1、PDCA、品管圈及管理工具、品管圈及管理工具評審辦、質量管理辦評審辦、質量管理辦 評審細則評審細則中有中有8個個條款條款涉及涉及管理工具管理工具。質量管理（QC）?n 質量管理（Quality Control,QC）：亦稱“品質控制”。n ISO9001：的定義是“為達到品質要求所采取的作業技術和活動”。n 質量管理的目標實現需要借助質量管理工具實現。 PDCA循環P（plan）計劃 確定方針和目標，活動計劃D（Do）執行 實地去做，實現計劃中的內容C（Check）檢查 總結執行計劃的結果，注意效果，找出問題A（Act）行動 對總結結果進行處理，成功經驗和失敗教訓。未解決問題放到下一個PDCA

2、循環PDCA八個執行步驟與QC工具階段步驟主要方法P1.分析現狀，找出原因檢查表、直方圖、控制圖2.分析各種影響因素或原因魚骨圖、層別法、散點圖3.找出主要影響因素柏拉圖、散布圖4.針對主要原因，制定措施計劃甘特圖回答“5W1H”Why、What、Where、Who、When、HowD5.執行、實施計劃甘特圖C6.檢查計劃執行結果柏拉圖、直方圖、控制圖A7.總結成功經驗，制定相應標準制定或修改工作規程、檢查規程及其它有關規章制度8.把未解決或新出現問題轉入下一循環PDCA循環典型模式為四個階段、八個步驟和七種工具。品管圈（Quality Control Circle）品管圈（QCC）就是由相同

3、、相近或互補之工作場所的人們自動自發組成數人一圈的小圈團體（又稱QCC小組，全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題。它是一種形式比較活潑的質量管理形式。目的在于提高管理質量和工作效率。所有成員參與其中，承擔各個步驟相應任務品管圈經典步驟計 劃Plan實 施Do確 認Check處 置Action1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀保握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果無效果品管圈和PDCA的聯系品管圈是PDCA循環的高級形式，是以團隊合作達到管理改善的目的PDCA的理念貫穿于品管圈的改

4、善活動中。質量管理工具質量管理工具是由管理者使用，直接或者間接作用于管理對象，能夠幫助管理者實現管理目標的有形的事物。作為醫院質量管理的科學程序，PDCA循環的有效實施需要搜集大量的數據資料，并綜合運用多種質量管理工具和方法。質量管理（QC）七大工具產生背景： 日本，20世紀60年代。通常將“查檢表（檢查表）、排列圖（柏拉圖）、魚骨圖（特性要因圖）、散布圖、直方圖、控制圖、層別法”稱為“七種工具”特點： 1.強調用數據說話，重視質量控制 2.通俗易懂，一線員工易于掌握1.查檢表（檢查表）（Worksheet）為了便于收集數據，使用簡單記錄填記并予統計整理，以作進一步分析或作為核對、檢查之用而設

5、計的一種表格或圖表。2.柏拉圖（排列圖）（Pareto）作用：確定影響和導致問題的主導因素20 / 80理論找出或體現“關鍵的少數”2.柏拉圖（排列圖）（Pareto）將導致問題產生的眾多因素按其影響程度的大小，用直方圖形順序排列，從而找出主要因素。作法：1.確定調查事項，收集數據。 a. 決定收集期間、方法、分類。 b. 原因別分類：材料、機械、工種等。 c. 數據分析，做圖。整理數據，計算累積次數和累計百分比 a. 各項目依數據的大小順序排列，并求出其累計數。 b. 求出各項目數據的比率及累計比率。2.柏拉圖（排列圖）（Pareto）注意事項：1. 分類項目不要太少，5-9項較合適；2.

6、一般而言，柏拉圖的前3項往往累計達7080%以上，若能針對前3項做改善，便可得到70%以上的成效。3. 其他項若大于最大的前面幾項，則必須再細分。3.魚骨圖（特性要因圖）作用：尋找導致結果的原因，進行分類層別問題（結果）總是由相關因素（原因）所導致的，我們通過頭腦風暴法找出這些因素，并將它們按不同特性進行分類，按相互關聯性整理而成的層次分明、條理清楚，并標出重要因素的圖形。因其形狀如魚骨，叫魚骨圖，是一種透過現象看本質的分析方法。分原因型（魚頭向右）、對策型（魚頭向左）現場作業遵循4M1E法（Man、Machine、Material、Method、Environment ）或4M2E法（Mea

7、surement）管理類問題遵循4P+M&E法（Person、Police、Place、Program、 Measurement和Environment ）依各大要因分析出次要因，畫在小骨上。3.魚骨圖（特性要因圖）頭腦風暴（Brain-storming）一群人圍繞一個特定的話題進行無限制的自由聯想和討論，產生新觀念或激發創新設想。特點：沒有拘束的規則，更自由地思考。有了新觀點和想法時立即大聲說出來在他人提出的觀點之上建立新觀點。觀點被記錄下但不進行批評。會議結束時，才進行評估。從程序來說，組織頭腦風暴法關鍵在于以下幾個環節：1. 確定議題：具體與抽象。2. 會前準備：參考資料，會場布

