1、.1醫醫 院院 感感 染染 管管 理理 辦辦 法法解讀解讀衛生部2006.9.1控感辦蘇亞濤.2第48號 醫院感染管理辦法已于2006年6月15日經衛生部部務會議討論通過，現予以發布，自2006年9月1日起施行。 部長:高強 二六年七月六日w .3醫醫 院院 感感 染染 管管 理理 辦辦 法法w第一章第一章 總總 則則w第二章第二章 組織管理組織管理w第三章第三章 預防與控制預防與控制w第四章第四章 人員培訓人員培訓w第五章第五章 監督管理監督管理w第六章第六章 罰罰 則則w第七章第七章 附附 則則.4第一章第一章 總總 則則.5第一章第一章 總總 則則w第一條第一條 為加強醫院感染管理，有效

2、預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，根據傳染病防治法、醫療機構管理條例和突發公共衛生事件應急條例等法律、行政法規，制定本辦法。.6第一章第一章 總總 則則w第二條第二條 醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動 .7第一章第一章 總總 則則w第三條第三條 各級各類醫療機構應當嚴格按照本辦法的規定實施醫院感染管理工作。w醫務人員的職業衛生防護，按照職業病防治法及其配套規章和標準的有關規定執行。.8第一章第一章 總總 則則w第四條第四條 衛生部負責全國醫院感染管理的監督管理工作。w縣級以上地方人

3、民政府衛生行政部門負責本轄區內醫院感染管理的監督管理工作。 .9第二章第二章 組織管理組織管理.10第二章第二章 組織管理組織管理w第五條第五條 各級各類醫療機構應當建立醫院感染管理責任制，制定并落實醫院感染管理的規章制度、工作規范，嚴格執行有關技術操作規范和工作標準，有效預防和控制醫院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。.11第二章第二章 組織管理組織管理w第六條第六條 住院床位總數在100張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。w住院床位總數在100張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門，其他醫療機構應當有醫院感染管理專（兼）職

4、人員。 .12第二章第二章 組織管理組織管理w第七條第七條 醫院感染管理委員會由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫院院長或者主管醫療工作的副院長擔任。委員會感染科醫務部護理部臨床檢驗手術室供應藥事設備后勤.13健全的 醫院感染管理組織w三級網絡及信息交融系統，職責與任務清楚，運用信息交融決策管理系統流程順利開展醫院感染管理預防和控制工作醫院感染管理辦公室醫院感染管理委員會臨床科室的醫院感染管理小組.14第二章第二章 組織管理組織管理w醫院感染管理委員會的職責是：w

5、（一）認真貫徹醫院感染管理方面的法律、法規、規章及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；w（二）根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；.15第二章第二章 組織管理組織管理w（三）研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，對計劃的實施進行考核和評價；w（四）研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；.16第二章第二章 組織管理組織管理w（五）研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因

6、傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；w（六）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題;.17第二章第二章 組織管理組織管理w（七）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；w（八）其他有關醫院感染管理的重要事宜。 .18第二章第二章 組織管理組織管理w第八條第八條 醫院感染管理部門、分管部門及醫院感染管理專（兼）職人員具體負責醫院感染預防與控制方面的管理和業務工作。主要職責是：w（一）負責對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導； .19第二章第二章 組織管理組織管理w（二）負責對醫院感染發生情況以

7、及醫院衛生學、消毒滅菌效果、微生物耐藥性等醫院感染相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；w（三）負責對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會報告；w（四）負責對醫院的清潔、消毒與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導； .20第二章第二章 組織管理組織管理w（五）負責對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；w（六）負責對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；w（七）負責對醫院感染暴發事件的報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理； .21第二章第二章 組織管理組織管理w（八）負責對醫務人員預防和控制醫院感染的

8、培訓工作；w（九）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；w（十）負責對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的審核工作；w（十一）組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作；w（十二）完成醫院感染管理委員會交辦的其他工作。 .22醫院感染管理辦公室的職責： 監督、監督、 監測、監測、 教育、教育、 指導、指導、 咨詢咨詢.23第二章第二章 組織管理組織管理w第九條第九條 衛生部衛生部成立醫院感染預防與控制專家組，成員由醫院感染管理、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等專業的專家組成。主要職責是：w（一）研究起草有關醫院感染預防與控制、醫院感染診斷的技術性標準和規范；w（二）對

