1、醫院感染管理預防和控制制度為了加強我院醫院感染管理，有效預防和控制醫院感 染，提高醫療質量，保證醫療安全，根據中華人民共和國 傳染病防治法（2004）沢醫療機構管理條例（2017）沢醫院 感染管理辦法（2006）沢突發公共衛生事件應急條例 （2003）等相關文件的規定，制定本制度。（一）醫院感染管理組織機構醫院感染管理實行三級管理。醫院成立醫院感染管理委 員會；委員會下設醫院感染管理科，配備感染預防和控制兼 職人員（主要由醫生、護士組成）；各臨床醫技科室成立醫院 感染管理小組，由科主任或副主任擔任監控小組組長，監控 成員由護長、一名醫師和一名護士組成。（二）醫院感染管理工作制度1. 消毒產品的

2、管理消毒產品包括消毒劑、滅菌劑、消毒器械、衛生用品和 一次性使用醫療用品，醫院感染管理科參與使用和用后處理 的監督指導，包括產品購入的驗證及質量控制，使用中的監測和一次性醫療用品用后處理的檢查、監督和指導2. 醫務人員的手衛生管理手衛生是預防和控制醫院感染、保障病人和醫務人員安 全最重要、最簡單、最有效、最經濟的措施，我院應采取各 種積極有效的措施來促進醫務人員手衛生，以預防和降低醫 院感染的發生，提高醫療質量（1）洗手與衛生手消毒的原則1）當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應 用肥皂（皂液）和流動水洗手。2）手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消 毒雙手代替洗手。（2）在下列確

3、情況下應根據上述原則，選擇洗手或使 用速干手消毒劑。1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部 位移動到清潔部位時。2）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的 血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3）穿脫隔離衣前后，摘手套后4）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5）接觸患者周圍環境及物品后。6）處理藥物或配餐前。（3）在下列情況下應先洗手，然后進行衛生手消毒。1）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微 生物污染的物品后。2）直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳 染患者污物之后。3. 消毒與滅菌的管理我院須執行國家有關規范、標準和規定，定期開展消毒 與滅菌

4、效果檢測工作。有關工作人員應當接受消毒技術培 訓，掌握消毒知識，并按規定嚴格執行消毒、隔離制度。（1）診療器械、器具與物品必須符合以下要求：進入 人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏 膜、組織的診療器械、器具和物品進行滅菌；接觸完整皮膚、 完整黏膜的診療器械、器具和物品進行消毒。（2）重復使用的診療器械、器具和物品，使用后應先清潔，再進行消毒或滅菌。（3）被朊病毒、氣性壞疽及突發不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應執行本規程相關規定。（4）耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌， 不應采用化學消毒或滅菌。（5）環境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒； 當受到

5、患者血液、體液等污染時，應先去除污染物，再清潔 與消毒。（6）醫療機構消毒工作中使用的消毒產品應經衛生行 政部門批準或符合相應標準技術規范，并應遵循批準使用的 范圍、方法和注意事項。（7）內鏡與微創器械的消毒和滅菌應按照衛生部內鏡與微創器械消毒滅菌質量評價指南（2011年試行）的要求進行。4. 不同傳播途徑的疾病的隔離和預防（I ）在標準預防的基礎上，應根據疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑傳播），結合實際 情況，制定相應的隔離與預防措施。（2）種疾病可能有多種傳播途徑時，應在標準預防 的基礎上，采取相應的傳播途徑的隔離與預防。（3）隔離病室應有隔離標志，并限制人員的出入。

6、（4）傳染病患者或可疑傳染病患者應安置在單人隔離 房間。（5）受條件限制的醫院，同種病原體感染的患者可安 置于一室。（6）建筑布局符合相關規定。5. 職業衛生防護管理醫院各級領導及全體醫務人員應充分認識職業傷害的 危險和做好職業防護的重要性，增強職業防護意識。同時我 院應建立和完善職業安全監測制度。（1）明確造成醫務人員職業傷害的主要危險因素。（2）醫務人員在日常工作中要認真防范各種可能的危險因素，正確使用和處理各種消毒產品。 采取包括手部衛生、 標準預防、著裝防護等在內的科學有效防護措施。(3) 醫務人員發生職業暴露，應按照我院相關規定進 行暴露后的處理、登記，接受指導。(4) 醫務人員要重

