1、“民營醫院管理年”活動方案為規范民營醫院執業行為，提升民營醫院管理的規范化、科學化和專業化水平，保障民營醫院醫療質量和醫療安 全，促進社會辦醫持續健康規范發展，維護人民群眾健康權 益，制定本活動方案。一、活動范圍及主題（一）活動范圍：各級各類民營醫院，重點是二級以上 民營醫院。（二）活動主題：“規范促發展、質量提內涵”。二、活動原則（一）完善制度與規范行為并重。良好的管理制度是醫 療機構良性發展的基礎，是規范醫療服務行為、保障醫療質 量安全的根本所在。嚴格要求醫療機構和醫務人員按照管理 制度規范醫療行為，是依法執業、提高醫療服務質量安全水 平的重要保障。（二）全面梳理和重點整治相結合。堅持“安

2、全第一、 預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查民營醫院臨 床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質量和安全 隱患，查找醫療質量管理漏洞、薄弱環節，重點整治違法違 規執業行為，打擊非法行醫，查處虛假宣傳。（三）專項活動與長效機制相結合。短期內民營醫院要 按照本方案對本機構醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏9洞進行自查，制定整改措施并認真落實。省級衛生健康行政 部門（含中醫藥主管部門，下同）對轄區內民營醫院進行檢 查。在“民營醫院管理年”活動的基礎上，研究建立民營醫 院管理長效機制，推動實現民營醫院管理能力持續提升。三、活動內容（一）完善各項規章制度。1.建立健全內部質量管理和控制制度。按

3、照醫療質量安全核心制度要點要求，建立健全本機構核心制度、配套文件和工作流程，加強對醫務人員的培訓、教育和考核， 強化核心制度的日常督導，確保醫療質量安全核心制度得到有效落實。建立并實施病案質量控制體系和病歷質量管理制度，以科室環節質控為基礎，以終末病歷質控為重點，注重病案首頁填寫質量，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、 完整、規范。2.完善醫療技術臨床應用管理制度。按照醫療技術臨 床應用管理辦法，制定本機構醫療技術應用管理制度并組 織實施。包括目錄管理、手術分級、醫師授權、質量控制、 檔案管理、動態評估等制度，保障醫療技術臨床應用質量和 安全。審定本機構醫療技術臨床應用管理目錄和手術分級管

4、理目錄并及時調整，目錄必須覆蓋已開展的所有技術和手術，開展目錄之外的技術、手術必須符合新技術、新項目制 度的要求。3.完善醫療安全管理制度。關注用藥安全，建立健全臨 床藥師和處方點評制度，充分發揮臨床藥師和處方點評的作 用，以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、中藥飲片為重點，規范臨床 用藥行為。對醫務人員不合理用藥、不合理檢查等行為及時 采取干預措施，保障患者診療措施安全、有效、經濟。加強 中藥飲片采購驗收、養護、煎煮等重點環節管理，保障中藥 飲片質量。關注院內安全，有針對心跳驟停、昏迷、跌倒等 高風險意外事件的應急措施和救護機制，保障全院任何區域 內均能及時提供緊急救治和生命支持服務。4.完善醫院感染管

5、理制度。醫療機構應當按照各級衛生 健康行政部門關于醫院感染管理的相關制度，結合新冠肺炎 疫情常態化防控工作，修訂完善機構內部醫院感染管理制度、職責、流程、預案，并將醫院感染管理納入年度目標考 核。開展醫院感染管理制度和防控知識的全員培訓和教育工 作，落實對各級各類工作人員定期培訓與考核的機制。規范 中醫醫療技術操作，落實好中醫醫療技術相關性感染防控指 南。5.完善信息公開制度。應當向社會公開醫療機構基本情況（包括醫療機構依法登記的主要事項、診療科目、職能科室設置），服務信息（包括主要衛生技術人員依法執業注冊基本情況、服務指南、服務流程、服務規范和服務承諾等）， 行業作風建設情況，患者就醫須知等

