1、三季度院感質量管理制度持續改進PDCA作者:日期:2016年外二科三季度醫院感染管理持續改進一、工作計劃（P）:根據二級醫院等級評審要求，進一步規范手衛生管理，提高醫務人員職業衛生防護意 識，確保手衛生和醫院感染管理質量，為患者提供清潔安全的醫療環境，保障醫療安全。 按照院感相關規章制度及二甲醫院復審的要求，相關指標控制如下：1手衛生依從性60%，且正確率應該60%，手衛生知識知曉率100%;2住院患者抗菌藥物使用率w 60%;門診抗菌藥物使用率w 20%;3二級醫院感染發病率w 8%，I類手術切口感染率w 0.5%;4.1類切口預防性抗菌藥物使用率50% 般在24h內，不超過48小時；5感染

2、患者病原微生物送檢率50%6每季度進行一次“科室醫院感染知識培訓及考核”，通報上季度院感檢查情況，科室 全體醫護每季度開“醫院感染管理持續改進”會議。二、實施（D）:1. 加強培訓、增強意識：加強醫院感染預防與控制知識培訓，提高主動參與管理的意 識；培訓形式分為醫院集中培訓、科室組織培訓等形式，通過培訓加強院感相關意識；2. 明確職責、細化管理：醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、臨床院感管理小組 三級管理，各司其職，落實本科室、本崗位各自職責；3科主任、院感醫生督導臨床醫生執行院感相關制度、措施，指導對院感病歷及感染環 節進行監測、防控，督導醫院感染病例的上報、監測流行趨勢，督促抗生素的合理

3、應用， 監測耐藥菌情況，加強院感知識培訓，督促無菌操作、手衛生、職業防護等制度的落實；4院感醫生、護士應根據醫院感染管理指導手冊、工作手冊，及時、按時完成本職工作， 及時完成工作手冊的書寫，對院感管理會議、培訓記錄進行記錄。對職業暴露、手衛生管 理、科室院感自查、多重耐藥菌患者登記、科室院感活動等相關工作及時進行督導、監測、 登記、管理；5.臨床醫生：嚴格執行手衛生、無菌操作技術規程，按照抗菌藥物臨床應用原則并合理 使用抗生素，掌握醫院感染診斷標準，發現院感應及時上報并送檢培養，積極參加院感知 識培訓，掌握自我防護與銳器傷處理知識，正確處理醫療廢物等。三、檢查（C）:（二季度）1. 手衛生依從

4、性為53.03%、正確性68.57%;其中醫生手衛生依從性、正確性分別為： 52% 53.85%,護士手衛生依從性、正確性分別為 53.65%、77.27%。2. 住院患者抗生素使用率 67.31% （7、8、9月份分別為：66.67%、62.51%、62.71%）， 門診抗生素使用率18.81% （7、8、9月份分別為：19.81 %、19.57%、16.48%）。3. I類切口預防性抗生素使用率 59.49%，其中w 48h的16例（占比：34%，48h的31 例（占比：66%;預防性應用抗生素病歷中，一、二代頭抱菌素（頭抱唑林、頭抱呋辛） 使用率81.4%。4. 醫院感染發生率：4.04

5、%，I類切口感染率：2.53%;手術部位感染率4.85%;5. （治療性用藥）感染患者病原微生物送檢率：39.7%;送檢結果陽性率：44%其中全院臨床標本檢出微生物前五位的分別是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、淺黃色金色但胞菌。共檢出多重耐藥菌28株，其中產ESBL（超廣譜-B內酰胺酶）腸桿菌21株（外二科5株）。四、分析、改進措施（A）:（1）.手衛生依從性、正確性分析、改進：1.手衛生依從性及正確性較上一季度均有所提高，護士手衛生依從性、正確性比醫生 做的好，主要原因是院感護士監督工作比院感醫生做得到位。根據二甲復審對于二級醫院 的要求，手衛生依從性60%，且正確率

