1、S226公路射陽南段一級公路改造工程項目交通工程示范表格鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責任公司二00五年四月江蘇省交通工程示范表式目錄序號表 式 及 名 稱表 號1施工組織設(shè)計報審表A12施工技術(shù)方案報審表A23施工放樣報驗單A34建筑材料報驗單A45進場設(shè)備報驗單A56工程分項開工審請批復(fù)單A617承包人每旬工作計劃A78中間檢驗申請單A89工程報驗單A910合同外工程單價申報表A1011工程計量表計量A1112計量支付數(shù)量匯總表A1213合同工程月計量申報表A1314合同外工程月計量申報表A1415復(fù)工申請A1516設(shè)計變更報審表A1617事故報告單A1718竣工報驗單A1819承包人申報表（

2、通用）A1920監(jiān)理工程師通知（通用）B121合同外工程通知單B222設(shè)計變更通知B323工程檢驗認可書B424工程暫時停工指令B525復(fù)工指令B626現(xiàn)場指令B7江蘇省交通工程示范表式目錄序號表 式 及 名 稱表 號27工地指示B828變更指令B929工程監(jiān)理報告單B1030土方路基現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C1131路基壓實度（彎沉值）現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C1232路槽現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C1333灰土現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C1434二灰、二灰碎石現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C1535瀝青砼面層質(zhì)量檢驗單C1636路緣石鋪設(shè)現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C1737漿砌砌體現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C1838錐、護坡現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C

3、1939漿砌砌體和砼擋墻現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C11040結(jié)構(gòu)物基底現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C11141結(jié)構(gòu)物回填工程現(xiàn)場質(zhì)量檢驗單C11242管涵現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C11343蓋板涵、箱涵現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C11444分項工程現(xiàn)場質(zhì)量檢驗記錄表C11545鉆孔樁樁孔現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C2146鉆孔灌注樁鉆孔記錄C22（1）47鉆孔樁混凝土灌注記錄C22（2）48灌注樁混凝土施工記錄C22（3）49鉆孔樁鋼筋現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C2350混凝土澆筑申請報告單C2451混凝土基礎(chǔ)現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C2552現(xiàn)澆混凝土結(jié)構(gòu)模板現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C26江蘇省交通工程示范表式目錄序號表 式 及 名 稱表 號53予

4、制梁（板）現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C2754墩、臺身砌體現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C2855側(cè)墻砌體現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C2956鉆孔灌注樁現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C21057橋涵基坑現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C21158承臺現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C21259混凝土墩臺身現(xiàn)場質(zhì)量檢驗單C21360墩、臺帽或蓋梁現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C21461鋼筋加工及安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C21562予應(yīng)力鋼筋、鋼絲張拉現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C21663千斤頂施加予應(yīng)力記錄表C21764構(gòu)件壓漿記錄C21865支座安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C21966梁（板）安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C22067伸縮縫裝置現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C22168橋涵附屬工程現(xiàn)場質(zhì)量

5、檢驗報告單C22269橋面鋪裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C22370小型預(yù)制構(gòu)件現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C22471欄桿、燈柱現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單C22572打樁記錄表C22673土的壓實度試驗記錄表（環(huán)刀法）D174土的壓實度試驗記錄表（灌砂法）D275石灰土中石灰劑量試驗記錄表(EDTA滴定法)D376無側(cè)限抗壓強度試驗D477水泥或石灰劑量的測定（直讀式測鈣儀法）記錄表D578彎沉測定記錄表D6江蘇省交通工程示范表式目錄序號表 式 及 名 稱表 號79標準擊實試驗記錄表D780液塑限聯(lián)合測定試驗記錄表D881石灰化學成分（活性氧化鈣和氧化鎂含量）試驗記錄D982分項工程質(zhì)量檢驗評定表E183分部工程質(zhì)量

