密切相關，復蘇時應動態監測(B級)。27過敏性休克的搶救過敏性休克的搶救關鍵：去除過敏原，抗過敏治療。一、可疑過敏者 接觸史+突發過敏的相關癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、

14、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）嚴重者呼吸困難、休克、神志異常。28過敏性休克的搶救流程過敏性休克的搶救流程二、緊急評估： 有無氣道阻塞、有無呼吸異常（呼吸的頻率和程度）：一旦有，立即清除氣道異物，保持氣道通暢，大管徑管吸痰。 呼之無反應：立即心肺復蘇。29過敏性休克的搶救流程過敏性休克的搶救流程三、二次評估： 1、僅有皮疹或蕁麻疹表現a.留院觀察24小時b. 口服藥抗過敏治療 糖皮質激素：醋酸潑尼松（520mg Qd或Tid）、甲潑尼龍琥珀酸鈉、氫化可的松琥珀酸鈉或地塞米松等 H1受體阻滯劑：苯海拉明、異丙嗪、賽庚啶（2mg Tid）、特非那定（60mg Bid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他

15、定（10mg Qd）、咪唑斯汀（100mg Qd）30過敏性休克的搶救流程過敏性休克的搶救流程c、-腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇氣霧劑d、其他：10%葡萄糖酸鈣1020ml靜脈注射；維生素C、氨茶堿、色甘酸鈉（20mg Tid）等31過敏性休克的搶救流程過敏性休克的搶救流程三、二次評估 2、是否有休克表現、氣道梗阻、胃腸道癥狀 去除可疑過敏原 建立靜脈通道，積極進行液體復蘇：快速輸入14L等滲液體（如生理鹽水） 大流量高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上 藥物治療32過敏性休克的搶救流程過敏性休克的搶救流程藥物治療： 腎上腺素：首次0.30.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每1520分

16、鐘重復給藥。心跳呼吸停止或者嚴重者大劑量給予，13mg靜脈推注或肌肉注射，無效3分鐘后35mg。仍無效410g/min靜脈滴注 糖皮質激素：早期應用，氫化可的松5mg/kg靜脈注射或甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg或氫化可的松琥珀酸鈉100mg或地塞米松10mg靜脈推注，然后注射滴注維持 抗組胺H1受體藥物：苯海拉明2550mg或異丙嗪50mg，靜脈或肌肉注射33過敏性休克的搶救流程過敏性休克的搶救流程四、評估通氣是否充足進行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管出現喘鳴音加重、發聲困難或失聲、喉頭水腫、面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現患者：加強氣道保護、吸入沙丁胺醇，必要時建立人工氣道3

17、4過敏性休克的搶救流程過敏性休克的搶救流程五、評估血壓是否穩定低血壓者，需快速輸入12L等滲晶體液（如生理鹽水）血管活性藥物（如多巴胺）2.520g/（kgmin）靜脈滴注糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注）35過敏性休克的搶救流程過敏性休克的搶救流程六、繼續給予藥物治療v 糖皮質激素：v H1受體阻滯劑：v H2 受體阻滯劑：v -腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇氣霧劑v 其他：10%葡萄糖酸鈣1020ml靜脈注射；維生素C、氨茶堿等36過敏性休克的搶救流程過敏性休克的搶救流程七、留觀24小時或入院。37SSC嚴重嚴重sepsis/感染性休克感染性休克1. 早期復蘇2.

18、 診斷3. 抗生素治療4. 液體治療5. 血管活性物質6. 皮質醇激素7. 血制品輸注8. 血糖的控制9、深靜脈血栓的預防10、應激性潰瘍預防38感染性休克感染性休克1、早期復蘇： （1）初始復蘇：對于感染性休克，應盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉入ICU，在復蘇的第一個6小時，復蘇目標為：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%；（2）血乳酸4mmol/L是組織低灌注的表現，應盡快通過目標復蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復蘇時，應不斷評估復蘇目標，并通過輸注紅細胞懸液使HCT達到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺

19、（最大值20ug/kg/min），以利于達到復蘇目標。39感染性休克感染性休克2、診斷：（1）應在抗生素前，進行細菌學標本的采集，并盡可能在45分鐘內完成；血培養至少為雙份，分別來自于經皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導管（除非導管留置時間200和/或取代基0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復蘇量1000ml晶體液，至少在第4-6個小時內補充30ml/kg液體量；42感染性休克感染性休克5、血管活性藥物：v （1）首選去甲腎上腺素；v （2）以腎上腺素為優先替代選擇（加用或代替）；v （3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；v （4）多巴胺，僅限于心律失常風險極低、心輸出量低下或心率慢

20、的患者。v 正性肌力藥：心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。43感染性休克感染性休克去甲腎上腺素：體重*0.3mg加生理鹽水至50ml 1ml/h：0.1ug/kg*min 常用劑量：0.1-0.5ug/kg*min多巴胺：體重*3mg加生理鹽水至50ml 1ml/h：1ug/kg*min 常用劑量：5-20ug/kg*min44感染性休克感染性休克6、皮質醇激素：v （1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復蘇和縮血管治療可恢復血流動力學穩定，不用皮質醇激素；若不能恢復穩定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續輸注。v （2）建議當血管活性藥物撤離時，停用激素；v （3）建議激素不使用于嚴重膿毒癥無休克的患者。45感染性休克感染性休克7、血制品的輸注：v （1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關心臟病)、嚴重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細胞Hb70g/L。v （2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計劃進行侵入性操作時，不僅僅為糾正實驗室凝血指標紊亂而使用；v （3）不建議對嚴重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應用丙種球蛋白；v （4）不建議使用EPO作為嚴重膿毒癥貧血患者的治療策略。46感染性休克感染性休克8、血糖控制：v