1、精選優質文檔-傾情為你奉上*醫院2018年醫療質量安全核心制度落實年活動實施方案為進一步加強醫療質量安全管理，防范醫療風險，保障患者安全，按照省衛生計生委關于印發全省醫療質量安全核心制度落實年活動方案的通知及市衛計委全市醫療質量安全核心制度落實年活動實施方案的要求，結合我院實際，特制定本方案。一、工作目標通過組織開展醫療質量安全核心制度落實年活動，進一步提升全院質量安全意識，健全組織管理體系，落實監督管理責任，消除醫療風險、安全隱患，規范服務行為，有效保障醫院質量及患者安全。二、組織領導為使核心制度落實年活動順利進展，取得實效，我院特成立核心制度落實年活動領導小組，具體負責核心制度落實年活動的

2、組織領導、宣傳、動員、考核、評價等工作。組 長：副組長：組 員: 領導小組下設辦公室，辦公室設在*，*任辦公室主任。三、主要活動內容(一)梳理、完善十八項醫療質量安全核心制度匯編成冊以醫療質量管理辦法規定的十八項醫療質量安全核心制度為依據，對我院的核心制度進行梳理、修訂，并將醫療質量管理辦法、十八項醫療質量核心制度及患者十大安全目標(2018版)匯編成冊；下發至各科室，人手一本。(二)組織開展培訓學習、考核通過院周會對醫療質量管理辦法、十八項醫療質量安全核心制度、患者十大安全目標（2018版）進行全院性培訓、解讀，管理手冊下發后，各臨床科室制定培訓計劃，依據計劃定期培訓，組織全員性分類、分層考

3、試、考核。(三)督導檢查，將考核結果納入綜合目標管理每月對醫療質量安全及核心制度落實情況，對是否遵守臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，能否做到合理檢查、合理用藥等多方面進行考核，將考核結果并納入綜合目標管理，與績效掛鉤。(四)組織開展病歷點評活動定期組織規范化(優秀)病歷評選、死亡(疑難)病例集中點評和核心制度執行觀摩活動等集中督查點評活動，以此為契機，以優秀科室為榜樣，促進大家積極學習，在以后的工作中發現不足、改正缺陷，推進核心制度落實年活動有效開展。(五)進一步推進質量管理工具的培訓與使用推進品管圈的培訓與使用，利用這一管理工具解決醫療安全核心制度執

4、行過程中發現的問題，提升醫院品質，為患者提供更大安全、更高質量的醫療服務。三、實施步驟(一)制度修訂、動員部署階段(2018年4月2018年5月)1.根據國家衛計委2016年版醫療質量管理辦法的要求，以及相關法律、法規、規范、行業標準和規定，結合醫院實際，全面梳理醫療質量安全核心制度，認真組織討論，重新修訂、建立完善的我院醫療質量安全核心制度。2.召開啟動會議，有效動員部署，廣泛宣傳，統一思想，全面部署，明確活動的目的、內容、意義和要求。(二)培訓學習、自查整改階段(2018年6月-11月)1.通過全院培訓、科室自學等多種形式組織全體醫務人員培訓學習醫療質量管理辦法、醫療質量安全核心制度等內容

5、，做到人人知曉、自覺運用和嚴格執行。2. 對醫療、醫技人員的醫療質量安全核心制度掌握情況進行全員性考試，做到醫療質量安全核心制度知識掌握率100%。3. 以行政查房、每月質控督導、季度領導小組抽查等形式對依法執業、質量安全管理、醫療技術管理、院感管理、醫療質量(安全)不良事件報告處置為重點內容進行督導。醫師對“三基三嚴”內容采取自學形式，每月定期組織三基三嚴考試，并落實考核。針對存在的薄弱環節，逐一進行分析，查找原因，有針對性地制定整改措施，形成自查和整改報告，建立臺賬，由質管辦實行銷號管理，并納入綜合目標管理。5.組織規范化(優秀)病歷評選、死亡(疑難)病例集中點評、核心制度執行觀摩活動。6

6、.推動管理工具的有效使用，質管辦負責對品管圈培訓與使用，為醫療質量安全核心制度的落實提供工具支持。(三)督導提高、總結評估階段(2018年12月)督查考核實行常態化、標準化管理，對考核情況定期進行總結，有分析和持續改進措施，實行PDCA管理，建立醫療質量安全核心制度全面落實的長效機制。開展核心制度落實年活動是加強醫療管理，提升醫療質量，切實維護廣大人民群眾健康權益的一項重要工作，全院上下要強化基礎，注重實效，注重查找醫療隱患和薄弱環節，并逐一評析，落實整改措施，確保核心制度和落到實處，持續改進醫療質量。附件 醫療質量安全核心制度落實年活動計劃表醫療質量安全核心制度落實年活動計劃表日期活動內容責任科室2018年3月梳理、修訂十八項醫療質量安全核心制度質管辦2018年4月全院培訓醫療質量管理辦法、十八項醫療質量安全核心制度、患者十大安全目標（2018版）質管辦2018年5月下發醫療質量與安全管理手冊質管辦2018年6月科室自行培訓學習醫療質量與安全管理手冊各科室2018年6月-7月1.對醫療質量與安全管理手冊進行全員性考核2.規范化(優秀)病歷評選3.死亡(疑難)病例集中點評質管辦醫務科護理部2018年6月-11月對醫療質量安全核心制度執行情況，科室進行自查、每周一次行政查房進行重點督查、職能科室每月督導、領導小組每季度抽查領導小組質管辦醫務科護理部