1、 檔案編號：01建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案 用 人 單 位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄1、 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審查登記表（表1-1）2、 建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件3、 職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)委托書與與評價(jià)報(bào)告4、 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇5、 職業(yè)病危害控制效果評價(jià)委托書與控制效果評價(jià)報(bào)告6、 建設(shè)單位對職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)報(bào)告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施控制效果評價(jià)報(bào)告的評審意見7、 安全監(jiān)管部門審核、審查、驗(yàn)收批文8、 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書9、 全套竣工圖紙、驗(yàn)收報(bào)告、竣工總結(jié)10、 工程改建、擴(kuò)建及維修、使用中變更的圖紙

2、及有關(guān)資料 表1-1 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審查登記表 項(xiàng)目名稱： 項(xiàng)目類型： 項(xiàng)目投資： 建設(shè)工期： 年 月 日 至 年 月 日存在的主要職業(yè)病危害因素： 審查結(jié)論：預(yù)評價(jià)審核設(shè)計(jì)審查（嚴(yán)重危害項(xiàng)目）竣工驗(yàn)收年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗(yàn)收單位編制： 審核（簽名）： 編制日期：說明：項(xiàng)目類型選擇：新建、改建、擴(kuò)建、技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)填報(bào)。檔案編號：02職 業(yè) 衛(wèi) 生 管 理 檔 案 （ 年度） 用 人 單 位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄1、 職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件2、 職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)成立文件3、

3、 職業(yè)病防治年度計(jì)劃及實(shí)施方案 （附：年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表，表2-1）4、 職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點(diǎn)崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程5、 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)表及回執(zhí) （附：職業(yè)病危害因素申報(bào)基本情況表，表2-2）6、 職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)（表2-3）7、 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表（表2-4）8、 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)和檢修記錄（表2-5）9、 個(gè)人防護(hù)用品的購買、發(fā)放使用記錄（表2-6）10、 警示標(biāo)識與職業(yè)危害告知 （附：工作場所警示標(biāo)識一覽表，表2-7；職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括：規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測評價(jià)結(jié)果、職業(yè)健康檢查和

4、職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證）11、 職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案12、 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表2-8）13、 職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實(shí)情況資料（表2-9） （包括：現(xiàn)場檢查筆錄、行政處罰決定書、獎勵(lì)等資料）職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄（1） 職業(yè)病危害防治責(zé)任制度；（2） 職業(yè)病危害警示與告知制度；（3） 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度；（4） 職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度；（5） 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度；（6） 職業(yè)病防護(hù)用品管理制度；（7） 職業(yè)病危害監(jiān)測及檢測評價(jià)管理制度；（8） 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度；（9） 勞動者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度；（10） 職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告

5、制度；（11） 職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援與管理制度；（12） 崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；（13） 法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防護(hù)制度。 表2-1 年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表序號日期職業(yè)病防治計(jì)劃內(nèi)容實(shí)施情況實(shí)施負(fù)責(zé)人備注編制： 審核（簽名）： 編制日期：表2-2 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)基本情況表單位名稱聯(lián)系電話單位注冊地址工作場所地址申報(bào)類別初次申報(bào)變更申報(bào)變更原因企業(yè)規(guī)模大 中 小 微行業(yè)分類注冊類型法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有 無職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)專職兼職勞動者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計(jì)人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素種類數(shù)（個(gè)）接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)（人）職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場所名稱職業(yè)病危害因

6、素名稱接觸人數(shù)（可重復(fù)）接觸人數(shù)（不重復(fù)）作業(yè)場所1作業(yè)場所2作業(yè)場所3合計(jì)編制： 審核（簽名）： 編制日期：表2-3 年度職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)一覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費(fèi)（元）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人備注職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的組織工作經(jīng)費(fèi)生產(chǎn)車間改造生產(chǎn)工藝改進(jìn)防護(hù)設(shè)施建設(shè)與維護(hù)個(gè)人勞動防護(hù)用品工作場所職業(yè)衛(wèi)生檢測評價(jià)職業(yè)病危害因素檢測設(shè)備購買職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)職工健康監(jiān)護(hù)職業(yè)病人診療警示標(biāo)識其他合計(jì)編制： 審核（簽名）： 編制日期：表2-4 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表防護(hù)設(shè)施名稱型號使用車間和崗位防護(hù)用途生產(chǎn)及安裝單位驗(yàn)收日期編制： 審核（簽名）： 編制日期：表2-5 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人防護(hù)設(shè)備名

