1、臨臨 床床 診診 斷斷 思思 維維 方方 法法 診斷是醫(yī)生通過對人體的健康狀態(tài)的診查和對疾病所提出的概括性的判斷。人們對診斷所持的態(tài)度及其看法，我們稱之為診斷觀。診斷疾病的過程，就是認(rèn)識世界的過程，同時也是認(rèn)識疾病的過程。 正確的認(rèn)識世界是有效地改造世界的前提，同樣正確的認(rèn)識疾病也是有效地治療疾病的前提。因此，我們醫(yī)生對于診斷都十分重視。同樣對于我們醫(yī)生來說，學(xué)會正確的診斷思維十分重要。 實現(xiàn)正確的診斷，除了必備的醫(yī)學(xué)知識、臨床經(jīng)驗外，還應(yīng) 該具備正確的臨床診斷思維法。 著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾經(jīng)意味深長地說：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或

2、缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰”。 我國著名血液病老專家鄧家棟教授指出:能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家,關(guān)鍵在于有沒有科學(xué)的臨床思維方式。 希波克拉底（Hippocratic）是古希臘的著名醫(yī)學(xué)家，被后人尊稱為西方“醫(yī)學(xué)之父”，他曾說“醫(yī)學(xué)家就是哲學(xué)家”。一、臨床診斷思維的一般過程一、臨床診斷思維的一般過程 這個過程可分為三個階段，即：這個過程可分為三個階段，即： 臨床資料收集過程；臨床資料收集過程； 通過分析資料作出診斷的過程；通過分析資料作出診斷的過程； 通過觀察病情的發(fā)展及治療對通過觀察病情的發(fā)展及治療對 診斷的檢驗或修正過程。診斷的檢驗或修正過程。 這三個過程相互

3、聯(lián)系，相這三個過程相互聯(lián)系，相互依賴，循環(huán)往復(fù)，貫穿于整互依賴，循環(huán)往復(fù)，貫穿于整個臨床工作之中。個臨床工作之中。 首先，臨床資料的收集過程，首先，臨床資料的收集過程，包括病史的采集、體格檢查及實包括病史的采集、體格檢查及實驗室檢查三方面的內(nèi)容。驗室檢查三方面的內(nèi)容。 要求在資料的采集過程中，要求在資料的采集過程中，必須要有實事求是，一切從病人必須要有實事求是，一切從病人的自覺癥狀和客觀體征出發(fā)，不的自覺癥狀和客觀體征出發(fā)，不隨意主觀臆斷，盡可能地保證資隨意主觀臆斷，盡可能地保證資料的全面性、系統(tǒng)性和準(zhǔn)確性。料的全面性、系統(tǒng)性和準(zhǔn)確性。 第二，有了第一手臨床資料第二，有了第一手臨床資料不等于得

4、出了臨床診斷，還必需不等于得出了臨床診斷，還必需對臨床資料進(jìn)行個別分析，對每對臨床資料進(jìn)行個別分析，對每一個癥狀、體征及實驗室資料用一個癥狀、體征及實驗室資料用有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行恰如其分的有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行恰如其分的評估，并分清主次，抓住重點，評估，并分清主次，抓住重點，找出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出診斷線索。找出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出診斷線索。 這個過程是臨床診斷思維的這個過程是臨床診斷思維的最重要的過程。用哲學(xué)的觀點來最重要的過程。用哲學(xué)的觀點來看即實現(xiàn)實踐到理論的第一次飛看即實現(xiàn)實踐到理論的第一次飛躍的過程。躍的過程。 由于在這個過程中，主觀因由于在這個過程中，主觀因素占主要的地位，因此，要求充素占主要的地

5、位，因此，要求充分發(fā)揮人的主觀能動性，用醫(yī)學(xué)分發(fā)揮人的主觀能動性，用醫(yī)學(xué)理論，將眾多的臨床資料，通過理論，將眾多的臨床資料，通過嚴(yán)密的邏輯推理及嚴(yán)密的邏輯推理及各種思維方法各種思維方法，去偽存真，找出其內(nèi)部聯(lián)系，從去偽存真，找出其內(nèi)部聯(lián)系，從而得出診斷。這也是衡量一名醫(yī)而得出診斷。這也是衡量一名醫(yī)生水平的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。生水平的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。 第三，臨床診斷是醫(yī)生對疾第三，臨床診斷是醫(yī)生對疾病的一種認(rèn)識，屬于主觀范疇。病的一種認(rèn)識，屬于主觀范疇。它的正確與否還需通過臨床實踐它的正確與否還需通過臨床實踐的不斷檢驗。由于疾病的復(fù)雜性的不斷檢驗。由于疾病的復(fù)雜性和人的認(rèn)識能力的限制，一個正和人的認(rèn)識能

