1、老年腹主動脈瘤圍手術期的護理         05-12-16 16:14:00     作者：佚名    編輯：studa9ngns摘要:報告19951998年20例腹主動脈瘤圍手術期的護理體會。術前監測生命體征，控制血壓警惕瘤體破裂，做好健康宣教及心理護理；術后護理必須加強循環及呼吸系統的管理，及時發現和治療術后高血壓，注意術后出血、心功能、下肢血運的觀察。強調胃腸減壓、飲食與營養的護理，并對術后正確體位，維持水、電解質、酸堿平衡的

2、護理做了介紹。本組無術中或術后死亡，均痊愈出院。 腹主動脈瘤(Abdominal aortic Aneurysm,簡稱AAA)是指因各種原因造成的腹主動脈管壁局部薄弱，張力減退后伸延所產生的永久性異常擴張或膨出。近來隨著飲食結構的變化，壽命延長，加之檢查設備的完善其發病率有增多趨勢。該病多見于60歲以上老年男性，動脈粥樣硬化是其主要發病原因，占90%以上。1我科自19951998年收治AAA患者20例，無一例死亡，全部治愈出院。現將該病臨床護理體會介紹如下。 1臨床資料 本組中男19例，女1例，年齡6078歲，平均年齡65.5歲。既往病史中高血壓13例(65.5%)。高血脂、心臟病4例，肺部疾

3、患和糖尿病各2例，50%病人有吸煙史。20例均在全麻下行經腹途徑腹主動脈瘤切除，腹主動脈-雙髂動脈或雙股動脈“Y”型人工血管轉流術。 2術前護理 腹主動脈瘤手術難度高，有一定創傷性。為了提高療效，周密仔細的術前護理是十分重要的。 2.1觀察生命體征 密切注意生命體征，監測血壓，每日不少于兩次。本組中13例有多年高血壓病史，術前血壓盡可能控制在1618kPa,血壓控制程度還應參考意識、尿量，以免過低造成腎腦等臟器的損傷。除藥物控制外，還要注意限制病人活動，避免情緒激動，保持大便通暢。這些均有利于血壓的穩定，避免因血壓波動過大造成的不良后果。 2.2警惕瘤體破裂 由于動脈瘤的擴大是進行性的，隨著瘤

4、體的增大動脈瘤有破裂出血的可能。值得強調的是：病人出現突發腹痛或腰背部痛常常提示是破裂前的征象。此時應及時通知醫師，同時密切注意病人心率、血壓、意識情況，腹部及腰背部是否膨隆。絕對臥床休息，盡可能在床邊完成必要的檢查。 2.3術前指導 做好健康宣教及心理護理，鍛煉胸式呼吸，講解吸煙與動脈硬化密切相關，勸病人戒煙(術前至少戒煙兩周以上)，忌酒，以減少呼吸道分泌物。本組術前10例有長期吸煙史，其中有2例術后出現2次插管。飲食上食用高蛋白營養食品，并注意食物搭配，多食蔬菜水果雜糧，少食動物脂肪及膽固醇含量較多的食物。做好心理護理，減輕病人焦慮、緊張情緒，給病人提供一個安靜舒適的環境。 2.4下肢循環

5、的觀察 術前觀察下肢缺血征象，測脛后動脈及足背動脈搏動強度，以便術后觀察判斷肢體的血運情況。 3術后護理 由于AAA多見于老年人，很多病人合并心、腦、腎、肺、糖尿病等多種疾病。加之該手術復雜創傷大，術后極易出現多種并發癥。如急性下肢缺血、術后出血、術后感染、深靜脈血栓、肺栓塞、腎功能衰竭等。4因此術后護理的重點是預防和早期發現并發癥。 3.1循環系統 AAA病人高血壓病人較多。本組術前高血壓者占65.5%。術中由于血液動力學的改變，常有血壓不穩定情況出現。為了防止吻合口出血，腦血管意外的發生，保持血壓的平穩尤為重要。3尤其在術后麻醉清醒拔除氣管插管過程中，常有血壓急劇升高表現，甚至出現高血壓危

6、象。我科通常采用靜滴硝酸甘油或硝普鈉，濃度為1020g/L。使用輸液泵或可調速輸液器及有創連續血壓監測方法，確保安全可靠。由于有時監護儀顯示血壓值與袖帶聽診器所測結果有不同程度的差距，一般12h進行對比測量。本組術后有13例應用硝酸甘油或硝普鈉，其中有10例術前有高血壓史，故對術前有高血壓病史 者，術后更應注意血壓控制。在護理過程中，特別值得提出的是：當病人一般情況尚好，血壓平穩，無明顯誘因而血壓忽然升高，經過加快降壓藥速度仍無明顯改善時，我們檢查藥液的濃度，靜脈通路是否通暢，藥液是否按規定的濃度進入人體。檢查無誤后再在醫生指導下調節用藥的濃度及滴速。當病人血壓過低時應盡快找到原因如出血、容量