6、。切實提高價格透明度， 在醫療機構顯著位置公示藥品、醫用材料和醫療服務價格信息，其中藥品價格公示的內容應當包括：藥品的通用名、商 品名、劑型、規格、計價單位、價格、生產廠家，主要的中 藥飲片產地等有關情況；醫用材料價格公示的內容應當包括：醫用材料的品名、規格、價格等有關情況；醫療服務價 格公示的內容應當包括：醫療服務項目名稱、項目內涵、除 外內容、計價單位、價格、價格管理形式、批準文號、實際 執行價格等有關情況。6.健全后勤管理制度。有后勤保障管理組織、規章制度 與人員崗位職責。后勤保障服務能夠滿足醫療服務流程需要，水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫療機構運行需要。建立全院性醫療值班體系，包

7、括臨床、醫技、護理部門， 以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責、人員資質和人數，并保證常態運行。實行醫療機構總值班制度，總值班人員需接受培訓并考核合格。（二）嚴格依法執業，規范診療行為。1.強化執業行為管理。嚴格落實相關制度規范，結合醫 療機構實際情況細化工作要求，規范執業行為。嚴格按照核 準登記的執業地址和診療科目開展診療活動，使用規范的診 療服務項目名稱。按照國家有關要求配備相關崗位人員，所 有從事醫療衛生技術工作的專業人員必須具備相關執業資格，并按規定及時辦理注冊、變更登記、多點執業手續。不 違規對外出租、承包科室，定期開展依法執業自查整改，切 實落實依法執業主體責任。2.嚴格遵

8、循臨床診療指南、臨床技術操作規范和行業標準及醫學倫理規范等有關要求，合理進行檢查、用藥、診療。 建立各?？瞥Ｒ娂膊〉呐R床診療規范和技術操作流程，由具有法定資質的醫務人員按照制度、程序、規范和流程對患者進行疾病診斷、評估，并制定診療計劃。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科評估和綜合診療。3. 規范醫療宣傳行為。在各種報刊、廣播、地方電視臺、 網絡、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發布醫療廣告時嚴格遵守醫療廣告管理辦法，規范使用醫療機構名稱并標注醫療廣告審查證明文號。對在自建網站、公眾號等自媒體上發布的宣傳內容進行審核把關，規范宣傳用語，避免誤導患者。4.開展診療活動應當遵循患者知情同意原則

9、，履行告知 義務，尊重患者的自主選擇權和隱私權，尊重民族習慣和宗 教信仰，并對患者的隱私保密。完善保護患者隱私的設施和 管理措施。（三）加強日常管理，構建長效機制。1.加強日常醫療質量管理與控制。充分運用醫療質量管 理工具和信息化手段開展日常醫療質量管理和控制。對醫療 質量管理要求執行情況進行定期評估，對醫療質量信息數據 開展內部驗證并及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安 全風險進行預警和干預，對存在的問題及時采取有效干預措 施，評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。2.加強醫療安全風險防范。以減少診療活動對患者的傷 害為目標，建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄 和報告相關制度和激勵

10、機制。有對本院醫療質量（安全）不 良事件及管理缺陷進行統計分析、信息共享和持續改進機制。落實醫療糾紛預防與處置條例，加強醫療風險管理， 完善醫療風險的識別、評估和防控措施并定期檢查落實情況，及時消除隱患。規范投訴管理，設置統一的投訴管理部門或配備專（兼）職人員，在醫療機構顯著位置公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，實行“首訴負責制”。 投訴人向有關部門、科室投訴的，被投訴部門、科室的工作人員應當予以熱情接待，對于能夠當場協調處理的，應當盡量當場協調解決；對于無法當場協調處理的，接待的部門或科室應當主動引導投訴人到投訴管理部門投訴。3.做好新冠肺炎疫情常態化防控工作。規范發熱門診設置，