6、檢驗評定表E284單位工程質(zhì)量檢驗評定表E385建設(shè)項目質(zhì)量檢驗評定表E486工程質(zhì)量匯總表E587中期支付證書F188付款申請F289水準測量記錄表H1射陽縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民東路改造工程標承包單位： 射陽縣市政建設(shè)有限公司 合同號： 監(jiān)理單位： 鹽城市鑫緣項目管理有限公司 編 號： 施工組織報審表 A1致（總監(jiān)理工程師） 先生：現(xiàn)報上 工程的實施總體施工組織設(shè)計及附件，請予審查和批準。附件：1、施工進度計劃、CPM網(wǎng)絡(luò)圖/條形圖 2、詳細施工方法、順序、時間 3、材料、設(shè)備、人員進場情況 4、資金流動情況 5、項目管理組織設(shè)置及人員分工 6、施工安排和方法總說明 7、質(zhì)量控制方法、手段 8、重

7、點工程施工措施承包人： 年 月 日總監(jiān)理工程師代表審查意見：同意修改后再報不同意總監(jiān)理工程師代表： 年 月 日總監(jiān)理工程師審查意見：同意修改后再報不同意 總監(jiān)理工程師助理： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日附注：關(guān)鍵控制性工程由總監(jiān)理工程師批準，一般由總監(jiān)理工程師代表審批。射陽縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民東路改造工程標 工 程 開 工 報 告 (不用) A11工 程 名 稱建筑批準文號工 程 項 目合 同 價地點及樁號施 工 單 位實際開工日期 年 月 日預(yù)期竣工日期 年 月 日規(guī)定期 工作天工程概要籌備經(jīng)過領(lǐng)用經(jīng)費情況材料質(zhì)量檢查施工步驟及措施施工單位負責人： 年 月 日技 術(shù) 負 責 人： 年 月

8、 日 建設(shè)單位： 年 月 日監(jiān)理工程師： 年 月 日射陽縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民東路改造工程標承包單位： 射陽縣市政建設(shè)有限公司 合同號： 監(jiān)理單位： 鹽城市鑫緣項目管理有限公司 編 號： 施工技術(shù)方案報審表 A2致（總監(jiān)理工程師） 先生：現(xiàn)報上 工程的技術(shù)、工藝方案，方案詳細說明和圖表見附件，請予審查和批準。附件：技術(shù)、工藝方案說明圖表承包人： 年 月 日總監(jiān)理工程師代表審查意見：同意修改后再報 不同意總監(jiān)理工程師代表： 年 月 日總監(jiān)理工程師審查意見：同意修改后再報不同意 總監(jiān)理工程師助理： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日附注：特殊技術(shù)、工藝方案要經(jīng)總監(jiān)理工程師批準，一般由總監(jiān)理工程師代表審

9、批。射陽縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民東路改造工程標承包單位： 射陽縣市政建設(shè)有限公司 合同號： 監(jiān)理單位： 鹽城市鑫緣項目管理有限公司 編 號： 施工放樣報驗單 A3致測量監(jiān)理工程師 （先生）：根據(jù)合同要求，我們已經(jīng)完成 （起站樁號或工程部位名稱）的施工放樣工作，清單如下，請予查驗：附件：1、測量及放樣資料 2、導線點、水準點調(diào)整及一覽表 3、控制樁及控制點的護樁設(shè)置一覽表及草圖承包人： 年 月 日樁號及位置工程或部位名稱放樣內(nèi)容備注查驗結(jié)果：測量員： 年 月 日測量工程師意見：合格糾正差錯后再報糾正差錯后合格測量監(jiān)理工程師： 年 月 日承包人呈報三份，作除結(jié)論后監(jiān)理組留檔一份，另一份退承包人射陽縣經(jīng)濟開

10、發(fā)區(qū)人民東路改造工程標承包單位： 射陽縣市政建設(shè)有限公司 合同號： 監(jiān)理單位： 鹽城市鑫緣項目管理有限公司 編 號： 建筑材料報驗表單 A4致（監(jiān)理工程師） 先生：下列建筑材料經(jīng)自檢試驗符合技術(shù)規(guī)范要求，報請驗證，并準予進場。附件：1、材料出廠質(zhì)量保證書2、材料自檢試驗報告承包商：日 期： 年 月 日材 料 名 稱材料來源、產(chǎn)地材 料 規(guī) 格用途（使用在何工程或部位）本批材料數(shù)量承包人的試驗試樣來源取樣地點、日期試驗日期、操作人試驗結(jié)果材料預(yù)計進場日期致（承包商） 先生：我證明上述材料的取樣、試驗等是符合/不符合規(guī)程要求的，經(jīng)抽檢復(fù)查試驗的結(jié)果表明，這些材料，符合/不符合合同技術(shù)規(guī)范要求，可以