6、力的限制，一個正確的診斷往往需要經(jīng)過從感性認(rèn)確的診斷往往需要經(jīng)過從感性認(rèn)識到理性認(rèn)識，再從理性認(rèn)識到識到理性認(rèn)識，再從理性認(rèn)識到醫(yī)療實踐的多次反復(fù)才能產(chǎn)生。醫(yī)療實踐的多次反復(fù)才能產(chǎn)生。 臨床診斷是一個反復(fù)的、動臨床診斷是一個反復(fù)的、動態(tài)的過程，這就要求我們反對靜態(tài)的過程，這就要求我們反對靜止的形而上學(xué)觀點，根據(jù)病情的止的形而上學(xué)觀點，根據(jù)病情的變化不斷地驗證或修改自己原有變化不斷地驗證或修改自己原有的診斷，在繼續(xù)發(fā)展的疾病面前的診斷，在繼續(xù)發(fā)展的疾病面前多次證實、補充、修改，如此循多次證實、補充、修改，如此循環(huán)往復(fù)，直到得出正確的診斷。環(huán)往復(fù)，直到得出正確的診斷。 臨床診斷思維的一般過程，臨床

7、診斷思維的一般過程，是一個從感性到理性、從理論到是一個從感性到理性、從理論到實踐的循環(huán)過程。通過每一次循實踐的循環(huán)過程。通過每一次循環(huán)，使我們對疾病的認(rèn)識更進(jìn)一環(huán)，使我們對疾病的認(rèn)識更進(jìn)一步，直至最終認(rèn)識疾病。這是哲步，直至最終認(rèn)識疾病。這是哲學(xué)的認(rèn)識論運用于臨床上的典型學(xué)的認(rèn)識論運用于臨床上的典型實例。實例。二、臨床診斷思維的特點 臨床診斷思維，是醫(yī)生運用臨床診斷思維，是醫(yī)生運用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗對于疾病已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗對于疾病的認(rèn)識過程。臨床思維與其它學(xué)的認(rèn)識過程。臨床思維與其它學(xué)科中常有的思維方法既有共性，科中常有的思維方法既有共性，又有自己的特點，研究這些特點，又有自己的特點，研

8、究這些特點，對于提高臨床診斷水平是很有幫對于提高臨床診斷水平是很有幫助的。助的。特點一：對象的復(fù)雜性特點一：對象的復(fù)雜性 臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識對象是一個臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識對象是一個個具體的人。人體本身就是世界個具體的人。人體本身就是世界上最復(fù)雜的有機(jī)整體，而人類疾上最復(fù)雜的有機(jī)整體，而人類疾病同樣也是極其復(fù)雜的。加上個病同樣也是極其復(fù)雜的。加上個體間的差異，使得病情變化，臨體間的差異，使得病情變化，臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，這種認(rèn)識對象床表現(xiàn)千變?nèi)f化，這種認(rèn)識對象的復(fù)雜性，必然要作用于認(rèn)識的的復(fù)雜性，必然要作用于認(rèn)識的主體。主體。 因此，臨床醫(yī)生對疾病的認(rèn)因此，臨床醫(yī)生對疾病的認(rèn)識，也是極其復(fù)雜而又曲折的過識，

9、也是極其復(fù)雜而又曲折的過程。程。 臨床認(rèn)識對象的復(fù)雜性還表臨床認(rèn)識對象的復(fù)雜性還表現(xiàn)在其認(rèn)識對象是有思維、有行現(xiàn)在其認(rèn)識對象是有思維、有行為的人，他具有思維能動性，在為的人，他具有思維能動性，在許多情況下，他會有意無意地參許多情況下，他會有意無意地參與臨床思維活動。與臨床思維活動。 這就使病史及臨床癥狀這一這就使病史及臨床癥狀這一客觀內(nèi)容加入了病人的主觀因素。客觀內(nèi)容加入了病人的主觀因素。如果病人的主觀因素是正確的，如果病人的主觀因素是正確的，則有利于臨床診斷，反之，則會則有利于臨床診斷，反之，則會干擾臨床醫(yī)生的診斷思維。干擾臨床醫(yī)生的診斷思維。 因此，臨床醫(yī)生在臨床思維因此，臨床醫(yī)生在臨床思

10、維和診斷過程中，既要充分發(fā)揮病和診斷過程中，既要充分發(fā)揮病人的主觀能動性，又要排除病人人的主觀能動性，又要排除病人的臨床思維和診斷的干擾，使自的臨床思維和診斷的干擾，使自己的思維盡量符合病人的客觀表己的思維盡量符合病人的客觀表現(xiàn)，主觀和客觀的一致才能得出現(xiàn)，主觀和客觀的一致才能得出正確的診斷。正確的診斷。 特點二：時間的緊迫性。特點二：時間的緊迫性。 臨床思維的一個重要的特點，臨床思維的一個重要的特點，就是時間觀念很強(qiáng)，時間就是生就是時間觀念很強(qiáng)，時間就是生命并非口號，而是實際情況的真命并非口號，而是實際情況的真實寫照。在多數(shù)情況下，時間是實寫照。在多數(shù)情況下，時間是非常緊迫的，尤其在是重危急

