1、解剖鋼板內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間骨折浙江省臺州醫(yī)院骨科徐國成王斌潘偉波317000股骨粗隆間骨折常見于老年人，隨著生活、健康水平的提高，人類壽命增長，發(fā)病率也日趨上升。由于高齡患者常體弱多病、骨質(zhì)疏松、骨折類型復(fù)雜,手術(shù)方案的選擇一直是一個(gè)難題。常用內(nèi)固定的方法有Richard釘、Gamma釘、空心螺紋釘?shù)龋铱谱?004年3月2006年3月選擇性地采用德國Link公司提供的股骨近端解剖型鋼板內(nèi)固定,同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期的相關(guān)治療,取得了良好的臨床效果,報(bào)告如下：臨床資料1.1一般資料本組19例，男性7例，女性12例,年齡70100歲，平均年齡85歲；左側(cè)12例，右側(cè)7例，順粗隆間型8例，逆粗隆

2、間型11例。根據(jù)Boyd分類，型3例，型11例，型骨折5例；傷后至手術(shù)時(shí)間313天，平均8天，35天內(nèi)手術(shù)前，皮膚牽引制動，限期手術(shù)作脛骨粗隆骨釘牽引制動。本組19例中合并心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、肝硬化、腦血栓等16例，占84.2%。1.2內(nèi)固定材料采用德國Link公司提供的股骨近端解剖型鋼板螺釘系統(tǒng),該系統(tǒng)包括一異形鋼板,分左、右側(cè),長度有7,9,11,13孔之分,頭端使用3枚直徑6·5mm加壓松骨質(zhì)螺釘,長度有65100mm供選擇,干端用4·5mm骨皮質(zhì)螺釘。解剖型是指鋼板頭端的凹凸部與股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨隆起部緊密貼附,對骨壁起到良好的扶持支撐作用。鋼板頭端有2

3、小孔可穿入骨圓針暫時(shí)固定鋼板,頭端3個(gè)大孔穿入加壓松骨質(zhì)螺釘,進(jìn)入頸、頭部角度可在120°145°范圍內(nèi)調(diào)節(jié),對骨折進(jìn)行加壓連接。鋼板干端的頭側(cè)2孔可擇其一穿入拉力螺釘固定分離的小轉(zhuǎn)子骨塊,其余的孔用4·5mm的骨皮質(zhì)螺釘固定。1.3內(nèi)固定手術(shù)方法全麻或硬膜外麻醉，平臥位，術(shù)側(cè)墊高臀部45°，便于術(shù)后消毒、手術(shù)野充分顯露。采用髖部(股骨上段)外側(cè)切口,觸摸股骨及粗隆，確定切口位于股骨外側(cè)，皮膚切口長度根據(jù)骨折內(nèi)固定的需要，縱形切開髂脛束、闊筋膜張肌、股外側(cè)肌,上端切口略彎向前方順肌纖維方向縱形分開臀中肌前纖維,顯露大轉(zhuǎn)子外側(cè)及部分前方和股骨上段外側(cè),暴露

4、骨折部。通過縱向牽引和內(nèi)外旋從而達(dá)到解剖復(fù)位，如頸基底部或股骨矩部有嚴(yán)重的粉碎和骨缺失要考慮植骨。在骨折復(fù)位后不穩(wěn)定情況下采用2.0mm克氏針或拉力螺釘作臨時(shí)固定，按解剖出的粗隆骨性結(jié)構(gòu)安置解剖鋼板,首先臨時(shí)固定股骨干的一顆單皮質(zhì)螺釘,和鋼板頭端可穿入骨圓針的小孔，使鋼板的位置不發(fā)生移動,以便于粗隆部三顆松質(zhì)骨螺釘?shù)陌仓谩?】。頭端3個(gè)大釘孔用3枚3·5mm骨圓針按釘孔的解剖方向鉆入股骨頸，一般即不會鉆出股骨頸，在C臂正側(cè)位透視觀察骨折復(fù)位情況及定位克氏針是否均在股骨頸、頭內(nèi)并選擇松質(zhì)骨螺釘?shù)暮线m長度，調(diào)整定位克氏針位置，然后一次性用股骨頸松質(zhì)骨螺釘固定，骨折遠(yuǎn)端依次擰入雙皮質(zhì)骨螺釘

