1、ESC急性肺栓塞指南解讀急性肺栓塞治療指南更新急性肺栓塞治療指南更新n2000年歐洲心臟病學會（年歐洲心臟病學會（ESC）推出了第）推出了第1版急性肺栓塞（版急性肺栓塞（APE）診斷和治療）診斷和治療指南。指南。n2008ESC推出了第推出了第2版急性肺栓塞（版急性肺栓塞（APE）診斷和治療指南。）診斷和治療指南。n2014年年ESC年會上發布了第年會上發布了第3版版APE診療指南。與前兩版比，新指南在危險診療指南。與前兩版比，新指南在危險分層、溶栓治療、新型抗凝藥物治療及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（分層、溶栓治療、新型抗凝藥物治療及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）等方面進行了進一步更新，

2、更為實用，可操作性強。等方面進行了進一步更新，更為實用，可操作性強。急性肺栓塞的自然病程急性肺栓塞的自然病程nAPE 50-90%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發生于深靜脈血栓形成來源于下肢深靜脈血栓形成，多發生于深靜脈血栓形成3-7天；天；10%患者死于患者死于APE癥狀出現后癥狀出現后1小時。小時。n5-10% APE 表現有休克或低血壓；表現有休克或低血壓；50%沒有休克但伴有右心功能障礙或損傷沒有休克但伴有右心功能障礙或損傷的實驗室證據。的實驗室證據。n90%死亡病例未治療過，只有死亡病例未治療過，只有10%死亡病例是被治療過。死亡病例是被治療過。nO.5-5%的被治療過的的被治療過的A

3、PE患者出現患者出現 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)n未經抗凝治療的有癥狀未經抗凝治療的有癥狀APE患者或患者或DVT患者有患者有50%在在3個月復發。個月復發。n 年齡：年齡： PE發生的平均年齡是發生的平均年齡是62歲，歲，65%的的PE患者年齡大于患者年齡大于 60歲，歲，80歲以上人群發生歲以上人群發生PE發生率是發生率是50歲以下人群發生率歲以下人群發生率 的的8倍倍n 惡性腫瘤是是最常見的危險因素惡性腫瘤是是最常見的危險因素27%n DVT 或或 PE病史病史19% n 制動、手術史制動、手術史15%Clinical features in pati

4、ents with pulmonary embolism at a community hospital: analysis of 4 years of data. J Thromb Thrombolysis.2013 May 17.Management of submassive pulmonary embolismJ. Circulation,2010,122(11):1124-1129. n 強易患因素（強易患因素（OR10）；）；下肢骨折；髖關節或膝關節置換術；下肢骨折；髖關節或膝關節置換術；3個月內因心力衰竭、房顫、心肌梗死入院；個月內因心力衰竭、房顫、心肌梗死入院；嚴重創傷；脊髓損

5、傷；嚴重創傷；脊髓損傷；既往既往VTE； n 中等易患因素（中等易患因素（OR 2-9）；）；膝關節鏡手術；中心靜脈置管；膝關節鏡手術；中心靜脈置管；充血性心力衰竭或呼吸衰竭、卒中癱瘓；充血性心力衰竭或呼吸衰竭、卒中癱瘓；癌癥、化療；癌癥、化療；自身免疫性疾病、激素替代治療、口服避孕藥；自身免疫性疾病、激素替代治療、口服避孕藥； 感染、產后、血栓傾向感染、產后、血栓傾向 n 弱易患因素（弱易患因素（OR2）；）；臥床休息大于天；臥床休息大于天；糖尿病、高血壓、肥胖；糖尿病、高血壓、肥胖；老年人，長時間座位；老年人，長時間座位；腹腔鏡手術；腹腔鏡手術； n 不明原因的突發呼吸困難和低氧血癥：不明