11、/不可以進場在指定工程部位上使用。試驗監(jiān)理工程師： 年 月 日由承包人呈報一份，簽發(fā)證明后監(jiān)理組留檔一份，另一份退承包人。射陽縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民東路改造工程標承包單位： 射陽縣市政建設(shè)有限公司 合同號： 監(jiān)理單位： 鹽城市鑫緣項目管理有限公司 編 號： 進場設(shè)備報驗單 A5致（監(jiān)理工程師） 先生：下列施工設(shè)備已按合同規(guī)定進場，請你查驗簽證，準予 工程中使用。承包人： 年 月 日設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量進場日期技術(shù)狀況擬用何處備 注附件：機械的主要技術(shù)指標及最大生產(chǎn)能力。致（承包商） 以上設(shè)備，經(jīng)查驗1、 性能、數(shù)量能滿足施工需要的設(shè)備： （準予進場使用的設(shè)備）2、 性能不符合施工要求的設(shè)備： （由承

12、包人更換后再報的設(shè)備）3、 數(shù)量或能力不足的設(shè)備： （由承包人補充的設(shè)備） 道路/結(jié)構(gòu)監(jiān)理工程師： 年 月 日射陽縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民東路改造工程標承包單位： 射陽縣市政建設(shè)有限公司 合同號： 監(jiān)理單位： 鹽城市鑫緣項目管理有限公司 編 號： 分項工程開工申請單 A6致總監(jiān)理工程代表 : 根據(jù)合同要求,我們已經(jīng)做好 工程的開工前的一切準備工作,現(xiàn)要求該項工程正式開工,請予批準。計劃開工日期： 計劃竣工日期： 本項工程現(xiàn)場負責人姓名： 附件（1）施工組織設(shè)計報審表（2）施工技術(shù)方案報審表（3）施工放樣報驗單（4）建筑材料報驗單（5）進場設(shè)備報驗單（6）分項工程月進度計劃 承包人： 日期：道路結(jié)構(gòu)工程

13、師意見試驗工程師意見測量工程師意見同意開工：不同意開工：簽字：年 月 日同意開工：不同意開工：簽字：年 月 日同意開工：不同意開工：簽字：年 月 日駐地監(jiān)理工程師意見總監(jiān)理工程師代表意見總監(jiān)理工程師意見本項工程可以/不可以開工簽字：年 月 日本項工程可以/不可以開工簽字：年 月 日本項工程可以/不可以開工簽字：年 月 日射陽縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民東路改造工程標承包單位： 射陽縣市政建設(shè)有限公司 合同號： 監(jiān)理單位： 鹽城市鑫緣項目管理有限公司 編 號： 分項工程開工申請批復(fù)單 A61開工項目：樁號：建議開工日期：計劃完工日期：此項工程負責人： 附件： 承包人： 年 月 日監(jiān)理員意見本工程可以進行：

14、監(jiān)理工程師： 年 月 日射陽縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民東路改造工程標承包單位： 射陽縣市政建設(shè)有限公司 合同號： 監(jiān)理單位： 鹽城市鑫緣項目管理有限公司 編 號： 承包人總進度計劃 A7致（監(jiān)理工程師） 先生： 現(xiàn)報上工程 的 月 日至 月 日施工安排，請批準。 承包人： 年 月 日計 劃 施 工 項 目施 工 項 目 說 明要 求 監(jiān) 理 安 排樁 號部 位檢 查試 驗測 量 上述計劃滿足總的施工進度計劃要求/不滿足總的施工進度計劃要求，可以按此計劃施工/不可以按此計劃施工，不需/需按總進度計劃修改。同意修改后再報不同意駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日射陽縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民東路改造工程標承包單位： 射陽縣市