7、視個人保健，進行各類免疫預防接 種，提高自身身體素質。(5) 醫院各級領導要把醫務人員的職業防護當成重要 工作，在政策、技術、人力、物力上予以全力支持，切實保 障醫務人員的工作、健康安全。6. 抗菌藥物的應用管理合理使用抗菌藥物的目的是既要有效地治療和控制感 染，又要防止宿主體內菌群失衡、毒副反應和細菌耐藥性的 產生。臨床醫務人員應當遵循用藥原則應用抗菌藥物。(1) 加強病原微生物檢測和耐藥性監測抗菌藥物的不合理應用是導致耐藥菌產生過快、抗菌藥 物使用壽命縮短的重要原因，要求抗菌藥物應用以病原學監 測為基礎。醫院感染管理科協助藥械科、醫務科，對臨床抗菌藥物合理應用進行督導(3) 醫院院感染管理

8、科定期檢查臨床科室抗菌藥物應用 的情況，反饋檢查結果，并根據病原體對抗菌藥物的耐藥情 況及時向藥事委員會提出合理化的建議，采取限用或輪換使 用的方法，以減少耐藥菌的產生。(4) 臨床科室應根據國家有關抗菌藥物合理應用的指導 原則和規范要求，結合本科室的具體情況制定本科室的抗菌 藥物合理應用細則，接受醫院抗菌藥物合理應用指導小組的 監督、檢查和指導。7. 多重耐藥菌感染的預防和控制多重耐藥菌感染是醫院感染治療困難、藥費昂貴和病死 率高的主要原因，必須加強對多重耐藥菌感染的預防和控制 工作。(1) 加強醫務人員手衛生。(2) 嚴格實施隔離措施，必須進行接觸隔離，醫生要下 接觸隔離醫囑，護士在單間隔

9、離病房或床牌上掛接觸隔離標 識。(3) 首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者 或者定植患者安置在同一房間。(4) 不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插 管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安 置在同一房間。(5) 切實遵守無菌技術操作規程。(6) 加強醫院環境衛生管理。衛生潔具、醫療護理物品 單獨使用。(7) 加強抗菌藥物的合理應用。(8) 加強對醫務人員的教育和培訓。8. 醫院感染的監測和報告(1)管理要求I) 建立有效的醫院感染監測與報告制度，及時診斷并報 告醫院感染病例，針對導致醫院感染的重點環節、重點人群、高危險因素，采用監控指標管理，控制或降低醫院感染的

10、風 險。并將醫院感染監測控制質量納入醫療質量管理考核體 系。2）培養醫院感染管理兼職人員和臨床醫務人員識別醫院感染暴發的意識與能力。臨床科室交班時應將本科有感染 病例作為交班內容之一，在查房和護理病人時，應對易感人 群進行重點觀察。發生暴發時應分析感染源、感染途徑，采 取有效的控制措施。3）制定切實可行的醫院感染監測計劃，主要包括人員、 方法、對象、時間等。4）發生的醫院感染屬于法定傳染病的，應當按照中華 人民共和國傳染病防治法（2004）和國家突發公共衛生事 件應急預案（2006）的規定進行報告和處理。5）按以下要求開展全院綜合性監測和目標性監測，及時 發現醫院感染暴發傾向和隱患： 開展全院

11、綜合性監測。 開展目標性監測，目標性監測持續時間連續6個月以上。 醫院感染患病率調查每年至少開展1次。6）人員與設施要求 人員要求按100張實際使用病床，配備 1名醫院感染兼職人員; 兼職人員接受監測與感染控制知識、技能的培訓并熟練。 設施要求在醫院信息系統建設中，不斷完善醫院感染監測系統與 基礎設施；醫院感染監測設施運轉正常。(2) 醫院感染監測 醫院感染監測方法：根據監測范圍，分為全院綜合性 監測和目標性監測。 醫院感染調查。(3) 醫院感染報告 按醫院感染報告制度進行報告。 各科室院感監控醫師應承擔本科室與醫院感染病例 診斷、預防與控制工作，做好相關登記。 醫院感染管理科每日對科室上報病