11、診，非常緊迫的，尤其在是重危急診，必需在很短的時間內(nèi)作出診斷，必需在很短的時間內(nèi)作出診斷，及時治療，否則，將危及病人生及時治療，否則，將危及病人生命。命。 對于急診病人來說，由于時對于急診病人來說，由于時間刻不容緩，不允許醫(yī)生慢條斯間刻不容緩，不允許醫(yī)生慢條斯理地詢問病史，從容不迫地查體，理地詢問病史，從容不迫地查體，按部就班地進(jìn)行全面的實驗室檢按部就班地進(jìn)行全面的實驗室檢查。查。 而是要求醫(yī)生簡短地詢問病而是要求醫(yī)生簡短地詢問病史，大致查體，有針對性地做一、史，大致查體，有針對性地做一、二項即刻能得到結(jié)果的實驗室檢二項即刻能得到結(jié)果的實驗室檢查，得出八九不離十的診斷，甚查，得出八九不離十的診

12、斷，甚至是只根據(jù)病人的生命體征就進(jìn)至是只根據(jù)病人的生命體征就進(jìn)行合理的搶救措施。行合理的搶救措施。 要達(dá)到以上要求，除了要求要達(dá)到以上要求，除了要求要有廣博的專業(yè)知識和豐富的臨要有廣博的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗外，還要求有迅速把握疾床經(jīng)驗外，還要求有迅速把握疾病整體特征的能力和抓住疾病的病整體特征的能力和抓住疾病的關(guān)鍵體征的能力。關(guān)鍵體征的能力。 特點三：資料的不完備性特點三：資料的不完備性 臨床資料調(diào)查的內(nèi)容極其廣臨床資料調(diào)查的內(nèi)容極其廣泛，項目繁多，在調(diào)查時又往往泛，項目繁多，在調(diào)查時又往往會遇到各樣的限制和困難。有人會遇到各樣的限制和困難。有人甚至把臨床思維說成是甚至把臨床思維說成是“用

13、不充用不充分的資料作出充分的決定的過程分的資料作出充分的決定的過程”這種說法雖然未必恰當(dāng)，但一定這種說法雖然未必恰當(dāng)，但一定程度上反映了臨床工作的特點程度上反映了臨床工作的特點。 雖然疾病是一個有特點的自然雖然疾病是一個有特點的自然歷程，但臨床上不可能等待這一歷歷程，但臨床上不可能等待這一歷程的充分表現(xiàn)，因為，等到這一歷程的充分表現(xiàn)，因為，等到這一歷程完全表現(xiàn)時，患者或許已瀕臨死程完全表現(xiàn)時，患者或許已瀕臨死亡，正是由于臨床診斷的時間上的亡，正是由于臨床診斷的時間上的緊迫性，因而決定了臨床診斷常常緊迫性，因而決定了臨床診斷常常需要在不充分的資料上作出。需要在不充分的資料上作出。 因此，如何用不

14、充分的臨床因此，如何用不充分的臨床資料，作出正確的診斷，也是臨資料，作出正確的診斷，也是臨床醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)的能力之一。床醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)的能力之一。三、常用的診斷思維方法 臨床上診斷思維方法很多，臨床上診斷思維方法很多，常用的思維方法有以下五種。常用的思維方法有以下五種。順向思維法順向思維法 是對一般比較典型的常見疾病的診斷方法，是以病人的典型病史、體征及實驗室檢查為依據(jù)，直接作出診斷。如有人飲食失常，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀時，可以直接診斷為急性胃腸炎（直接診斷法）。 逆向思維法逆向思維法 是根據(jù)病人的病史及體征的是根據(jù)病人的病史及體征的某些特點，可能為某范圍內(nèi)的某某些特點，可能為某范圍內(nèi)的某些疾病

15、，然后根據(jù)進(jìn)一步檢查或些疾病，然后根據(jù)進(jìn)一步檢查或輔助檢查，否定其中的大部分，輔助檢查，否定其中的大部分，篩選某種或幾種疾病。此種思維篩選某種或幾種疾病。此種思維方法是對較疑難的病例常用的方方法是對較疑難的病例常用的方法。法。 肯定之否定法肯定之否定法 有時為了確定診斷，需要用有時為了確定診斷，需要用“肯定之否定肯定之否定”的思維方式，排的思維方式，排除某些疑診。即對某些疑似診斷，除某些疑診。即對某些疑似診斷，假以其肯定，以此來解釋全部病假以其肯定，以此來解釋全部病史和體征，發(fā)現(xiàn)其矛盾，從而否史和體征，發(fā)現(xiàn)其矛盾，從而否定該診斷，即臨床上經(jīng)常所說的，定該診斷，即臨床上經(jīng)常所說的，不能以其解釋全