15、政建設(shè)有限公司 合同號： 監(jiān)理單位： 鹽城市鑫緣項目管理有限公司 編 號： 中 間 檢 驗 申 請 單 A8致（專業(yè)監(jiān)理工程師） ：下列作業(yè)內(nèi)容已按合同要求完成，請予檢驗。工程項目：檢驗項目地點及樁號檢驗內(nèi)容要求到場檢驗時間備注 承包人： 年 月 日現(xiàn)場監(jiān)理意見： 道路、結(jié)構(gòu)工程師試 驗 工 程 師測 量 工 程 師簽字： 年 月 日簽字： 年 月 日簽字： 年 月 日以上工作內(nèi)容按合同要求檢驗合格不合格，可以不可以繼續(xù)進行。 駐地監(jiān)理工程師 年 月 日射陽縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民東路改造工程標承包單位： 射陽縣市政建設(shè)有限公司 合同號： 監(jiān)理單位： 鹽城市鑫緣項目管理有限公司 編 號： 工 程 報

16、驗 單 A9致：（駐地監(jiān)理工程師） ：按合同和規(guī)定要求,已完成 并經(jīng)自檢合格,報請查驗。附件：自檢資料承包人： 年 月 日查驗結(jié)果：查驗項目查驗點數(shù)合格點數(shù)合 格 率查驗結(jié)果備注附：查驗資料檢查員： 年 月 日專業(yè)工程師意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師意見：駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日注：合格工程將由監(jiān)理工程師另發(fā)工程檢驗認可書。S226公路射陽南段一級公路改造工程項目承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 合同外工程單價申報 A10致（總監(jiān)理工程師）： 根據(jù)號 號變更令增加的合同外工程，除標書中已有單價的項目參照標書執(zhí)行外，對下列項目內(nèi)容采用申請的單價，請審查核準。 附件

17、：工程單價計算表，計算依據(jù)及說明。 承包人： 年 月 日項目號項目工程名稱內(nèi)容單位申報單價單價總監(jiān)理工程師代表審定單價總監(jiān)理工程師助理審定單價總監(jiān)理工程師核定單價 總監(jiān)理工程師代表： 年 月 日 總監(jiān)理工程師助理： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日注：當總監(jiān)理工程師代表與承包人意見不一致時，由總監(jiān)理工程師決定。S226公路射陽南段一級公路改造工程項目承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 工 程 計 量 表 A11支付項目編號項目名稱起始樁號部 位圖 號質(zhì)檢單編號計量草圖及幾何尺寸： 計算式： 計量單位工程數(shù)量承包人工地負責人： 年 月 日 現(xiàn)場監(jiān)理： 年 月 日監(jiān)理評語：承包人： 年

18、 月 日 計量監(jiān)理工程師： 年 月 日S226公路射陽南段一級公路改造工程項目承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 計量支付數(shù)量匯總表 A12 年 月項目編號項目名稱憑證號單位數(shù)量單價金額（元）本 頁 小 計合 計承包人： 計量監(jiān)理工程師：由承包人呈報三份，審核后監(jiān)理組留一份，上報管理處一份。S226公路射陽南段一級公路改造工程項目承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 合同工程月計量申報表 A13致（計量監(jiān)理工程師）： 茲申報 年 月份完成的合同工程量如下表，請予核驗量測，你的計量結(jié)果，將作為我本期申請項目進度款的依據(jù)。附件：中間檢驗申請單、工程計量表、工程檢驗認可書。（注：每一分

19、項工程填一頁） 承包人： 年 月 日項目號工程項目內(nèi)容單位申報數(shù)量單價合計核定工程項核定總價合 計經(jīng)核實測量、計算，本項合格的可計量工程量為上表核定數(shù)。本期該項合同工程核定完成工作量為 元，請按此提出本項進度付款申請。計量監(jiān)理工程師： 年 月 日S226公路射陽南段一級公路改造工程項目承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 合同外工程月計量申報表 A14致（計量監(jiān)理工程師）： 茲申報（ 年 月份）完成的合同工程量如下表，請予核驗量測，這將是我本期申請付款的依據(jù)。附件：1、工程檢驗認可書 2、工程量測量 3、計算依據(jù)和說明 承包人： 年 月 日合同外工程名稱：變更指令號： 單價申報表編號：項

