1、云南新龍礦物質飼料有限公司生產安全事故典型案例SHENGCHANANQUASHIGUDIANXINGANLI編號：QG/LXL/AQ-02-2009版次：第一版編制：劉凡順審核人：鄧躍進批準人：付永忠時間：2009年5月6日一、機械傷害事故1、 、2002年12月23日，原三車間操作工人趙利剛，19歲，工作時站違規在2上面把蓋板踩翻（本應站在操作平臺上），導致右腳踩進螺旋輸送機內被旋轉的絞龍葉片絞傷，造成右小腳以下被絞斷的嚴重后果。根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是操作工人趙利剛違章作業，負主要責任；次要原因是螺旋輸送機蓋板未按規范固定。整改措施是：按規范固定螺旋輸送機蓋板；在螺旋

2、輸送機和安全通道間設置安全防護欄桿；在防護欄上掛設“禁止翻越”的安全警示標志。2、 2003年8月15日，成品車間（原三車間）操作工人盧志兵，18歲，在交班前的生產現場衛生工作時，違規翻越2螺旋輸送機和安全通道間設置的安全防護欄桿，跳上2螺旋輸送機，把蓋板踩翻，導致右腳踩進螺旋輸送機內被旋轉的絞龍葉片絞斷而不能拔出，因現場搶救不力，時間過長，流血過多，造成送醫院后死亡的極嚴重后果。根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是操作工人盧志兵無視安全警示標志，違章翻越安全防護欄，負主要責任；次要原因是螺旋輸送機蓋板仍未按規范固定，成品車間承擔管理責任。整改措施是：按規范固定螺旋輸送機蓋板；加強員

3、工（特別是青工）安全教育和培訓；加強生產現場安全管理。3、 2007年11月25日，磷酸分廠生產三班操作工人劉云，31歲，在調整球磨機輸料皮帶跑邊時因違章操作，衣袖被運轉皮帶滾筒絞住，導致左手也被卷進皮帶和滾筒之間，造成左上臂肱骨骨折，左手和左胸肌肉被擠傷的重傷事故。分析事故發生的原因是操作工人劉云違章操作，未按勞保用品正確使用的安全規定，將衣袖袖口扣緊，負事故直接責任；磷酸分廠維修組對設備檢修、維護保養不力，承擔間接責任；磷酸分廠設備主管副廠長承擔管理責任。4、 2005年11月19日，成品車間（原三車間）操作工人楊策發現螺運機外殼底部漏料，用左手拿著塑料內袋去賭塞，由于用力過猛導致指尖被螺

4、旋葉片擦傷，造成左手中指指尖被旋轉的絞龍葉片絞斷。分析事故發生的原因是操作工人楊策安全生產技術知識匱乏，不懂裝懂，違章操作，負事故直接責任；成品車間維修組對設備檢修、維護保養不力，承擔間接責任；成品車間設備主管副主任承擔管理責任。5、 2002年10月16日，磷酸車間白肥離心機操作工人孫加德，32歲，在操作離心機時，用一塊三層板蓋在離心機上防水，設備運轉過程中的強烈震動使層板掉入轉筒，雖立即剎車但未能殺死，木板飛出后擊中手臂，造成手臂肌肉受傷。分析事故發生的原因是操作工人孫加德安全意識低下，違章操作，負事故直接責任；磷酸車間生產主管領導對員工安全生產技術教育不夠，承擔管理責任和領導責任。6、

5、2002年12月1日，磷酸車間白肥離心機操作工人龍福太，22歲，在離心機未停穩時將濾布丟入，致使濾布飛出打中其下身，造成下身受傷事故。分析事故發生的原因是操作工人龍福太思想上不重視安全，片面追求產量，違章操作，負事故直接責任；磷酸車間生產主管領導對員工安全生產技術教育不夠，承擔管理責任和領導責任。7、 2004年11月22日，磷酸車間白肥離心機操作工人曹運多，在離心機未停穩時就用鋼鏟伸入離心機出料，導致旋轉的轉筒把鋼鏟把彈斷，飛出后打在其左手上，造成左手食指第一關節骨折。分析事故發生的原因是操作工人曹運多思想上不重視安全，片面追求產量，違章操作，負事故直接責任；磷酸車間生產主管領導對員工安全生