16、部的臨床表現(xiàn)，不能以其解釋全部的臨床表現(xiàn)，故診斷不成立。故診斷不成立。 一位歲的男性患者，由家屬陪伴一位歲的男性患者，由家屬陪伴前來就診。病人的主訴是：發(fā)病前小時，前來就診。病人的主訴是：發(fā)病前小時，回家上樓梯后稍感勞累，緊接著出現(xiàn)明顯回家上樓梯后稍感勞累，緊接著出現(xiàn)明顯的胸痛、胸悶、氣短、心慌。無惡心、嘔的胸痛、胸悶、氣短、心慌。無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛。當(dāng)時立即臥床休息，吐，無頭暈、頭痛。當(dāng)時立即臥床休息，病情不但未見好轉(zhuǎn)，反而逐漸加重，以致病情不但未見好轉(zhuǎn)，反而逐漸加重，以致不能平臥，身出冷汗，手腳發(fā)涼。隨后由不能平臥，身出冷汗，手腳發(fā)涼。隨后由家屬陪同急來院求治。家屬陪同急來院求治。

17、 來院時病人自訴胸來院時病人自訴胸痛（以前胸部為著）、心慌、氣短，難以痛（以前胸部為著）、心慌、氣短，難以忍受。忍受。 體格檢查：體格檢查：37.8，24次分，次分，110次分，次分，14095，意識清楚、語言流利、表情痛苦、面意識清楚、語言流利、表情痛苦、面色蒼白、四肢發(fā)涼、身出冷汗，呈輕色蒼白、四肢發(fā)涼、身出冷汗，呈輕度喘息狀態(tài)。頭、頸部檢查無異常，度喘息狀態(tài)。頭、頸部檢查無異常，胸部外形略呈筒狀，叩診呈鼓音。心胸部外形略呈筒狀，叩診呈鼓音。心臟聽診節(jié)律正常，無病理性雜音。腹臟聽診節(jié)律正常，無病理性雜音。腹部平坦，無壓痛。肝、脾均未觸及。部平坦，無壓痛。肝、脾均未觸及。ECG：除有輕度左心

18、室肥厚外，除有輕度左心室肥厚外，無任何其他異常改變。無任何其他異常改變。 再一次追問病人的既往史。家屬再一次追問病人的既往史。家屬介紹說，病人患老年性慢性氣管炎已介紹說，病人患老年性慢性氣管炎已經(jīng)多年，平素活動后就有些氣喘，經(jīng)多年，平素活動后就有些氣喘，周前，到醫(yī)院作胸部透視，結(jié)果表明周前，到醫(yī)院作胸部透視，結(jié)果表明有有“肺大泡肺大泡”。但沒有進(jìn)行相應(yīng)治療。但沒有進(jìn)行相應(yīng)治療。重新細(xì)致的檢查了病人的肺部：重新細(xì)致的檢查了病人的肺部：胸部叩診鼓音，右側(cè)要比左側(cè)明胸部叩診鼓音，右側(cè)要比左側(cè)明顯的多，同時右側(cè)聽診呼吸音基顯的多，同時右側(cè)聽診呼吸音基本消失（這時我暗地里責(zé)備自己本消失（這時我暗地里責(zé)備

19、自己前次檢查的粗疏）。前次檢查的粗疏）。不當(dāng)之處：恐怕關(guān)鍵一點還是不當(dāng)之處：恐怕關(guān)鍵一點還是思維程思維程序序上先入為主，并且由此導(dǎo)致病史采上先入為主，并且由此導(dǎo)致病史采集和體格檢查粗疏，險些造成誤診。集和體格檢查粗疏，險些造成誤診。幸而在關(guān)鍵時刻敢于否定自己，及時幸而在關(guān)鍵時刻敢于否定自己，及時調(diào)整思路，修正診斷。在臨床診治工調(diào)整思路，修正診斷。在臨床診治工作中，作中，“以否定立肯定以否定立肯定”，確實是一確實是一個重要的診斷思維程序。個重要的診斷思維程序。否定之否定法否定之否定法 在診斷初步成立以后，為了在診斷初步成立以后，為了進(jìn)一步證實其準(zhǔn)確性，可用此方進(jìn)一步證實其準(zhǔn)確性，可用此方法。假定

20、該診斷不成立，其病史法。假定該診斷不成立，其病史體征另以其它疾病解釋，均不成體征另以其它疾病解釋，均不成立，證明原來的診斷成立。立，證明原來的診斷成立。差異法差異法 差異法差異法是在臨床思維中，隨時注意不同類、種、型疾病的差異，不同病人的特點，抓住其特殊性。它是其它各種思維方法的基礎(chǔ)，貫穿于整個思維過程。 總之，以上種種思維方法在總之，以上種種思維方法在使用過程中往往是綜合的、交替使用過程中往往是綜合的、交替使用。在復(fù)雜的疾病診斷中，多使用。在復(fù)雜的疾病診斷中，多數(shù)首先根據(jù)病史體征要點劃定疑數(shù)首先根據(jù)病史體征要點劃定疑診范圍，以逆向思維方法逐一排診范圍，以逆向思維方法逐一排除其它，提出幾個疑診