6、原因的突發呼吸困難和低氧血癥：60-80%n胸痛：胸痛：40-50%n咯血：咯血：7-11%（三聯征的發生率不足（三聯征的發生率不足20%）n 暈厥；暈厥；19% （常是巨大肺栓塞、老年患者首發癥狀）（常是巨大肺栓塞、老年患者首發癥狀）n 竇性心動過速竇性心動過速30%n 不明原因的肺動脈高壓不明原因的肺動脈高壓n 動脈血氣分析動脈血氣分析 常表現為低氧血癥、低碳酸血癥、部分患者結常表現為低氧血癥、低碳酸血癥、部分患者結 果可以正常果可以正常 n 血漿血漿D-二聚體（二聚體（D-dimer）有較大的排除診斷意義）有較大的排除診斷意義, 其含量其含量 15%) 中危中危 + + (3-15) +

7、 住院治療住院治療 + 低危低危 (1%) 早期出院或院外治療早期出院或院外治療 非高危a:當出現低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。當出現低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。急性期溶栓治療；血流動力學不否穩定；如休克、低血壓急性期溶栓治療；血流動力學不否穩定；如休克、低血壓(收縮壓收縮壓2)初始治療（懷疑初始治療（懷疑PTE開始）開始）長期治療長期治療急性急性PTEPTE推薦在第一天即啟用推薦在第一天即啟用VKAVKA+2008ESC APE診斷和治療指南診斷和治療指南（可疑患者可疑患者體征、心電圖、超聲心動圖、體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血氣分析、心肌

8、酶二聚體、血氣分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治療高度可疑即可抗凝治療 肺動脈增強肺動脈增強CT或核素肺灌注或核素肺灌注危險分層（血壓、右心負荷、心肌酶）危險分層（血壓、右心負荷、心肌酶）高危高危中危中危低危低危 溶栓溶栓 抗凝抗凝 院外抗凝院外抗凝2008急性肺栓塞診治流程急性肺栓塞診治流程2014ESC APE診斷和治療指南診斷和治療指南更新更新1：細化危險分層：細化危險分層新指南進一步強化了危險分層概念，整合臨床嚴重程度評分、超聲心動圖、新指南進一步強化了危險分層概念，整合臨床嚴重程度評分、超聲心動圖、CT和生物標志物等確和生物標志物等確定患者危險分層，進而決定下一步診療策略。定患者危險分

9、層，進而決定下一步診療策略。對于高?；颊撸瑥娬{盡早行對于高?；颊?，強調盡早行CT肺動脈造影（肺動脈造影（CTPA）明確診斷，然后進行再灌注治療，首選）明確診斷，然后進行再灌注治療，首選溶栓治療（溶栓治療（B）。）。非高?；颊哌M一步分為高度和低中度臨床可能性，對前者強調行非高?；颊哌M一步分為高度和低中度臨床可能性，對前者強調行CTPA明確診斷，明確診斷，后者可先行后者可先行D-二聚體檢查，對陽性患者進一步行二聚體檢查，對陽性患者進一步行CTPA。簡化了肺栓塞嚴重指數評分（簡化了肺栓塞嚴重指數評分（PESI），將其納入危險分層，使中?；颊呓缍ǜ逦：喕?，將其納入危險分層，使中?；颊呓缍ǜ逦?。

10、簡化PESI只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏肺部疾病、脈搏110次次/分、收縮壓分、收縮壓100mmHg和動和動脈血氧飽和度脈血氧飽和度90%這這6個項目，每項計個項目，每項計1分分 年齡年齡 55歲歲 分分 心力衰竭心力衰竭/肺部疾病肺部疾病 分分 腫瘤腫瘤 分分 脈搏脈搏110次次/分分 分分 收縮壓收縮壓100mmHg 分分 動脈血氧飽和度動脈血氧飽和度90% 分分細化危險分層細化危險分層新指南對中?；颊哌M一步分層，根據右心功能和心肌損傷標志物分為中高危（新指南對中?；颊哌M一步分層，根據右心功能和心肌損傷標志物分為中高危（二者均陽性）和中低危（