6、產技術教育不夠，承擔管理責任和領導責任。8、 、2005年3月27日，磷酸車間白肥離心機操作工人張遠富，在離心機未停穩時就用鋼鏟伸入離心機出料，導致旋轉的轉筒把鋼鏟把彈斷，飛出后打在其左手上，造成左掌背部劃傷。分析事故發生的原因是操作工人張遠富思想上不重視安全，片面追求產量，違章操作，負事故直接責任；磷酸車間生產主管領導對員工安全生產技術教育不夠，承擔管理責任和領導責任。編者按磷酸車間白肥離心機上的類似違章操作事故反復發生，折射出我們的生產主管領導和操作員工片面追求產量，不重視安全之隱患的嚴重，不得不引起我們深思。俗話說：人不怕犯錯誤，有錯改了就好了，但重復發生相同的錯誤就是低級錯誤，就是愚昧

7、。9、 2007年11月20日，氫鈣分廠生產二班包裝王志萍，37歲，在為縫包機穿線時，不慎踩動腳踏開關啟動了自動縫包機，致使針頭扎傷右手食指，造成指尖軟組織挫傷和刺傷。根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是包裝工人王志萍安全意識不強，違章操作，在穿線時未切斷電源開關，負事故直接責任。10、 、2007年9月24日晚11點半左右，氫鈣分廠機電班機修工楊茂才38歲、林玉華36歲，在檢修B線1#布袋圓筒篩作業時，圓筒篩突然啟動，將正在圓筒篩內的楊茂才甩出，卡在下料斗與滾筒篩之間；將正在操作平臺上的林玉華帶倒在圓筒篩外表面。造成楊茂才左胸4、5、6肋骨骨折，林玉華胸部等軟組織挫傷。根據事故現場

8、的調查和分析，事故發生的主要原因是生產工人鄒文剛違章操作，在接班后未對生產現場和生產設備進行認真的檢查，作好工作準備，就盲目地啟動布袋圓筒篩的電源開關，負事故的主要責任；次要原因是機修工楊茂才和林玉華，在檢修作業前雖斷開了圓筒篩的電源開關，但未在開關上掛警示標牌，也未在配電室切斷該設備電源，負事故的次要責任；另外交班工人在交接班時未對1#布袋圓筒篩的檢修作業事宜向接班人鄒文剛作相關交接，也是次要原因之一，也應承擔次要責任；氫鈣分廠主管設備的副廠長和主管生產的副廠長承擔直接管理責任。11 、2007年9月26日，綜合分廠MCP一班下料工完曉輝，23歲，在未停止螺運機和關風器的情況下即用手從關風器

9、口往上拉被負壓吸入的布袋，不慎操作失度，右手手指接觸到正在旋轉的關風器葉片，造成右手中指、無名指指端離斷性切斷。分析事故發生的原因是操作工人楊策安全生產技術知識匱乏，不懂裝懂，違章操作，負事故直接責任；綜合分廠維修組對設備檢修、維護保養不力，承擔間接責任；綜合分廠設備主管副廠長承擔管理責任。二、物體打擊事故12 、2002年07月28日，磷酸車間電工冉小勇，25歲，在放電纜線時，被上面作業放好的鋼管掉下打著頭部，造成輕傷。根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是電工冉小勇安全意識不強，負事故直接責任。作業現場放置的鋼管存在安全隱患，是次要原因。13 、2008年6月11日氫鈣分廠生產一班

10、工人李繼華，32歲，在抬廢舊風機外殼時，其左手中指不慎被滑落地面的風機外殼砸傷。經診斷為左手中指指尖末端骨折、肌肉挫傷。分析事故發生的原因是李繼華安全意識不強，在抬廢舊風機外殼時，操作方法不符合安全管理要求，臨危處置又不當，負事故直接責任。14 、2009年3月29日，生產部安裝隊焊工譚中勤，33歲，在拆除六米沉清器型號為159的廢舊管道時，被割斷后的鋼管反彈將譚中勤右手拇指擠壓致傷，造成拇指末節骨折根據事故現場的調查和分析，事故發生的原因是譚中勤安全意識不強，在作業時對159的廢舊管道支撐不當，致使割斷后的鋼管反彈造成事故，負事故直接責任。三、起重傷害事故15 、2002年9月5日，三車間機