5、。大粗隆部的粉碎骨塊復(fù)位后可用可吸收線捆綁在解剖鋼板頭端的兩小孔上。術(shù)中應(yīng)盡量避免重復(fù)操作引起螺釘在骨組織內(nèi)松動，達(dá)不到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，從而引起手術(shù)的失敗。1·4術(shù)后護(hù)理手術(shù)內(nèi)固定只是獲得即時(shí)的骨折穩(wěn)定，由于老年人骨組織不同程度的存在骨質(zhì)疏松，治療欠配合等問題存在，故在骨折未達(dá)到臨床愈合前不規(guī)范的自主活動?？梢饍?nèi)固定的松動、折彎、折斷、滑脫、骨折端分離導(dǎo)致手術(shù)失敗的嚴(yán)重后果。術(shù)后采用患肢下墊薄枕,雙腿間置三角墊,穿“丁”字防旋鞋或皮膚牽引，保持患肢15°20°外展位中立位,協(xié)助翻身。但為了預(yù)防術(shù)后制動引起的肢體肌組織廢用性萎縮、關(guān)節(jié)僵硬而致殘。根據(jù)骨折的穩(wěn)定性、復(fù)位

6、的滿意度、骨骼質(zhì)量、內(nèi)固定器的固定強(qiáng)度，綜合分析而決定作術(shù)后被動（CPM）及自主床上功能訓(xùn)練。46周后根據(jù)X線片骨折愈合情況下地扶拐行走。1.5內(nèi)固定術(shù)后結(jié)果按莫氏標(biāo)準(zhǔn)評定【2】,優(yōu):髖關(guān)節(jié)活動正常,無疼痛,完全恢復(fù)生活自理能力;良:髖關(guān)節(jié)活動度達(dá)正常的80%以上,輕微疼痛,不影響正常生活及工作;中:髖關(guān)節(jié)活動受阻,中度疼痛,影響工作生活;差:髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重受阻,重度疼痛,內(nèi)固定失敗。門診隨訪5-13個(gè)月，所有患者X線攝片，未發(fā)生內(nèi)固定松動、折彎、折斷及滑脫現(xiàn)象，肢體諸關(guān)節(jié)自主活動功能良好，大部分患者恢復(fù)了日常的工作生活能力。本組優(yōu)16例(84.2%),良2例(10.5%);中1例(5.3%);總

7、優(yōu)良率達(dá)94.7%。術(shù)后無一例發(fā)生髖內(nèi)翻、鋼板螺釘松動或斷裂；術(shù)后常規(guī)下肢血管彩超復(fù)查及早期CPM煅煉，未報(bào)告有深靜脈栓塞病例；未加重原有心、肺、腦等基礎(chǔ)疾病。二.討論2.1老年人股骨粗隆間骨折的特點(diǎn) 因老年人常伴有基礎(chǔ)疾病，如內(nèi)科疾病，較常見的糖尿病、腦梗塞、腦萎縮、心肺器質(zhì)性疾病的存在，采用手術(shù)內(nèi)固定、麻醉，手術(shù)中易發(fā)生生命體征變化危及生命。故手術(shù)指征的掌握必須十分的嚴(yán)格，手術(shù)力求簡單有效。同時(shí)要征得患者及家屬的同意，對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有充分的認(rèn)識理解，特別是本組100周歲超高齡患者股骨粗隆間骨折手術(shù)內(nèi)固定在我院外科手術(shù)史、麻醉史上可謂絕無僅有的一例。術(shù)后愈合一年余，肢體自主活動功能良好，目前仍幸