11、兩者之一陽性或均陰性），這利于將其治療策略進一二者均陽性）和中低危（兩者之一陽性或均陰性），這利于將其治療策略進一步細化。步細化。推薦中高?；颊咝杳芮斜O測，以便早期發現血流動力學失代償征象并及時開始補救性再推薦中高危患者需密切監測，以便早期發現血流動力學失代償征象并及時開始補救性再灌注治療（灌注治療（C），首選溶栓治療（），首選溶栓治療（a B）對有溶栓禁忌證或溶栓失敗者，可行外科肺動脈血栓切除術（對有溶栓禁忌證或溶栓失敗者，可行外科肺動脈血栓切除術（b C），也可推），也可推薦經導管近端肺動脈血栓切除術或碎栓術（薦經導管近端肺動脈血栓切除術或碎栓術（bB）。）。 2014ESC APE診斷和

12、治療指南診斷和治療指南更新更新2：推薦新型口服抗凝藥：推薦新型口服抗凝藥近年來大規模臨床試驗為新型口服抗凝藥在近年來大規模臨床試驗為新型口服抗凝藥在APE中的應用提供了證據，其有效性不中的應用提供了證據，其有效性不劣于華法林，且在大出血等安全性終點事件方面可能優于華法林。劣于華法林，且在大出血等安全性終點事件方面可能優于華法林。新指南首次就新型口服抗凝藥在新指南首次就新型口服抗凝藥在APE中的應用作了全面推薦，中的應用作了全面推薦，4種新型口服抗凝藥均可替種新型口服抗凝藥均可替代華法林用于初始抗凝治療（代華法林用于初始抗凝治療（B）。）。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（避免了合用低分子量肝素

13、）；達比加群和依度沙班必須在急利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（避免了合用低分子量肝素）；達比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應用。性期胃腸外抗凝后才能應用。以上以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴重腎功能損害者（種新型口服抗凝藥均不能用于嚴重腎功能損害者（A）。）。推薦新型口服抗凝藥推薦新型口服抗凝藥新指南對新指南對APE長期抗凝治療時程未做修訂。在藥物選擇方面，新指南指出，大部分患長期抗凝治療時程未做修訂。在藥物選擇方面，新指南指出，大部分患者長期應用維生素者長期應用維生素K拮抗劑，而腫瘤患者長期應用低分子量肝素更安全有效。拮抗劑，而腫瘤患者長期應用低分子量肝素更安全有效。新指南推

14、薦利伐沙班、阿哌沙班和達比加群可替代華法林用于長期抗凝治療（新指南推薦利伐沙班、阿哌沙班和達比加群可替代華法林用于長期抗凝治療（aB）。）。此外，還提高了阿司匹林在此外，還提高了阿司匹林在APE二級預防中的地位，對不能耐受或拒絕服用任何口二級預防中的地位，對不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林（服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林（bB）。）。PE長期抗凝的目的；預防靜脈血栓栓塞癥（長期抗凝的目的；預防靜脈血栓栓塞癥（VTE）復發。）復發。PE患者應至少接受患者應至少接受3個月抗凝治療；個月抗凝治療；PE患者接受患者接受3、6、12個月的抗凝治療停藥后，復發的風險是相同個月的抗凝治

15、療停藥后，復發的風險是相同 無限期抗凝治療可使無限期抗凝治療可使VTE的復發減少的復發減少90%，但收益可部分被每年，但收益可部分被每年1%或更高或更高的大出血風險抵消；的大出血風險抵消；長期抗凝治療長期抗凝治療應因人而異，個體化原則應因人而異，個體化原則 1.部分病例的危險因素可短期內消除，如短期制動、創傷和手術等，抗凝治部分病例的危險因素可短期內消除，如短期制動、創傷和手術等，抗凝治療療3個月個月 2.對于栓子來源不明的首發病例，給予抗凝治療至少對于栓子來源不明的首發病例，給予抗凝治療至少3-6個月。個月。（?？鼓委熐埃磸筒椋ㄍ？鼓委熐?，反復查D-dim，均為陰性），均為陰性） 3.