9、全國醫院感染預防與控制工作進行業務指導；.24第二章第二章 組織管理組織管理w（三）對全國醫院感染發生狀況及危險因素進行調查、分析；w（四）對全國重大醫院感染事件進行調查和業務指導；w（五）完成衛生部交辦的其他工作。.25第二章第二章 組織管理組織管理w第十條第十條 省級人民政府衛生行政部門省級人民政府衛生行政部門成立醫院感染預防與控制專家組，負責指導本地區醫院感染預防與控制的技術性工作。 .26第三章第三章 預防與控制預防與控制.27第三章第三章 預防與控制預防與控制w第十一條第十一條 醫療機構應當按照有關醫院感染管理的規章制度和技術規范，加強醫院感染的預防與控制工作。.28第三章第三章 預

10、防與控制預防與控制w第十二條第十二條 醫療機構應當按照消毒管理辦法，嚴格執行對醫療器械、器具的消毒工作技術規范，并達到以下要求：w（一）進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；.29第三章第三章 預防與控制預防與控制w（二）接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；w（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌，一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。w醫療機構使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。 .30第三章第三章 預防與控制預防與控制w第十三條第十三條 醫療機構應當制定具體措施，保證醫務人員的手衛生、診療環境條件、

11、無菌操作技術和職業衛生防護工作符合規定要求，降低醫院感染的危險因素。.31第三章第三章 預防與控制預防與控制w第十四條第十四條 醫療機構應當嚴格執行隔離技術規范，根據病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。 .32第三章第三章 預防與控制預防與控制w第十五條第十五條 醫療機構應當制定醫務人員職業衛生防護工作的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫務人員的職業健康。.33第三章第三章 預防與控制預防與控制w第十六條第十六條 醫療機構應當嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監測管理 .34第三章第三章 預防與控制預防與控制w第十七條第十七條 醫療機構應當按照醫院感染診斷標準及時

12、診斷醫院感染病例，建立有效的醫院感染監測制度，分析醫院感染的危險因素，并針對導致醫院感染的危險因素，實施預防與控制措施。w醫療機構應當及時發現醫院感染病例和醫院感染的暴發，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者 .35第三章第三章 預防與控制預防與控制w第十八條第十八條 醫療機構經調查證實發生以下情形時，應當于12小時內向所在地的地方人民政府衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的地方人民政府衛生行政部門確認后，應當于24小時內逐級上報至省級人民政府衛生行政部門。省級人民政府衛生行政部門審核后，應當在24小時內上報至衛生部：.36第三章第三章 預防與

13、控制預防與控制w（一）5例以上醫院感染暴發；w（二）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡；w（三）由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。 .37第三章第三章 預防與控制預防與控制w第十九條第十九條 醫療機構發生以下情形時，應當按照國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）的要求進行報告：w（一）10例以上的醫院感染暴發事件；w（二）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；w（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。 .38第三章第三章 預防與控制預防與控制w第二十條第二十條 醫療機構發生法定傳染病的醫院感染，應當按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發公共衛生事件應急預案的規

14、定進行報告和處理。.39第三章第三章 預防與控制預防與控制w第二十一條第二十一條 醫療機構發生醫院感染暴發時，所在地的疾病預防控制機構應及時進行流行病學調查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。 .40第三章第三章 預防與控制預防與控制w第二十二條第二十二條 衛生行政部門接到報告，應當根據實際需要協助醫療機構的調查和控制工作，組織提供相應的技術支持。.41第四章第四章 人員培訓人員培訓.42第四章第四章 人員培訓人員培訓w第二十三條第二十三條 各級衛生行政部門和醫療機構應當重視醫院感染管理的學科建設，建立專業人才培養制度，充分發揮醫院感染專業技術人員