7、不足等，及時升壓治療。 盡管術中嚴密止血，但因部分病人術后血壓的波動，或需采用抗凝、祛聚治療，特別是合并凝血功能異常者，易出現術后出血危及生命。因此術后密切注意意識、心率、血壓、呼吸、尿量、中心靜脈壓的變化。觀察是否有貧血貌，有無皮下瘀斑、腹部切口內血腫情況等，3以估計是否有出血的可能。對于疑有出血者多次查Hb、RBC及HCT，床旁B超。 高齡病人中有相當部分心功能較差，心排出量偏低。術后易出現急性充血性心力衰竭。本組有4例合并冠心病，其中有2例合并陳舊性心梗。護理中嚴格掌握輸入液總量及輸液速度，定期觀察心率、中心靜脈壓和心電圖變化。當病人出現呼吸困難、端坐呼吸，咳泡沫樣痰等心衰表現時，及時遵

8、醫囑予以鎮靜、強心、利尿、擴血管治療。并隨時配合床旁攝胸片，了解肺瘀血情況。 腹主動脈瘤常合并動脈粥樣硬化及附壁血栓，特別是動脈壁鈣化嚴重者，術中阻斷動脈很容易導致肢體栓塞。近端阻斷時間長，肢體易出現血栓形成。上述情況均可導致下肢急、慢性缺血。因此術后及時了解下肢血供情況，包括：皮色、皮溫、靜脈充盈情況、肢體動脈搏動。發現異常時行Doppler檢查。診斷明確者予以抗凝、祛聚、擴血管治療。若上述方法效果不佳尚需手術取栓。本組無1例發生動脈栓塞，有3例術后發現皮溫低，動脈搏動弱，考慮動脈血管痙攣，遵醫囑給予罌粟堿等治療，25h后癥狀緩解。 3.2呼吸道護理 造成術后肺部感染的因素很多，由于全麻氣管

9、插管后，呼吸道分泌物增多；長期臥床，分泌物墜積，腹部切口疼痛，胃管刺激，咳嗽無力等，極易引起肺內感染及肺不張。本組有2例在拔除氣管插管后第2天出現呼吸困難、口唇發紺，血氣PO2在5.26.7kPa，PCO2在9.212kPa。急行氣管插管，從氣管內吸出大量粘稠痰液，后經精心的呼吸道護理，拔除氣管插管脫離危險。這兩例病人術前均有長期吸煙病史。故護理中特別注意：密切觀察病人的呼吸頻率、節律和幅度的改變。定時測量血氣，以了解氧分壓及二氧化碳分壓的情況，及時調整吸氧的濃度、流量和吸氧方法。對全麻術后帶有氣管插管的病人至少每小時吸痰1次。拔管后注意定時行霧化吸入。血氧分壓低時，采用鼻導管加面罩吸氧，以提

10、高血氧濃度。對于痰多，咳痰無力的病人用鼻導管經鼻腔入至咽后壁刺激咳嗽，將痰吸出。對術后應用鎮痛藥者，特別注意對呼吸的影響。 3.3胃腸道護理 因術中創傷較大，腹主動脈瘤術后易出現麻痹性腸梗阻和急性胃擴張，術后腸道功能恢復慢，術后必須行胃腸減壓。對于同時作腸系膜下動脈切斷結扎的病人，我們著重注意有無腹泄、便血、左下腹痛及腹膜炎等降結腸、乙狀結腸缺血病變的征象。2 密切觀察胃管引流液的顏色、性質和量。間斷胃腸減壓。每日用溫水沖洗胃管，檢查胃管是否通暢。當病人腹脹，而胃管又無胃液引出時，檢查胃管位置，是否打折或脫出，及時處理。本組有例術后發現腹脹，胃管阻塞。經重新插胃管后，引出200300ml胃液腹

11、脹減輕。留置胃管禁食水的病人常感口渴，咽部疼痛，口腔有異味，給予口腔護理。在病人生命體征平穩、意識清楚的條件下，可以飲用少量清水(準確記錄飲水量)，病人多感舒適，有利于刺激腸功能恢復。飲水量以濕潤口腔為限，一般為1020ml/次。對于胃腸道功能恢復較慢的患者可自胃管內注入蓖麻油、中藥、湯劑或灌腸治療，以利胃腸道功能恢復。 3.4腎功能保護 AAA有可能波及腎動脈。急性腎衰是最常見并發癥之一，常于術后48h內發生。雖然本組病變均未累及腎動脈，但由于應激反應，抗利尿素分泌增加可出現暫時性少尿。此外若術中長時間低血壓，可引起腎臟缺血、腎小管壞死及腎動 脈血栓形成，造成嚴重的少尿和無尿。術后主要應嚴密觀察尿量。注意出入量是否均衡，由于循環容量不足引起的少尿、無尿現象，可在充分補充容量的同時，予以利尿治療。因此準確記錄并比較出入量，出現出入量失衡時及時報告醫生是此方面護理的主要內容。失血量多者可因輸入大量庫血而發生某種程度的溶血現象，發現有血紅蛋白尿時，應適當堿化尿液，避免管型生成。 3.5正確體位 術后主張病人臥床，待生命體征趨于平穩之后，采用半臥位，有利于腹腔內