16、合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝。合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝。 4.若為復發性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，終生長期抗凝。若為復發性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，終生長期抗凝。 當抗凝相關出血風險與繼續抗凝治療的不便超過當抗凝相關出血風險與繼續抗凝治療的不便超過VTE復發風險時，應停止復發風險時，應停止抗凝治療。抗凝治療。更新更新3：關注長期并發癥：關注長期并發癥CTEPH是以呼吸困難、乏力、活動耐力減低為主要表現的一組綜合征，是是以呼吸困難、乏力、活動耐力減低為主要表現的一組綜合征，是APE的長期并的長期并發癥。據文獻報告，發癥。據文獻報告，APE后前兩

17、年內約后前兩年內約0.1%9.1%的患者會演變為的患者會演變為CTEPH。對于對于APE抗凝治療抗凝治療3個月后仍合并呼吸困難、體力減退或右心衰竭的患者，均應評估是否存在個月后仍合并呼吸困難、體力減退或右心衰竭的患者，均應評估是否存在CTEPH。但新指南并不推薦對所有的無癥狀。但新指南并不推薦對所有的無癥狀APE患者篩查患者篩查CTEPH（C）CTEPH的診斷需滿足兩個條件：右心導管術測量肺動脈平均壓的診斷需滿足兩個條件：右心導管術測量肺動脈平均壓25mmHg，肺小動脈，肺小動脈鍥壓鍥壓15mmHg；至少一個肺段灌注缺損，或肺動脈；至少一個肺段灌注缺損，或肺動脈CT成像或肺動脈造影發現肺動脈閉

18、塞。成像或肺動脈造影發現肺動脈閉塞。 APEAPE病例病例 n 患者患者 ，男性，男性，41歲。歲。 2014年年3月月24日下午入院。日下午入院。n 出現胸悶、心慌、氣短，天，稍快走或登一出現胸悶、心慌、氣短，天，稍快走或登一 樓就感心慌、氣短。樓就感心慌、氣短。3月月24日上午門診查肺日上午門診查肺CT；左肺上葉尖后；左肺上葉尖后 段少段少 許纖維灶，散在磨玻璃影（充許纖維灶，散在磨玻璃影（充氣不良待排），兩肺下葉散在炎癥灶可能。少量心包積液。氣不良待排），兩肺下葉散在炎癥灶可能。少量心包積液。查查Pro-BNP9000pg/ml。靜息心電圖顯示；竇性心動過速（。靜息心電圖顯示；竇性心動過

19、速（120130次次/分），前壁導聯分），前壁導聯ST段改變?？紤]肺炎，心功能不全。段改變?？紤]肺炎，心功能不全。n UCG（3月月26日）；右房、右室擴大，右室收縮功能減退，肺動脈增寬，日）；右房、右室擴大，右室收縮功能減退，肺動脈增寬， 重度肺動脈高壓（重度肺動脈高壓（75mmHg），少量心包積液。），少量心包積液。n 急查急查D-二聚體陽性，定量；二聚體陽性，定量；6.91mg/L （3月月25日）日）n高度懷疑肺栓塞，高度懷疑肺栓塞，26行肺行肺CT造影造影(CTPA) 入院心電圖入院心電圖（3/24/2014)3/24/2014)入院胸片入院胸片（3/24/201414)3/24/2

20、01414)肺動脈造影肺動脈造影（3/26/2014)3/26/2014)肺動脈造影肺動脈造影（3/26/2014)3/26/2014)CTPA；兩側肺動脈多發性栓塞，左上肺及左下肺病變肺；兩側肺動脈多發性栓塞，左上肺及左下肺病變肺 段段 可疑肺梗死，右心擴大可疑肺梗死，右心擴大治療經過治療經過n 2014年年3月月26日下午日下午4點肺點肺CT造影結果血栓；兩側肺動脈多發性栓造影結果血栓；兩側肺動脈多發性栓 塞，左上肺及左下肺病變肺段可疑肺梗死，右心擴大塞，左上肺及左下肺病變肺段可疑肺梗死，右心擴大n收到肺收到肺CT造影結果的口頭報告后，造影結果的口頭報告后， 3月月26日下午日下午5點開始