8、福地生活在家鄉(xiāng)的田園中。2.2老年人股骨粗隆間骨折內(nèi)固定目的 手術(shù)內(nèi)固定的目的是早期作被動（CPM）及自主的功能訓(xùn)練甚至下地自由地行走，減少長期臥床的痛苦和并發(fā)癥的發(fā)生，減少致殘率及病死率。股骨粗隆間骨折，特別是老年人，除外有麻醉及內(nèi)科的禁忌癥，手術(shù)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期的肢體功能康復(fù)是治療股骨粗隆間骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。2.3股骨粗隆間骨折內(nèi)固定方法的選擇 股骨粗隆間骨折內(nèi)固定器的選擇是一個(gè)重要的因素之一，目前臨床常用的三枚空心釘內(nèi)固定、釘-板類內(nèi)固定（DHS）、Gamma釘和PFN髓內(nèi)釘系統(tǒng)內(nèi)固定及本組所報(bào)告的19例使用解剖鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折，雖然內(nèi)固定方法甚多，仍需根據(jù)股骨粗隆間骨折的

9、分類、實(shí)際骨折情況選取其內(nèi)固定方法，畢竟各種內(nèi)固定器治療股骨粗隆間骨折各有其優(yōu)缺點(diǎn)，合理靈活的使用。解剖鋼板螺釘系統(tǒng)在生物力學(xué)等方面有許多優(yōu)越性【3】:(1)既有一定的強(qiáng)度,又有一定的韌性,這樣能避免內(nèi)固定物植入后骨折部位過度的應(yīng)力保護(hù)和應(yīng)力集中而發(fā)生股骨上段繼發(fā)性骨折的可能(2)解剖鋼板是根據(jù)骨的局部形態(tài)而特制的,在使用時(shí)一般不需再預(yù)彎應(yīng)用,可減少鋼板疲勞短裂的機(jī)會，為粉碎性骨折提供方便的復(fù)位和固定。(3)近端三個(gè)松質(zhì)骨螺釘孔,呈三角形排列,可有效地防旋，而且對股骨頭頸的損傷明顯比DHS輕，有利于骨折愈合，尤其適用于骨質(zhì)疏松的病例。2.4手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇因?yàn)槔夏昊颊?，加上傷后精神緊張,應(yīng)激反應(yīng)

10、致潛在疾病發(fā)作或原有疾病加重故一般住院后,先行患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引,一邊做一些相應(yīng)檢查和原有疾病的治療,待一般情況改善,情緒安定后再行手術(shù)較安全。一般在3-7天,最長者15天,平均5天,超過兩周時(shí),一則復(fù)位不滿意難以糾正,二則可能會有臥床造成的并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)代的檢查匯報(bào)較迅速，基本上24小時(shí)可出結(jié)果,然后根據(jù)檢查結(jié)果適當(dāng)治療,盡快爭取早日手術(shù)。當(dāng)然,如果曾有心肌梗死發(fā)作不到半年、嚴(yán)重的肺心病,肺功能明顯下降,血氧飽和度低者,暫為手術(shù)禁忌證【4】。2.5手術(shù)有關(guān)注意事項(xiàng)(1)手術(shù)前與麻醉師協(xié)商麻醉方式,老年人手術(shù)麻醉至關(guān)重要,麻醉的安全是手術(shù)成功的前提。不要因?yàn)槭中g(shù),使病人死于麻醉意外,招來不必要的麻煩。(2)術(shù)中注意術(shù)者與助手配合好,在復(fù)位滿意時(shí),助手持續(xù)牽引患肢,保持中立位，或在牽引床上操作防止遠(yuǎn)折端外旋或內(nèi)收,保持股骨矩對合及正常頸干角。小轉(zhuǎn)子骨折片,復(fù)位困難,術(shù)中剝離范圍大,創(chuàng)傷大,出血多,結(jié)合高齡患者的特點(diǎn),可不復(fù)位,術(shù)后未見明顯影響髖關(guān)節(jié)功能。另外，應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間?？傊痉ǖ膬?yōu)點(diǎn)在于手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折復(fù)位簡便、固定牢固穩(wěn)定，能滿足高齡患者肢體功能早期鍛煉,便于護(hù)理,有利于預(yù)防并發(fā)癥和對原發(fā)病的治療,手術(shù)操作易掌握,安全,易于患者及家屬接受?！?】王峰粗隆解剖鋼板治療股骨粗隆間骨折42例Youjiang Medical Journal 2005,Vol.33