21、以肯定之除其它，提出幾個疑診以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法進(jìn)一步確定后以否定之否定方法進(jìn)一步確定診斷。診斷。對于疾病的診治過程 三個基本定律1.診斷：先考慮常見病后考慮少見病；診斷：先考慮常見病后考慮少見病；2.鑒別診斷鑒別診斷: 用考慮的診斷來演繹臨用考慮的診斷來演繹臨床所見到的癥狀的全過程，如果出床所見到的癥狀的全過程，如果出現(xiàn)不能解釋的現(xiàn)象，就應(yīng)該考慮是現(xiàn)不能解釋的現(xiàn)象，就應(yīng)該考慮是否為其他診斷；否為其他診斷；3.修正診斷：在治療過程中疾病未見修正診斷：在治療過程中疾病未見 好轉(zhuǎn)時應(yīng)考慮原先的診斷是否準(zhǔn)確，好轉(zhuǎn)時應(yīng)考慮原先的診斷是否準(zhǔn)確

22、， 應(yīng)隨時對原來的診斷及時修正。應(yīng)隨時對原來的診斷及時修正。四、臨床診斷的基本原則 上面已經(jīng)闡述：正確的診斷過程一定要經(jīng)過3個階段：調(diào)查研究，搜集臨床資料；提出初步診斷；臨床驗證，確定最后診斷。搜集、整理、驗證這三個階段相輔相成，構(gòu)成了完整的診斷思維過程。 要使診斷思維過程納人優(yōu)要使診斷思維過程納人優(yōu)化循環(huán)，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則。化循環(huán)，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則。、及時性原則、及時性原則 即要求醫(yī)生對疾病要能夠及即要求醫(yī)生對疾病要能夠及時診斷和早期診斷。早期診斷是時診斷和早期診斷。早期診斷是早期治療、及時治療的基礎(chǔ)。早期治療、及時治療的基礎(chǔ)。、準(zhǔn)確性原則、準(zhǔn)確性原則 臨床診斷的準(zhǔn)確性是臨床治臨床診斷的準(zhǔn)確

23、性是臨床治療有效性的可靠保證。療有效性的可靠保證。、層次性原則、層次性原則 在鑒別不同的疾病時，必須在鑒別不同的疾病時，必須抓住疾病發(fā)展過程中的主要矛盾、抓住疾病發(fā)展過程中的主要矛盾、關(guān)鍵層次。此外，人體的整體統(tǒng)關(guān)鍵層次。此外，人體的整體統(tǒng)一是多層次的統(tǒng)一，各個層次功一是多層次的統(tǒng)一，各個層次功能的互相作用、互相影響綜合成能的互相作用、互相影響綜合成整體的功能。疾病過程也是如此。整體的功能。疾病過程也是如此。、整體原則、整體原則 所謂整體原則，就是在臨床所謂整體原則，就是在臨床診斷過程中，堅持從普遍聯(lián)系的診斷過程中，堅持從普遍聯(lián)系的觀點出發(fā)，把人體看成是一個有觀點出發(fā)，把人體看成是一個有機(jī)的整

24、體，這不僅是診斷觀的要機(jī)的整體，這不僅是診斷觀的要求，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)本身發(fā)展規(guī)律求，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)本身發(fā)展規(guī)律的要求。的要求。 世界上沒有孤立存在的事物，世界上沒有孤立存在的事物，任何事物都同周圍其它事物互相任何事物都同周圍其它事物互相聯(lián)系著，都是統(tǒng)一聯(lián)系網(wǎng)上的一聯(lián)系著，都是統(tǒng)一聯(lián)系網(wǎng)上的一個部分或環(huán)節(jié)。人體生命活動最個部分或環(huán)節(jié)。人體生命活動最突出的表現(xiàn)，就是它的聯(lián)系性和突出的表現(xiàn)，就是它的聯(lián)系性和整體統(tǒng)一性。整體統(tǒng)一性。 人體是一個由許多細(xì)胞、組織、器官組成的整體，它們的組織結(jié)構(gòu)、代謝過程和生理功能雖然各有不同，但并不彼此孤立，而是處于相互聯(lián)系、相互作用、相互制約之中，這種聯(lián)系是客觀存在的。