11、修工曾偉，40歲，在吊裝輸送機滾筒時，滾筒擺動被擠壓致傷，造成大小腿骨折，小骨移位。根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是作業前沒制訂吊裝作業技術方案和安全組織措施方案，未開展安全交底，沒有落實防范措施，事故的次要原因是曾偉缺乏安全意識和自我保護技能，臨危處置不當。16 、2002年8月31日，磷酸車間劉明山，40歲，在起吊減速器時未充分考慮到連接皮帶的負荷，致使皮帶斷裂鏈條從右手無名指滑過，造成右手無名指骨折。分析事故發生的主要原因是作業前沒制訂吊裝作業技術方案和安全組織措施方案，未開展安全交底，沒有落實防范措施，事故的次要原因是劉明山缺乏安全意識和自我保護技能，臨危處置不當。17

12、、2008年9月7日，磷酸分廠機電班機修工楊文榮，41歲，六人在白肥離心機電動裝置檢修的電機起吊作業中，機修工楊文榮擔心套著的聯軸器脫落，便用雙手扶著聯軸器，因電機吊離機架移動過程中聯軸器出現轉動，將左手無名指擠壓致傷，導致左手無名指第三指骨骨折。分析事故發生的主要原因是作業前沒制訂吊裝作業技術方案和安全組織措施方案，未開展安全交底，沒有落實防范措施，事故的次要原因是楊文榮缺乏安全意識和自我保護技能，臨危處置不當。編者按三起機修工在設備檢修的吊裝作業中發生的安全事故存在兩個共同的問題，一是在作業前沒制訂吊裝作業技術方案和安全組織措施方案，未開展安全交底，沒有落實現場指揮和安全監護等防范措施，二

13、是操作員工缺乏安全意識和自我保護技能，臨危處置不當。幾年來吊裝作業中發生的安全事故還很多，集中反映出公司部分領導和管理人員對安全工作的不重視，作業員工安全意識和自我保護技能的低下。因此，加強特種作業人員的專業技能培訓和安全知識培訓勢在必行。四、高處墜落事故18 、2002年9月20日，原二車間電工龔建偉，40歲，在技改施工現場爬上角鋼支撐架安裝電燈泡，裝完下架時將支架踩落掉下地面，造成腰椎1骨折，左跟尾骨折。根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是龔建偉作業時沒搭設梯子，也沒有系掛安全帶，沒有落實任何防范措施，屬于違章操作；事故的次要原因是角鋼支撐架本身就焊接不牢（虛焊）。19 、200

14、3年11月6日，土建隊工人鐘家林，在工作時抄近路從原五車間堆回收料的石棉瓦屋面上通過，不慎踩爛石棉瓦從房頂上摔下，造成雙手腕骨折，左膀滑裂。事故發生的原因是鐘家林安全意識太差，為了貪圖方便，嚴重違章，負事故全部責任。-20 、 2007 年 11 月 29 日，生產部安裝隊焊工譚中勤，33 歲，在綜合分廠白肥廠房上安裝氟洗滌塔時，踩爛石棉瓦后連帶折斷的銹蝕屋架，墜落地面，臀部著地，造成髖部左恥骨、坐骨骨折。根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是譚中勤作業時沒搭設梯子，沒有系掛安全帶，更沒有落實任何防范措施即上房頂作業，屬于違章作業，承擔事故直接責任。21、2008年5月27日，磷酸分廠

15、生產三班球磨機操作工李柱明，43歲，因球磨機襯板螺栓松動漏料漿，操作工李柱明隨即停機爬上磨機用套筒扳手擰緊松動的螺栓，擰緊過程中因扳手打滑，站立不穩從磨機上墜落地面，造成左足跟骨閉合性粉碎性骨折。根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是李柱明在高處作業時沒系掛安全帶，也沒有落實其他防范措施，屬于違章操作，承擔事故主要責任；磷酸分廠生產主管領導對員工安全生產技術教育不夠，承擔管理責任和領導責任。五、放炮事故22、2006年7月6日，原成品車間生產三班操作工人荀天成，36歲，在從車間會議室開完會后回工作崗位的途中，被金銳水泥廠采石場放炮飛石擊傷右臂，導致右手肘骨受傷，經鑒定傷殘等級為柒級。本