21、溶栓治療點開始溶栓治療 n 溶栓治療溶栓治療 ； 肝素肝素3000u，靜脈推注，靜脈推注 rt-PA（愛通立）（愛通立）15mg在在30分鐘內靜脈滴完分鐘內靜脈滴完 rt-PA35mg在在90分鐘內靜脈滴完分鐘內靜脈滴完 肝素肝素12500u靜脈滴注，靜脈滴注，600u/h，維持，維持48小時小時n 低分子肝素低分子肝素0.4mg，皮下，皮下，bidn 華法林華法林2.5mg，qd 溶栓治療后心電圖溶栓治療后心電圖 凝血功能及凝血功能及D-二聚體變化二聚體變化 日期日期PTINRAPTTD-dimmg/L 2014-3-2514.6s1.2927.5s6.912014-3-2714.3s1.8

22、624.4s36.762014-3-2813.3s1.9824.8s10.642014-3-3115.7s2.1126.1s2.50 2014-4-421.3s2.0929.7s2.012014-4-927.5s2.3734.2s1.17 2 2周后復查肺動脈造影周后復查肺動脈造影（4/8/2014)4/8/2014)CTPA；兩側肺動脈栓塞部分溶解；兩側肺動脈栓塞部分溶解治療結果治療結果n 治療治療2周后，患者胸悶、心慌、氣短完全消失，體力恢復很好。周后，患者胸悶、心慌、氣短完全消失，體力恢復很好。nUCG（3月月28日）；肺動脈高壓（日）；肺動脈高壓（50mmHg）,n出院前出院前UCG（

23、4月月8日）；肺動脈高壓（日）；肺動脈高壓（30mmHg）n出院前華法林出院前華法林3.75mg，qd（INR 2.75)，n建議華法林長期服用；建議華法林長期服用； 1.出院前周圍血管超聲檢查；左側頸靜脈見中等回聲（考慮出院前周圍血管超聲檢查；左側頸靜脈見中等回聲（考慮 附壁血栓）附壁血栓） 2. 2012年年9月患肺炎合并胸腔積液，月患肺炎合并胸腔積液， 在我院呼吸科住院治療在我院呼吸科住院治療 兩周兩周，痊愈（回顧分析，也應該是肺栓塞），痊愈（回顧分析，也應該是肺栓塞）n2014年年4月月10日出院，建議每月復查超聲，日出院，建議每月復查超聲，6月復查月復查CTPA CTEPHCTEPH

24、病例病例 患者，男性，患者，男性，38歲，歲，2013年年4月月28日入院。日入院。2012年年2月起出現反復氣急、咳嗽，偶有痰中帶血絲，反復在外院就診，肺月起出現反復氣急、咳嗽，偶有痰中帶血絲，反復在外院就診，肺CT提示提示肺部感染，經抗感染、止血等治療后癥狀仍反復。肺部感染，經抗感染、止血等治療后癥狀仍反復。 2013年年4月月24日中山醫院查日中山醫院查D-dim 2.13mg/L，4月月28日肺動脈日肺動脈CT：肺動脈主：肺動脈主干及分支廣泛栓塞干及分支廣泛栓塞入院查心超提示肺動脈重度高壓（收縮壓入院查心超提示肺動脈重度高壓（收縮壓100mmHg）,右房右室擴大，三尖瓣輕右房右室擴大，三尖瓣輕到中度反流到中度反流予阿替普酶予阿替普酶50mg靜脈溶栓，溶栓后先后低分子肝素、華法林抗凝，靜脈溶栓，溶栓后先后低分子肝素、華法林抗凝，5月月2日復查心超提示肺動脈壓仍重度增高（日復查心超提示肺動脈壓仍重度增高（100mmHg）5月月6日復查肺動脈日復查肺動脈CTA示廣泛性肺動脈栓塞。靜脈溶栓效果不佳示廣泛性肺動脈栓塞。靜脈溶栓效