25、在臨床診斷思維過程中，應(yīng)該把在臨床診斷思維過程中，應(yīng)該把診斷治療的對象看作是一個有機(jī)聯(lián)系診斷治療的對象看作是一個有機(jī)聯(lián)系或者處于聯(lián)系中的整體。并從整體的或者處于聯(lián)系中的整體。并從整體的觀點出發(fā)，著重了解機(jī)體與環(huán)境、局觀點出發(fā)，著重了解機(jī)體與環(huán)境、局部與整體、結(jié)構(gòu)與功能以及精神與機(jī)部與整體、結(jié)構(gòu)與功能以及精神與機(jī)體的相互聯(lián)系、相互作用、相互制約體的相互聯(lián)系、相互作用、相互制約的關(guān)系，綜合地準(zhǔn)確地觀察疾病發(fā)生的關(guān)系，綜合地準(zhǔn)確地觀察疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。只有這樣，才能得出正發(fā)展的規(guī)律。只有這樣，才能得出正確地診斷。確地診斷。、具體原則、具體原則 具體原則，就是在診斷過程具體原則，就是在診斷過程中，要

26、在一般理論指導(dǎo)下，著眼中，要在一般理論指導(dǎo)下，著眼于機(jī)體和疾病的特點，對于個體于機(jī)體和疾病的特點，對于個體的差異性和發(fā)病情況做具體分析，的差異性和發(fā)病情況做具體分析，針對其特點進(jìn)行診斷，擬定相應(yīng)針對其特點進(jìn)行診斷，擬定相應(yīng)的治療方案，采取相應(yīng)的治療措的治療方案，采取相應(yīng)的治療措施，努力防止千篇一律的教條化、施，努力防止千篇一律的教條化、公式化的傾向。公式化的傾向。 簡言之，即具體問題具體分簡言之，即具體問題具體分析的思維原則。例如，同樣是血析的思維原則。例如，同樣是血便，對于小兒應(yīng)首先考慮直腸息便，對于小兒應(yīng)首先考慮直腸息肉，對于老年人，如無痔便血，肉，對于老年人，如無痔便血，首先應(yīng)考慮直腸癌

27、；對于青年則首先應(yīng)考慮直腸癌；對于青年則應(yīng)首先考慮痔瘡。這就是具體原應(yīng)首先考慮痔瘡。這就是具體原則的具體體現(xiàn)。則的具體體現(xiàn)。 因此，依據(jù)具體原則，則要因此，依據(jù)具體原則，則要求在診斷疾病時，必須在通曉疾求在診斷疾病時，必須在通曉疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的一般規(guī)律病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的一般規(guī)律的基礎(chǔ)上，充分考慮患者在機(jī)體的基礎(chǔ)上，充分考慮患者在機(jī)體反應(yīng)性方面的差異，注意其所患反應(yīng)性方面的差異，注意其所患疾病及其表現(xiàn)的特殊性，防止思疾病及其表現(xiàn)的特殊性，防止思想僵化，把基本理論當(dāng)做教條和想僵化，把基本理論當(dāng)做教條和公式去生搬硬套。公式去生搬硬套。 、動態(tài)原則、動態(tài)原則 動態(tài)原則動態(tài)原則，就是要求用發(fā)展、

28、，就是要求用發(fā)展、變化的觀點看待疾病，不能用靜變化的觀點看待疾病，不能用靜止的、僵化的形而上學(xué)的觀點對止的、僵化的形而上學(xué)的觀點對待疾病。待疾病。 一方面，人體作為一個有聯(lián)一方面，人體作為一個有聯(lián)系的整體，時刻都處在運動變化系的整體，時刻都處在運動變化之中，生命活動中各方面相互聯(lián)之中，生命活動中各方面相互聯(lián)系的特性，只有在運動中才能顯系的特性，只有在運動中才能顯示出來。疾病是人體生命活動中示出來。疾病是人體生命活動中的一個方面，也有一個發(fā)生發(fā)展的一個方面，也有一個發(fā)生發(fā)展和變化的過程，不能用靜止的眼和變化的過程，不能用靜止的眼光去看待。光去看待。 另一方面，臨床診斷也要不另一方面，臨床診斷也要

29、不斷驗證，隨著病程的發(fā)展和治療、斷驗證，隨著病程的發(fā)展和治療、療效的變化，也許要改變診斷，療效的變化，也許要改變診斷，也許要增加診斷，有的甚至要重也許要增加診斷，有的甚至要重新認(rèn)識，重新診斷。新認(rèn)識，重新診斷。 總之，疾病不是靜止不變的，總之，疾病不是靜止不變的，而是處于運動變化過程之中，因而是處于運動變化過程之中，因此，臨床診斷思維必須堅持動態(tài)此，臨床診斷思維必須堅持動態(tài)的原則，注意病情變化，及時對的原則，注意病情變化，及時對疾病作出科學(xué)的診斷。疾病作出科學(xué)的診斷。 、安全原則、安全原則 安全原則，在診斷時，必須安全原則，在診斷時，必須從搶救和保障病人生命安全，有從搶救和保障病人生命安全，有