6、應該60% ;相對于標準來說，還需要在依從性、 正確性上還需要提升，首先是手衛生的意識要提高。根據院感科反饋，護士依從性低主要表現在集中治療給病人輸液時、無菌操作前未進 行手衛生；醫生依從性低主要表現在查房、檢查病人前后、無菌操作前未進行手衛生；正 確率低主要是未按六步洗手法進行手衛生。9月份外二科醫生手衛生執行監測情況：（“兩前三后”）2. 9月份科內做的醫生手衛生調查情況與 6月份監測情況相比，依從性、正確性有 所改善，改善效果不明顯。（數據與院感科結果有出入，可能為操作監測存在隨機性）。9月份手衛生情況中，“無菌操作前”、“體液暴露后”手衛生依從性、正確性執行情況 相對較好，而“接觸患者

7、前、后”及“接觸患者周圍環境后”手衛生執行情況則不容樂觀，說明有些醫生的手衛生意識不到位，認為手“臟”才會去洗手。醫務人員的手是病原微生 物傳播的一個重要途徑。肉眼不臟的情況下也需要進行手衛生，但可以選擇速干手消毒劑 執行。還一點就是覺得保護“自己”比保護別人重要。要求嚴格遵循手衛生的洗手指征（“兩 前三后”）。根據手局部情況選擇“六步洗手”還是“速干手消毒劑消毒雙手”。根據相關要求：手衛生依從性60%，正確性60%。手衛生知曉率應該為100%!（2）.住院患者、門診抗生素使用情況分析、改進:80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.0

8、0%三7月份8月份9月份門診抗生素使用率住院抗生素使用率19.81%66.67%19.57%62.50%16.48%62.71%三季度抗生素相關情況，已在9月份抗生素使用PDCA中進行了詳細分析，就不再 復述。9月份相較7、8月份情況有所改進，只有1位醫生不達標。三季度相較二季度情況 有所改善，住院及門診抗生素使用率均有所改善，但需進一步控制并達標。.1類切口圍術期預防性使用抗生素情況:的31例（占比：66% ；預防性應用抗生素病歷中，一、二代頭抱菌素（頭抱唑林、頭抱呋 辛）使用率81.4%。1. 7-9月預防性用藥比率基本持平，較上季度情況相差無幾，無明顯改進。據“I類切口預防性使用抗菌藥物

9、比率不超過 50%的目標還有一定距離。目前I類切口手術中，普 外手術（如斜疝、甲狀腺）、骨科手術中的取內固定術等手術基本不再使用抗生素治療。這 類手術感染率相較以往常規使用抗生素時無明顯增加。預防性用藥的主要對象還是閉合性 骨折手術，所以要想有進一步改進有一定難度。（本科統計的與院感科統計的“ I類切口圍術期抗生素使用率”有出入，可能為部分預防用藥劃分為治療性用藥的情況。）2.9月份I類切口圍術期預防性使用抗菌藥物平均時限：74小時，7-9月I類切口預防 性使用抗菌藥物平均時限有所改進，相較上季度亦有明顯改進。但較抗菌藥物臨床應用 指導原則中主張的“不超過48h”還有一定距離。除非有并發感染、

10、切口有感染跡象，否 則不得無故延長抗生素使用時限。且考慮或高度懷疑感染可能，應爭取采集分泌物、痰等 送培養，明確病原的同時對治療有指導作用。3. I類切口預防性使用抗生素病歷中，一、二代頭抱菌素（頭抱唑林、頭抱呋辛）使用 率改進效果明顯，希望能夠進一步提高并保持。手術前應根據抗菌藥物合理應用指導原 則中各部位手術推薦，選擇抗生素。4. 另外預防性使用抗菌藥物均根據院感科要求，均在手術室中術前30分鐘內執行靜滴。 上季度反應的抗生素不能及時輸注的情況經院感科、手術室、麻醉科、外科相互協調后有 所改進，但上述情況仍有發生。建議進一步加強協調及溝通后，提高預防性用藥的作用， 維持切口局部皮膚血運中有