7、稱檢修時(shí)間檢修、維護(hù)情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費(fèi)用、檢修效果等）：驗(yàn)收意見：負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：表2-6 年度個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放使用記錄工序名稱接觸職業(yè)病危害因素個(gè)人防護(hù)用品名稱型號數(shù)量領(lǐng)取人領(lǐng)取日期編制： 審核（簽名）： 編制日期：表2-7 工作場所警示標(biāo)識一覽表序號作業(yè)區(qū)告知項(xiàng)目配置地點(diǎn)警示內(nèi)容標(biāo)識數(shù)量責(zé)任人編制： 審核（簽名）： 編制日期：表2-8 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車間/工序名稱車間/工序負(fù)責(zé)人檢查地點(diǎn)檢查時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 檢查情況記錄： 檢查人員（簽名）： 年 月 日 整改意見負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日整改落實(shí)情況負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日 備注：

8、檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標(biāo)識、防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況、應(yīng)急救援設(shè)施、通訊裝置運(yùn)行情況、個(gè)人防護(hù)用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。表2-9 職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實(shí)情況記錄表上級檢查部門檢查日期發(fā)現(xiàn)主要存在的問題（主要內(nèi)容摘錄，附原件）：要求整改的措施及建議： 年 月 日用人單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見： 年 月 日整改落實(shí)情況： 負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日 檔案編號：03職 業(yè) 衛(wèi) 生 宣 傳 培 訓(xùn) 檔 案 （ 年度） 用 人 單 位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄1、 用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃2、 用人單位負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明3、 勞動者職

9、業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn) 年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表（表3-1） （附：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料）4、 年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié)表3-1 年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表 企業(yè)名稱： 培訓(xùn)類型： 培訓(xùn)學(xué)時(shí)： 參加部門： 培訓(xùn)內(nèi)容： 組織部門： 授課人： 授課日期： 說明：1、培訓(xùn)類型分為勞動者上崗前培訓(xùn)、在崗期間定期培訓(xùn)、用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)。簽到表序號部門姓名（簽字）成績編制： 審核（簽名）： 編制日期：檔案編號：04職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價(jià)檔案（ 年度） 用 人 單 位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄1、

10、 生產(chǎn)工藝流程2、 職業(yè)病危害因素檢測點(diǎn)分布示意圖3、 可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表（表4-1） （附：化學(xué)品安全中文說明書、標(biāo)簽、標(biāo)識及產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告等）4、 接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2）5、 職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報(bào)匯總表（表4-3）6、 職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書7、 職業(yè)病危害因素監(jiān)測評價(jià)合同書8、 職業(yè)病危害檢測與評價(jià)報(bào)告書9、 職業(yè)病危害因素檢測與評價(jià)結(jié)果報(bào)告表4-1 可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學(xué)品）一覽表 設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱使用車間和崗位生產(chǎn)、供貨單位設(shè)備材料化學(xué)品編制： 審核（簽名）： 編制日期：表4-2 接觸職業(yè)病

11、危害因素匯總表序號崗位職業(yè)病危害因素名稱危害來源接觸方式（定點(diǎn)/巡檢）接觸職業(yè)病危害工程防護(hù)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)編制： 審核（簽名）： 編制日期：表4-3 職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報(bào)匯總表車間職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測周期監(jiān)測點(diǎn)數(shù)監(jiān)測結(jié)果范圍合格率（%）職業(yè)接觸限值監(jiān)測人員編制： 審核（簽名）： 編制日期：職業(yè)病危害因素檢測與評價(jià)結(jié)果報(bào)告 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：我單位委托 機(jī)構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱），于 年 月 日對我單位工作場所進(jìn)行了職業(yè)病危害因素的檢測與評價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果上報(bào)（見監(jiān)測評價(jià)報(bào)告書）。對工作場所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的崗位，我單位已采