30、利于病人身體康復(fù)出發(fā)，一切為利于病人身體康復(fù)出發(fā)，一切為病人所想，向病人負(fù)責(zé)，盡可能病人所想，向病人負(fù)責(zé)，盡可能地選擇最優(yōu)診斷方式。地選擇最優(yōu)診斷方式。 安全原則，包括以下幾方面的內(nèi)容安全原則，包括以下幾方面的內(nèi)容 優(yōu)先考慮常見病、多發(fā)病，較優(yōu)先考慮常見病、多發(fā)病，較 少考慮罕見病；少考慮罕見病； 盡可能選擇單一診斷，而不用盡可能選擇單一診斷，而不用 多個診斷分別解釋各個不同的癥多個診斷分別解釋各個不同的癥 狀；狀； 診斷功能性疾病之前必須肯定診斷功能性疾病之前必須肯定 排除器質(zhì)性疾病；排除器質(zhì)性疾病； 盡量少用試驗性治療等等。盡量少用試驗性治療等等。 這些安全原則雖有例外，但還這些安全原則雖

31、有例外，但還是基本符合臨床思維的。特別適是基本符合臨床思維的。特別適合基層的臨床醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生。合基層的臨床醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生。 總之，以上原則是臨床診治總之，以上原則是臨床診治經(jīng)驗的高度概括和總結(jié)，具有規(guī)經(jīng)驗的高度概括和總結(jié)，具有規(guī)律性和普遍性。這些原則對于正律性和普遍性。這些原則對于正確認(rèn)識疾病，作出正確的診斷和確認(rèn)識疾病，作出正確的診斷和結(jié)論具有指導(dǎo)意義，是臨床醫(yī)生結(jié)論具有指導(dǎo)意義，是臨床醫(yī)生在診治疾病過程中必須遵循的原在診治疾病過程中必須遵循的原則。則。 五、診斷思維方法與循證醫(yī)學(xué)五、診斷思維方法與循證醫(yī)學(xué) 在世紀(jì)之交，臨床醫(yī)學(xué)已開始在世紀(jì)之交，臨床醫(yī)學(xué)已開始迅速從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)（迅速從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)

32、（Experienced-based Medicine）向循證醫(yī)學(xué)）向循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine,EBM）轉(zhuǎn)變，并將成為）轉(zhuǎn)變，并將成為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢和主世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢和主流。流。 傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式以理論推理傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式以理論推理(如病如病理生理學(xué)機(jī)制理生理學(xué)機(jī)制)為基礎(chǔ)為基礎(chǔ),以教科書與醫(yī)學(xué)期以教科書與醫(yī)學(xué)期刊上零星研究報告、個人或同道的零散刊上零星研究報告、個人或同道的零散臨床經(jīng)驗以及高年醫(yī)生指導(dǎo)或?qū)＜乙庖娕R床經(jīng)驗以及高年醫(yī)生指導(dǎo)或?qū)＜乙庖姙橹笇?dǎo)制定醫(yī)療決策為指導(dǎo)制定醫(yī)療決策,醫(yī)學(xué)生歷來也一直醫(yī)學(xué)生歷來也一直受這種經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的教育與熏陶受

33、這種經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的教育與熏陶,并在畢業(yè)并在畢業(yè)后以這種思維模式和方法進(jìn)行臨床實踐。后以這種思維模式和方法進(jìn)行臨床實踐。 傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)在過去的臨床實踐中取傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)在過去的臨床實踐中取得了顯著的成效得了顯著的成效,但也存在相當(dāng)?shù)闹饔^偏但也存在相當(dāng)?shù)闹饔^偏倚性和盲目性使得一些醫(yī)療決策無益、甚倚性和盲目性使得一些醫(yī)療決策無益、甚至錯誤有害。至錯誤有害。 例如:根據(jù)傳統(tǒng)觀點,急性心梗患者應(yīng)常規(guī)使用利多卡因預(yù)防室性心律失常,但臨床隨機(jī)對照試驗證明此舉并未帶來實質(zhì)性益處,相反增加了病死率;類似的情況還有慢性充血性心力衰竭使用氨力農(nóng)類強(qiáng)心藥等,這些事例使傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)受到嚴(yán)重挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。 循證醫(yī)學(xué)以設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、方

34、法科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)以設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)的隨機(jī)對照臨床試驗隨機(jī)對照臨床試驗()、特別是大、特別是大規(guī)模、多中心、前瞻性、雙盲的規(guī)模、多中心、前瞻性、雙盲的客觀證據(jù)為基礎(chǔ)客觀證據(jù)為基礎(chǔ),研究結(jié)論更具可靠性和研究結(jié)論更具可靠性和可信性可信性,使臨床治療決策發(fā)生了許多革命使臨床治療決策發(fā)生了許多革命性的改變。性的改變。 例如： 過去頗受爭議的急性心梗溶栓療法被證明是安全有益的;傳統(tǒng)觀點禁用于充血性心力衰竭的受體阻滯劑在大規(guī)模臨床試驗中不僅能改善心功能、縮短住院日、提高生存質(zhì)量,而且能降低病死率;血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑對慢性腎臟病、尤其是糖尿病腎病具有明確的延緩進(jìn)展作用。目前循證醫(yī)學(xué)