20、目號工程項目內(nèi)容單位申報數(shù)量單價合計核定工程項核定總價合 計經(jīng)核實測量、計算，本期合同外工程的計量工程量為上表核定數(shù)。本期該項合同工程的計量總價為 元，請據(jù)此提出本齊期付款申請。 計量監(jiān)理工程師： 年 月 日S226公路射陽南段一級公路改造工程項目承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 復(fù) 工 申 請 A15致（總監(jiān)理工程師代表）： 簽于第 號工程暫停指令所指 工程的停工因素已經(jīng)消除，特報請批準復(fù)工。附件：具備復(fù)工條件的情況說明： 承包人： 年 月 日總監(jiān)理工程師代表意見： 具備復(fù)工條件 不具備復(fù)工條件 滿足上述意見提出的條件后再報 總監(jiān)理工程師代表： 年 月 日附注：1、本表用于指令暫停

21、工程的復(fù)工申請。2、申請批準后，根據(jù)總監(jiān)理工程師代表簽發(fā)的復(fù)工指令執(zhí)行S226公路射陽南段一級公路改造工程項目承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 設(shè) 計 變 更 報 審 表 A16致（總監(jiān)理工程師代表）： 現(xiàn)因（原因） ，需對（工程名稱及具體項目名稱） 進行設(shè)計變更，變更額為（+、-多少元） 。附件：變更設(shè)計圖、說明、工程量清單、工程量前后對照資料等 承包人： 年 月 日總監(jiān)理工程師代表審查意見總監(jiān)理工程師助理審批意見總監(jiān)理工程師審批意見 同意 不同意 說明總監(jiān)代表：年 月 日 批準 不批準 說明 總監(jiān)助理：年 月 日 批準 不批準 說明總監(jiān)：月 年 日S226公路射陽南段一級公路改造

22、工程項目承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 事 故 報 告 單 A17致（總監(jiān)理工程師代表） ： 年 月 日，在 ， 工程發(fā)生 事故，現(xiàn)報告如下： 1、事故發(fā)生的工程部位，性質(zhì)和類型。2、事故原因（初步調(diào)查結(jié)果或根據(jù)現(xiàn)場情況判斷） 3、事故責任分析 4、現(xiàn)場補救措施及造成損失： 5、初步處理意見：工地負責人： 年 月 日承包人： 年 月 日 承包人呈報二份S226公路射陽南段一級公路改造工程項目 承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 竣 工 報 驗 單 A18致（總監(jiān)理工程師） ：現(xiàn) 工程已按合同要求基本完成，并已通過自檢，特報請進行竣工驗收。（下述未完工程將在缺陷責任期內(nèi)完成）

23、上述工程中的缺陷及未完項目：項目名稱責任內(nèi)容完成時間備 注附件：竣工報告、竣工圖、自檢資料承包人： 年 月 日總監(jiān)理工程師代表意見： 合格（單項工程移交證書另發(fā)） 基本合格，限期完成缺陷修補及未完工程 不合格、改正后再報總監(jiān)理工程師代表： 年 月 日總監(jiān)理工程師助理意見： 合格、簽定后，移交證書另發(fā) 基本合格，最終完善缺陷修補 不具備驗收條件，滿足后再報總監(jiān)理工程師助理： 年 月 日總監(jiān)理工程師意見： 合格、簽定后，移交證書另發(fā) 基本合格，最終完善缺陷修補 不具備驗收條件，滿足后再報總監(jiān)理工程師： 年 月 日S226公路射陽南段一級公路改造工程項目工程竣工報告工 程 名 稱計劃開工日期計劃竣工

24、日期主要工程數(shù)量實際開工日期實際工竣日期預(yù) 算 造 價施 工 天 數(shù)決 算 造 價施工內(nèi)容及施工簡況包括變更設(shè)計事項上項工程已于 竣工，并經(jīng)本單位初步檢驗質(zhì)量等級為 ，請 組織驗收，特此報告。 建設(shè)單位（簽字） 施工單位： 現(xiàn)場負責人 技術(shù)負責人：S226公路射陽南段一級公路改造工程項目承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 承包人申報表（通用） A19致（監(jiān)理工程師） 事由： 申報內(nèi)容： 承包人： 年 月 日附件：附注：本表適用于沒有專用表格，根據(jù)合同規(guī)定和監(jiān)理要求又必須書面向駐地監(jiān)理工程師提出的申請、報審、請示、申報和報告。駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日S226公路射陽南段一級公路改造工程項目承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 監(jiān)理工程師通知（通用） B1致（承包人） ：理由： 通知內(nèi)容： 總監(jiān)理工程師代表： 年 月 日 總監(jiān)理工程師助理： 年 月 日 總