12、取相應(yīng)的治理措施，治理后的效果我單位將委托 機(jī)構(gòu)重新檢測評價(jià)后上報(bào)。附件：檢測評價(jià)報(bào)告書 單位（蓋章） 年 月 日檔案編號：05用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案（ 年度） 用 人 單 位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄1、 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書2、 職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表5-1）3、 職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表5-2） （附：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)結(jié)果評價(jià)報(bào)告）4、 職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表5-3、表5-4） （附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等）5、 職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報(bào)告 （注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5日內(nèi)報(bào)告）6、 職業(yè)病危害事故

13、報(bào)告和處理記錄（表5-5）7、 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表（表5-6）表5-1 職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查機(jī)構(gòu)體檢種類應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)檢查結(jié)果（人數(shù)）未見異常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾病編制： 審核（簽名）： 編制日期：表5-2 職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表車間/工序： 體檢類別： 體檢日期：序號姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因素可能導(dǎo)致的職業(yè)病體檢結(jié)論與處理意見落實(shí)情況編制： 審核（簽名）： 編制日期：表5-3 職業(yè)病患者一覽表序號姓名性別出生日期（年、月、日）接害工齡車間崗位職業(yè)病名診斷機(jī)構(gòu)診斷日期（年、月、日）處理情況編制： 審核（簽名）： 編制日期： 表5-4 疑似職業(yè)病患者一覽表序號姓名性別出生

14、日期（年、月、日）接害工齡車間 崗位疑似職業(yè)病名體檢機(jī)構(gòu)體檢日期（年、月、日）處理情況編制： 審核（簽名）： 編制日期：職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報(bào)告 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局； 衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所：我單位于 年 月 日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在 進(jìn)行了職業(yè)健康體檢（體檢機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)），體檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人 人。經(jīng)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)診斷后確診職業(yè)病 人（診斷機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報(bào)（見名單）。對發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照處理意見妥善處理。附件：1、疑似職業(yè)病人名單及處理情況 2、職業(yè)病人名單及處理情況 單位（蓋章） 年 月 日 表5-5 職業(yè)病危害事故報(bào)告與處理記錄表企業(yè)名

15、稱法定代表人事故報(bào)告人聯(lián)系電話基本情況：1、 發(fā)生時(shí)間： 年 月 日 時(shí)；2、 發(fā)生場所（車間名稱）： 崗位及工作內(nèi)容 ；3、 發(fā)病情況：接觸人數(shù) 發(fā)病人數(shù) ； 送醫(yī)院治療人數(shù) 死亡人數(shù) ；4、可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因素名稱： 。事故經(jīng)過簡述（事故起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過程和處理情況）：對事故原因和性質(zhì)的初步認(rèn)定意見：事故報(bào)告情況1、 報(bào)告時(shí)間： 年 月 日 時(shí)2、 報(bào)告單位： 負(fù)責(zé)人（簽名）： 表5-6 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表部門/車間檔案編號姓名性別建檔時(shí)間人員調(diào)離情況備注調(diào)離時(shí)間是否提供檔案復(fù)印件勞動者簽字日期： 年 月 日檔案編號：06勞動者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案 單位： 姓名： 性

16、別： 建檔時(shí)間： 目 錄1、 勞動者個(gè)人信息卡（表6-1） 2、 工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果（表6-2）3、 歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表6-3）4、 歷次職業(yè)健康體檢報(bào)告、職業(yè)病診療等資料5、 其他職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料表6-1 勞動者個(gè)人信息卡檔案號：姓名性別 照 片籍貫婚姻文化程度嗜好參加工作時(shí)間身份證號職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史起止時(shí)間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史疾病名稱診斷時(shí)間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注 職業(yè)病診斷職業(yè)病名稱診斷時(shí)間診斷醫(yī)院診斷級別備注表6-2 工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果勞動者姓名：檔 案 號： 崗位檢測時(shí)間檢測機(jī)構(gòu)職業(yè)病危害因素名稱職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果防護(hù)措施備注 表6-3 歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況