16、事故屬于意外傷害事故，由水泥廠承擔事故的全部責任。但從側面反映出公司各級領導疏于防范，員工安全意識不足。六、車輛傷害事故23、2002年5月27日，內轉車輛司機楊明光，45歲，在轉運報廢車輛作業中，因報廢車停駛時間太長，發動機無法打火，采取掛檔滑行發動，按理不會有危險，下滑過程中突然車輛無法控制，翻倒在涼亭對面溝內。造成楊明光右手受傷。該事故發生的直接原因是司機楊明光處置措施不當，承擔事故直接責任；但在車輛轉運方案上存在技術性錯誤，是事故發生的主要原因。-24 、2004年10月9日，化驗室員工王金蘭，33歲，騎自行車途徑昆祿公路何關營叉路口時被云南省建設廳一轎車撞傷，造成盆骨骨折。該事故發生

17、的主要原因是小轎車行駛速度過快，承擔主要責任；次要原因是王金蘭過路口時處置不當，承擔次要責任。25 、2006年2月27日，原綜合車間生產三班包裝工楊富興，39歲，中班下班后到淋浴室洗完澡后，在淋浴室旁涼亭處被云南五建公司項目技改施工車輛撞倒，造成肱骨、左下肢等多處傷害，司法鑒定為4級傷殘；涼亭也被撞受損嚴重。根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是五建公司施工車輛嚴重違反公司交通安全規定，駕駛員入場后未經安全培訓就上崗作業（入場后的第一天），既不熟悉道路，下坡路段又超速行駛，按照公司與云南五建公司簽訂的安全目標責任協議書規定，云南五建公司承擔事故全部責任。26 、2007年3月15日，

18、原成品車間生產三班新員工張子華，20歲，下班后乘坐公司交通車回大營住地下車時摔倒，頭部著地，造成頭內顱出血、左耳根部挫傷，聽力下降。工傷殘鑒定9級。根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是張子華在車未停穩時就匆忙下車；次要原因是車門有故障而未能關閉，車未完全停穩。27 、2008年6月18日，磷酸分廠生產三班操作工劉明山，52歲，在駕駛摩托車上班途中經砂鍋村丁字路口拐彎時，因處理不當慣性摔倒路邊污水溝里，造成頸椎突出重傷。根據事故現場的調查和分析，事故發生的原因是劉明山車速過快，在丁字路口急轉彎時處理不當。七、坍塌事故28 、2002年6月16日，搬運隊員工代月華，27歲，在轉運庫房成品

19、過程中，由于料包倒塌，為了使他人不受傷，于是用手將垮塌的料包支撐住，造成左手受傷。事故發生的主要原因是搬運工人在堆碼成品過程中，堆碼不規范造成垮塌，次要原因是代月華臨危處置不當。29、2002年8月17日，成品車間搬運工人段旭東，35歲，在轉運成品時，被頂上的包倒下砸傷，造成軟組織損傷。事故發生的主要原因是搬運工人在堆碼成品過程中，堆碼不規范，次要原因是代月華違規操作，取包方法不當，臨危防范不力。八、灼燙事故30、2004年6月9日，原料庫李正源在放酸時，離酸罐還有15cm就滿罐的時候，又去收石灰，造成酸罐溢出，噴在其右手上，造成右手皮膚表皮燒傷。事故發生的原因是李正源違規操作，離開放酸崗位時未關閉閥門所致。31、2004年7月23日，原綜合車間唐洪榮在放酸時因管內硫酸壓力過大把膠管沖落，硫酸濺到衣褲上造成輕微燒傷。事故發生的原因是唐洪榮放酸時未穿防護用品，硫酸濺到衣褲上時又未及時沖洗，違章操作。32、 2007年6月4日，磷酸分廠儀表工程師康聯和，26歲，在檢修氟硅酸管道儀表過程中拆卸法蘭盤時，管道中的氟硅酸噴出濺入雙眼，造成眼部化學性灼傷。事故發生的原