11、符合“三區兩通道”要求，具備獨立完成發熱患者檢驗檢測的條件；規范發熱門診工作流程，實行發熱患者閉環管理，落實首診負責制，加強病例排查工作，強化發熱門診“哨點”作用；加強疫情相關的醫用耗材、藥品、防護裝備、消毒用品等物資儲備，保障疫情防控期間正常醫療服務工作需要；加強新冠肺炎疫情防控和救治知識培訓及技術演練，圍繞新冠肺炎病例發現、報告、隔離、規范化診療及核酸檢測、 院感防控、醫務個人防護等流程進行全員培訓。4. 加強業務培訓。對全體員工進行醫療衛生法律、法規、 規章和診療相關規范、常規的培訓，提高員工規范執業的意識。建立院內人才培養機制，開展衛生專業技術人員崗前培訓，積極支持和鼓勵衛生專業技術人

12、員參加繼續教育和進修培訓，切實提升服務能力和水平。5.加強醫療機構文化建設。按照“以病人為中心”的理 念，建設和培育單位文化，樹立良好的品牌形象，加強醫德 醫風建設，弘揚救死扶傷精神，努力構建和諧醫患關系，誠 信服務，提高核心競爭力，構建長效機制，為醫療機構長期 穩定健康發展奠定基礎。四、活動步驟（一）動員部署階段（2020 年 811 月）。 國家衛生健康委和國家中醫藥管理局印發活動方案，對 20202022 年“民營醫院管理年”活動進行部署。省級衛生健康行政部 門制定本轄區具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活 動安排，落實各項活動內容。（二）組織實施階段（2020 年 12 月2022

13、 年 9 月）。1.第一階段。主題為“依法執業、規范診療”，組織實 施時間為 2020 年 12 月2021 年 6 月。本階段重點加強民營醫院依法執業，完善各項規章制度，規范診療行為，為“民 營醫院管理年”活動夯實基礎。2.第二階段。主題為“提升質量，保障安全”，組織實 施時間為 2021 年 712 月。本階段重點任務為在規范診療的基礎上進一步提升醫療質量，提高醫療服務能力和水平， 建立民營醫院醫療質量管理與控制體系，加強臨床專科服務 能力建設，有效保障醫療安全。3.第三階段。主題為“長效管理、樹立典型”，組織實 施時間為 2022 年 19 月。本階段重點任務為落實各項規章制度，形成民營

14、醫院管理的長效機制。對在“民營醫院管理 年”活動中服務質量、履行社會責任、群眾滿意度等方面成 效突出的民營醫院給予表揚，樹立模范和典型，帶動和促進 民營醫院為廣大群眾提供更加優質便捷的醫療服務。（三）總結交流階段（2022 年 1012 月）。國家衛生健康委和國家中醫藥管理局對各地“民營醫院管理年”活動 開展情況進行總結，組織召開活動經驗交流會，宣傳、推廣 好的做法和先進經驗，進一步建立健全醫療質量、醫療安全 管理的長效機制。五、工作要求（一）充分提高認識，加強組織領導。各級衛生健康行 政部門要充分認識到開展“民營醫院管理年”活動對于推動 醫療衛生領域供給側改革，保障人民群眾健康權益，促進民 營醫院健康有序發展的重要意義,加強組織領導，將“民營醫院管理年”活動納入衛生健康系統重點工作。各級衛生健 康行政部門要制定實施方案，建立工作機制，配足人員和力 量。要探索建立民營醫院管理長效機制，創新監管模式，將 民營醫院（包括獨立設置的各種新興業態醫療機構）納入本省份醫療質量管理與控制體系。全國各級各類民營醫院要全 面梳理自身工作，以本次活動為契機，進一步加強醫療機構 管理，改進醫療質量，提升自身服務能力和水平。（二）做好總結交流，營造良好氛圍。各省級衛生健康行政部門要對“民營醫院管理年”活動年度重點工作情況進 行及時總結，發現、樹立和宣傳先進典型和先進經驗，樹立 推廣一批管理規范、質