11、效血藥濃度。制定下季度目標：I類切口圍術期預防性使用抗菌藥物率 <45%平均使用時間<72h;代、二代頭抱菌素使用率（建議使用頭抱唑林、頭抱呋辛）70%針對I類切口手術病人,進行術前皮膚準備、預防性抗生素的合理使用、術前及術后手衛生督導檢查。（4）.院感、I類切口感染、手術部位感染情況:上呼吸道感染8%下呼吸 道感染25%1.根據院感科監控反饋：二季度 外科系統感染主要以手術部位、呼吸道感染、皮膚軟 組織感染為主，可能與侵入性操作多，住院時間長，病人抵抗力低，未嚴格執行無菌操作 及手衛生有關。建議各科室：.加強病房管理和基礎護理，病房定時開窗通風，每日至少 兩次，每次至少30分鐘以

12、上，預防呼吸道感染。 .醫院感染患者（上呼吸道感染除外） 必須送標本做病原學檢查。 .嚴格遵守無菌操作規程，養成認真正確的手衛生習慣。2.三季度I類切口感染率2.52%。因每月I類切口手術病例較少，一旦發生切口感染， 就會導致切口感染率超標（300-500床位，0.5%）。希望大家從各自情況出發，查找原因。院感科建議：.希望各位外科醫生嚴格執行外科手術部位感染預防與控制技術指南 （試行）»，降低手術部位感染率尤其是I類手術切口感染的發生。.凡切口有分泌物必須送病原微生物檢查，根據藥敏結果選用抗菌藥物。.提倡手術前盡量不備皮，如果需要備皮，盡量在手術前或手術當天備皮。 .嚴格遵守無菌操

13、作規程和消毒隔離措施，做好手衛 生。（5）.病原微生物送檢率:45.00%40.00%35.00%30.00%25.00%20.00%15.00%病原微生物送檢率送檢陽性率10.00%50.00%二季度34.00%41.90%三季度39.70%44.10%5.00%0.00%微主物送檢率低魚骨圖|£ T7于代IA3 72.- 1' H t |.丄 U J -. Hl _ - F= ! * - iL J（ 患者 臨味科堂I 3.UP 1總瞠水平不離, 可w旺f氐主g板門1.三季度治療性用藥病歷病原微生物送檢率39.7%,低于規定要求（50%。送檢陽性率44.1%。較上季度有所改

14、善，但仍未能達標。病原微生物送檢率低，主要存在以下幾個方 面：.三佳系統統計的數據存在部分出入；.臨床醫生將預防性用藥點成治療性用藥，導致三佳系統統計的治療性用藥病人數超高；.醫務人員病原微生物送檢意識不強，意識有待提高；.院感科處罰力度不夠大、執行不夠到位。院感科反饋：三季度送檢率排名前三名分別為兒科、傳染科、婦產科，給予表揚，未 達到要求的科室為康復科、外一科、五官科、外二科，提出批評，希望未達到要求的科室 要加強管理，引起重視，提高病原微生物送檢率，結合藥敏結果用藥。另外建議“預防性 用藥”的時候不要勾選為“治療性用藥選擇”。2. 全院臨床標本檢出微生物前五位的分別是：大腸埃希菌、肺炎克

15、雷伯菌、陰溝腸桿 菌、金黃色葡萄球菌、淺黃色金色單胞菌。共檢出多重耐藥菌28株，其中產ESBL(超廣譜-B內酰胺酶)腸桿菌21株(外二科5株)。院感科給出相關建議：1) .大腸埃希菌：請暫停使用氨芐西林；對頭抱哌酮，氨曲南，哌拉西林、頭抱呋辛， 阿莫西林/克拉維酸鉀應當參照藥敏試驗結果選用；對環丙沙星、頭抱噻肟、頭抱唑林應當 及時將預警信息通報本機構醫務人員；2) .克雷伯菌屬：請暫停使用氨芐西林。對哌拉西林應當參照藥敏試驗結果選用，對阿 莫西林/克拉維酸鉀、頭抱呋辛、頭抱唑啉應當及時將預警信息通報本機構醫務人員；3) .陰溝腸溝菌：請暫停使用氨芐西林，對阿莫西林/克拉維酸鉀、頭抱呋辛應當參照