35、不斷向臨床各科滲透,成為臨床實踐的重要指南。循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)被譽為被譽為“21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”江西醫(yī)學(xué)科技情報中心調(diào)查結(jié)果顯示：江西醫(yī)學(xué)科技情報中心調(diào)查結(jié)果顯示： 臨床醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知現(xiàn)狀不臨床醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知現(xiàn)狀不盡如人意，盡如人意，25.3%的臨床醫(yī)生對的臨床醫(yī)生對“循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)”一無所知；一無所知；53.5%的醫(yī)生通的醫(yī)生通過各種渠道聽說過但不了解，過各種渠道聽說過但不了解， 只有只有 21.2%醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)了解。醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)了解。 我們必須盡快轉(zhuǎn)變臨床思維我們必須盡快轉(zhuǎn)變臨床思維方法，用循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代方法，用循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代臨床思維模式同

36、傳統(tǒng)的思維模式臨床思維模式同傳統(tǒng)的思維模式相互結(jié)合。建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)相互結(jié)合。建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的現(xiàn)代臨床思維模式之上的現(xiàn)代臨床思維模式 。 要求臨床醫(yī)生在分析病情和選要求臨床醫(yī)生在分析病情和選擇治療手段時，首先考慮是否得擇治療手段時，首先考慮是否得到了可靠證據(jù)的支持。而最佳證到了可靠證據(jù)的支持。而最佳證據(jù)的的來源是來自大規(guī)模的臨床據(jù)的的來源是來自大規(guī)模的臨床隨機(jī)對照研究（隨機(jī)對照研究（Randomized Controlled Trial: RCT）。）。65歲，女性，主因右側(cè)肢體無力，說話不清3.5 小時入院。既往高血壓病史15年。急診頭顱CT顯示無出血和其他異常密度影。查體：神志清

37、楚，不完全性運動性失語，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力2級。提出問題提出問題:能否使用溶栓藥以降低病人的死亡率和殘廢的風(fēng)險？ 尋找證據(jù)尋找證據(jù):檢索了 Cochrane 圖書館光盤的系統(tǒng)評價及近兩年的MEDLINE資料作為補充。結(jié)果顯示：結(jié)果顯示：溶栓治療組致顱內(nèi)出血較未溶栓溶栓治療組致顱內(nèi)出血較未溶栓組增加組增加4倍，癥狀性顱內(nèi)出血較未溶栓組增倍，癥狀性顱內(nèi)出血較未溶栓組增加加3倍，然而倍，然而3個月后個月后6小時內(nèi)使用溶栓治療小時內(nèi)使用溶栓治療者死亡或殘疾的危險降低者死亡或殘疾的危險降低17%，3小時內(nèi)溶小時內(nèi)溶栓者似乎更有效。栓者似乎更有效。作者結(jié)論：溶栓組顱內(nèi)出血的風(fēng)險增加，但作者結(jié)論

38、：溶栓組顱內(nèi)出血的風(fēng)險增加，但這些風(fēng)險可被存活者殘廢率降低的效果所抵這些風(fēng)險可被存活者殘廢率降低的效果所抵消。消。關(guān)于組織型纖維蛋白溶酶原激活物關(guān)于組織型纖維蛋白溶酶原激活物(t-PA) ：提示提示3小時內(nèi)使用效果較好，小時內(nèi)使用效果較好， 6小時內(nèi)使用小時內(nèi)使用應(yīng)限于條件較好的醫(yī)療中心，并慎重地選擇應(yīng)限于條件較好的醫(yī)療中心，并慎重地選擇病人。病人。檢索過程檢索過程30分鐘分鐘評價證據(jù)。查出的系統(tǒng)評價已進(jìn)行了證據(jù)評價，故可直接進(jìn)入下一步。具體應(yīng)用證據(jù)。結(jié)合病人情況，可考慮靜脈應(yīng)用t-PA，劑量不要過大。如果不愿冒早期顱內(nèi)出血增加的風(fēng)險以獲得遠(yuǎn)期降低殘廢率的效益，也可不溶栓而使用阿司匹林、對癥、支持和防止并發(fā)癥等措施，有條件入住卒中病房。醫(yī)生將意見告訴了病人及家屬，由于考慮到價格昂貴和擔(dān)心出血的風(fēng)險，病人方面選擇了放棄溶栓治療。EBM并不排斥個人經(jīng)驗，它要求在臨床實踐中將個人經(jīng)驗、病人的需求與當(dāng)前最佳證據(jù)結(jié)合起來進(jìn)行醫(yī)療決策。EBM并不能取代臨床技能、臨床經(jīng)驗和臨床資料，所獲得的證據(jù)必須是在仔細(xì)采集病史、體格檢查和實驗室檢查基礎(chǔ)上做出的臨床判斷，慎重地決定此項研究結(jié)果能否用于自己的病人