12、例情況進行核實， 每月進行統計、分析。 醫院感染管理兼職人員通過前瞻性調查和目標性監 測，查閱各科室住院病歷等， 發現醫院感染病例并督促報告。9. 各科室/部門環境衛生和消毒滅菌效果監測(1) 消毒滅菌是預防醫院感染的重要措施之一，為了評 價我院消毒設備運轉是否正常、消毒藥劑是否有效、消毒方 法是否合理、消毒效果是否達標，在我院開展必要的消毒、 滅菌效果監測。(2) 醫院消毒效果監測時需遵循以下原則：監測人員需經過專業培訓，掌握一定的消毒知識，熟悉消毒設備和藥劑 性能，具備熟練的檢驗技能；選擇合理的采樣時間(消毒后、使用前)；嚴格遵循無菌操作。10. 醫療廢物的管理為了防止疾病傳播，保護環境，

13、保障人體健康，我院須 加強醫療廢物的安全管理。(1)各科室或部門應遵照衛生部和國家環?？偩职l布的醫療廢物管理條例(2003)沢醫療衛生機構醫療廢物管理 辦法(2003)沢醫療廢物管理行政處罰辦法 (2004)沢醫療 廢物分類目錄(2003)沢醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定（2003）沢醫院污水處理技術指南（2003）» 等相關規定，對醫療廢物進行分類、收集、運送。醫院感染 管理部門定期或不定期檢查和監督垃圾的分類收集運送情 況。（2）污水的處理：污水的消毒、凈化工作由總務部具 體實施，醫院感染管理科定期檢查其工作記錄、排放水的抽 檢結果。11. 醫院感染相關知識和技能的培

14、訓。（1）醫院感染管理科負責全院性醫院感染預防和控制 知識的培訓。（2）內容包括管理知識和專業知識。1）管理知識：醫院感染管理相關的法律法規、規章、 規范等。2）專業知識：根據專業、職業特點決定，主要有無菌 技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、 消毒產品正確使用和標準預防、多重耐藥菌感染預防和控 制，控制醫院感染的基礎衛生學、手衛生規范、職業暴露的預防等知識(3)培訓的方式1) 由專職人員以繼續教育形式進行培訓后進行考核。2) 發放相關學習資料，由各科室 /部門組織學習后進行 考核。12. 工作質量與安全的管理將醫院感染管理納入總體工作規劃和質量與安全管理 目標。13. 各項措

15、施的落實管理(1) 全體員工應學習并熟知本部門、本崗位有關醫院感 染管理相關制度和要求并執行，將醫院感染的預防和控制貫 徹到醫療服務中去。(2) 各科室應該根據本管理制度制定自身的醫院感染預 防與控制工作實施計劃并落實。(3) 院級、科級醫院感染管理組織應經常監督檢查相關 制度的落實情況，對發現的問題和缺陷應及時反饋，持續改 進。14. 醫院感染管理信息發布的形式和渠道我院醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、醫院感染 管理小組等通過以下形式和渠道發布醫院感染管理信息。（1）發布形式1）口頭形式，包括當面、電話等。2）書面形式，包括文件、宣傳字畫、條幅等。3）網絡形式，包括即時消息、電子郵件等。4）會議形式，根據實際工作需要召開的各類會議。（2）發布渠道1）醫院辦公網（0A辦公系統）。2）微信平臺。3）院務公開宣傳欄、電子屏幕公告欄、院刊、簡報等 圖文信息發布工具。4）院務會、中層干部部、科內會議、職工代表大會等 會議。15. 紫外線燈消毒管理制度1、紫外線安裝規范，按每1.5w/m 3規格安裝。2、在使用過程中，應保持紫外線燈表面的清潔，一般每 周用酒精棉球擦試一次，發現燈管表面有灰塵、油污時，應 隨時擦試