1、精品文檔*醫學院第一附屬醫院普外一科1例醫療安全（不良）事件案例分析一、事件描述（若同類事件較多，請描述多長時間周期內發生同類事 件的例數、造成的不良影響及后果，不必一一描述事件經過，只需舉 一個典型事例按一下要求進行描述）事件1:患者 李某某， 男，71歲，住院號：4171026當事醫生* , 事件地點：普外一科病區事件經過：患者以“嘔血半年”為主訴于 2014-07-28入院，入 院后完善檢查于2014-07-30在全麻下行“胃癌根治術”，2014-07-31 日患者換藥時發現右下腹部腹腔引流管固定線松動， 立即應用絲線加 強固定后，病人無任何不適。二、事件分析（一）事件類型、分級及后果（

2、若屬于多個同類事件，不需填寫以下 表格，只需用文字總結性描述以下內容）事件分級后果事件1導管操作事件IV及時發現，未造成后果（二）原因分析請根據事件情況詳細分析原因，并注明主要原因。（可用文字描述，也可以用魚骨圖表示）原因分析制度病房患者較多， 時間安排不合理I 環境IL其他因素對患者術 后宣教不 夠引流管固定線松動，有滑脫風險。醫師對引流管固； 定情況重視不夠1、 人員因素：經治醫師對引流管固定情況重視不夠。2、 制度因素：術后患者陪護較多，存在對患者及家屬術后溝通不 到位，對引流管固定的重要性宣教力度不夠。3、 環境因素：病區條件有限，額定床位不足，病室內有加床患者; 患者術后家屬陪護較多

3、，對醫療秩序有影響，對醫療安全構成 隱患；醫務人員工作強度大，人員嚴重不足，工作時間過長， 與患者溝通時間有限。4、 其他因素：管床醫師年資有限，對引流管固定的風險意識不足。（三）整改措施及落實情況請根據以上分析的原因，詳細描述整改措施及其落實經過（包括: 整改時間周期、每一階段整改措施的落實情況）。（整改措施可以應用 魚骨圖表示，但落實情況需要詳細的文字描述）整改措施制度其他因素加強工作任心加強對患者術后的宣教，經常檢查引流管固定情況加強與患者的溝 通，落實溝通制度1、人員因素：經治醫師及上級醫師加強對患者的風險情況評估，經 常對引流管固定情況進行檢查。2、制度因素：加強對患者及家屬術后溝通

4、，嚴格落實溝通制度，對 引流管固定的重要性要反復宣教。3、環境因素：改善病區條件，雖然額定床位不足，盡量創造條件， 保證手術患者病房內減少加床數量，加快床位周轉及床位使用3歡在下載精品文檔率；和保衛科共同控制家屬陪護人數，減少對醫療秩序的影響，排查對醫療安全可能構成的隱患；合理安排科室人員調配，合理安排工作時間，增加醫務人員與患者溝通的時間。4、其他因素：對管床醫師加強培訓，提高風險意識，增強工作責任心的教育。三、事件評價請詳細描述整改前后情況的對比（可從經濟指標、患者受益情況、醫護人員收益情況等諸多方面進行分析）。需要描述經過整改后，在一定時間內（3-6 個月或更長時間）此類事件未再次發生，及提高相關水平的前景規劃。普外一科鼓勵醫療不良事件無責上報，定期進行匯總、分析，了解我科室診療活動中的薄弱環節，針對此次上報的不良事件進行了充分的討論，采取針對性措施，將使患者引流管路的固定與管理更加科學、合理、安全，避免了醫療糾紛的隱患，將促進患者的恢復。普外一科通過加強管理，加強各項規章制度的落實，切實降低各科室不良事件發生率，減少醫療糾