15、在預防和控制醫院感染工作中的作用。.43第四章第四章 人員培訓人員培訓w第二十四條第二十四條 省級人民政府衛生行政部門應當建立醫院感染專業人員崗位規范化培訓和考核制度，加強繼續教育，提高醫院感染專業人員的業務技術水平。 .44第四章第四章 人員培訓人員培訓w第二十五條第二十五條 醫療機構應當制定并實施對本機構工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術知識的培訓。.45第四章第四章 人員培訓人員培訓w第二十六條第二十六條 醫院感染專業人員應當具備醫院感染預防與控制工作的專業知識，并能夠承擔醫院感染管理和業務技術工作。.46第四章第四章 人

16、員培訓人員培訓w第二十七條第二十七條 醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規范和要求。工勤人員應當掌握有關預防和控制醫院感染的基礎衛生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。 .47教育、指導、咨詢教育培訓教育培訓 崗前培訓崗前培訓 繼續教育繼續教育 接受咨詢接受咨詢 現場指導現場指導自我教育提高自我教育提高.48第五章第五章 監督管理監督管理.49第五章第五章 監督管理監督管理w第二十八條第二十八條 縣級以上地方人民政府衛生行政部門應當依照有關法律法規和本辦法的規定，對所轄區域的醫療機構進行監督檢查。w第二十九條第二十九條 對醫療機構監督

17、檢查的主要內容是：w（一）醫院感染管理的規章制度及落實情況； .50第五章第五章 監督管理監督管理w（二）針對醫院感染高危因素的各項工作和控制措施；w（三）消毒滅菌與隔離、醫療廢物管理及醫務人員職業衛生防護工作狀況；w（四）醫院感染病例和醫院感染暴發的監測工作情況；w（五）現場檢查。.51第五章第五章 監督管理監督管理w第三十條第三十條 衛生行政部門在檢查中發現醫療機構存在醫院感染隱患時，應當責令限期整改或者暫時關閉相關科室或者暫停相關診療科目。w第三十一條第三十一條 醫療機構對衛生行政部門的檢查、調查取證等工作，應當予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。 .52第六章第六章 罰罰 則則

18、.53第六章第六章 罰罰 則則w第三十二條第三十二條 縣級以上地方人民政府衛生行政部門未按照本辦法的規定履行監督管理和對醫院感染暴發事件的報告、調查處理職責，造成嚴重后果的，對衛生行政主管部門主要負責人、直接責任人和相關責任人予以降級或者撤職的行政處分。 .54第六章第六章 罰罰 則則w第三十三條第三十三條 醫療機構違反本辦法，有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門責令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評；情節嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分：w（一）未建立或者未落實醫院感染管理的規章制度、工作規范；w（二）未設立醫院感染管理部門、分管部門、人員負責醫院

19、感染預防與控制工作；.55第六章第六章 罰罰 則則w（三）違反對醫療器械、器具的消毒工作技術規范；w（四）違反無菌技術操作規范和隔離技術規范；w（五）未對消毒藥械和一次性醫療器械、器具進行審核；w（六）未對醫務人員職業暴露提供職業衛生防護。 .56第六章第六章 罰罰 則則w第三十四條第三十四條 醫療機構違反本辦法規定，未采取預防和控制措施造成醫院感染暴發或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員給予降級、撤職、開除的行政處分；情節嚴重的，依照傳染病防治法第六十九條規定，可以依法吊銷有關責任人員的執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 .57第六章第六章 罰罰 則則w第三十五條第三

20、十五條 醫療機構發生醫院感染未及時采取控制措施，造成醫院感染的傳播，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門責令改正，通報批評，給予警告；造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員給予降級、撤職、開除的行政處分，并可以依法吊銷有關責任人員的執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。.58第六章第六章 罰罰 則則w第三十六條第三十六條 醫療機構發生醫院感染暴發事件未按本辦法規定報告的，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門通報批評；造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員給予降級、撤職、開除的處分。 .59第七章第七章 附附 則則.60第七章第七章 附附 則則w第三十七條第三十七條 本辦法中下列用語的含義：w（一）醫院感染：指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。.61第七章第七章 附附 則則w（二）醫源性感染：指在醫學服務中，因病原體傳播引起的感染。w（三）醫院感染暴發：是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。w（四）消毒：指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除環境中的病原微生物。 .62第七章第七章 附附 則則w（五）滅菌：殺滅或者消除環境中的