8、置，活躍氣氛3. 確定人選：8人12人為宜4. 明確分工：主持人1名，12名記錄員(秘書)。5. 規定紀律：積極投入，不消極旁觀，不私下議論6. 掌握時間：以幾十分鐘為宜。頭腦風暴（Brain-storming）醫生對醫生對藥物藥物適應癥不清楚適應癥不清楚醫生為了醫生為了提高基藥比提高基藥比醫生對輔助用藥醫生對輔助用藥的規定不的規定不清楚清楚廉政教育欠缺，廉政教育欠缺，存在存在利益驅使利益驅使溝通不到位溝通不到位部份藥物電腦部份藥物電腦未提示為輔助用藥未提示為輔助用藥合理用藥系合理用藥系 統未把輔助統未把輔助藥物列為監管對象藥物列為監管對象未及時更新目錄未及時更新目錄非輔助用藥供應不及時非輔助

9、用藥供應不及時輔助用藥目錄輔助用藥目錄的遴選把關不嚴的遴選把關不嚴沒有對全院臨床科室的沒有對全院臨床科室的輔助用藥藥占比進行限制輔助用藥藥占比進行限制對輔助用藥未對輔助用藥未設置超常預警設置超常預警臨床藥學臨床藥學未有效未有效監管監管未落實未落實懲罰措施懲罰措施臨床路徑臨床路徑中輔助用藥的中輔助用藥的準入標準過于寬松準入標準過于寬松科科主任主任監管監管不到位不到位輔輔助助用用藥藥不不合合理理使使用用人人機機料料法法環環對各職能部門對各職能部門的履職督查不夠的履職督查不夠與臨床藥學室、藥劑與臨床藥學室、藥劑科、質管辦協同不夠科、質管辦協同不夠未對輔助用藥的各項數據未對輔助用藥的各項數據及時匯總分

10、析，及早干預及時匯總分析，及早干預未把輔助用藥的合使用未把輔助用藥的合使用納入各科室考核納入各科室考核 指標指標魚骨圖實例4.散布圖（相關圖）（ Scatter）定義：為研究兩個變量間的相關性,而搜集成對二組數據(如溫度與濕度或海拔高度與濕度等),在方格紙上以點來表示出二個特性值之間相關情形的圖形。是研究兩個變量之間關系的一種圖形工具。將X與Y的兩組數據繪在方格紙上，可看出X、Y之間相關情形的圖。5.直方圖（柱狀圖、質量分布圖)(Histrogram）直方圖是將所收集的測定值、特性值或結果值分為幾個相等的區間作為橫軸，并將各區間內所測定的值依所出現的次數累積而成的面積，由一系列高度不等的縱向條

11、紋或線段表示數據分布的情況。 橫軸表示數據類型，縱軸表示分布情況。例：我院外一科成人疝住院天數統計（2014.1-2016.6）05101520253035404510外一科外一科2014年年1月至月至2016年年6月成人疝住院天數月成人疝住院天數直方圖的作用：分析數據分布的集中程度、數據分布的相對位置判斷管理工作和流程是否處于穩定狀態，并為改善提供方向。5.直方圖（柱狀圖、質量分布圖)(Histrogram）6.控制圖（管制圖）（Control Chart）作用：評估、監測醫療管理流程或質量是否處于受控狀態，預測變化趨勢。表現形式為帶有控制界限的折線圖，一般其橫軸代表時間點，縱軸代表質量特性

12、值，表示質量特性值隨時間變化而發生的變化。7.控制圖（Control Chart）利用控制圖對管理流程進行監控，對數據存在的異常波動進行預警并加以消除,以達到預防超標數據或結果的產生3.004.005.006.007.008.009.00Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 May-15 Jun-15Jul-15Aug-15 Sep-15 Oct-15 Nov-15 Dec-1520152015年急性年急性闌尾炎住院天數控制線闌尾炎住院天數控制線UCLLCL控制線應用7.層別法（Stratification）根據數據的共同點，傾向，特征把數據加以分類。分成幾個層的方法。即為了

13、區別各種不同的原因對結果的影響,而以個別原因為主,分別統計分析的一種方法。部部 門門工作方法工作方法設設 備備地地 點點7.層別法（Stratification）1.部門別：醫務科、護理部、器械科、院感科、質管辦、人事科、財務科等。2.制作流程別：各種應急流程。3.班別：早班、中班、夜班。 4.作業員別：工齡別、年齡別、教育程度別、性別等。 5. 時間別：小時別、日別、周別、旬別、月別、日夜別季節別等。層別法的實施步驟a)確定研究主題，如: 手衛生依從性、病原微生物送檢率、 手術質量評估等b)制定表格并收集數據 數據的真實性、數據的及時性 數據的代表性c)將收集的數據進行層別d)比較分析例例1

14、：護理部就某年護理不良事件進行層別分析：護理部就某年護理不良事件進行層別分析 不同班次不良事件層別分析不同班次不良事件層別分析班次班次 不良例數不良例數占比占比白班 2010%中班3015% 夜班150 75%合計200 100%結論：夜班是造成不良事件的主要班次，應優先采取措結論：夜班是造成不良事件的主要班次，應優先采取措施進行改善。施進行改善。例例2：外科手術入徑患者住院費用呈現增長趨勢：外科手術入徑患者住院費用呈現增長趨勢如采用分層分析，可進行的分層方法有：1）按費用類別分：藥費、材料費、護理費；2）按科別分：手術科室、麻醉科、手術室。05001000150020002500300035

15、00560058006000620064006600680070007200成人疝入徑費用比較住院費用藥品費用醫療耗材費用注意事項：一定要根據目的確定分層的種類；切勿分層過細，反而不能反映各類別代表性；分層法不是一種獨立的方法，需要與其他方法共同使用。7.層別法（Stratification）頭腦風暴補充內容PDCA實例急性闌尾炎住院天數PDCA報告外一科計劃（Program)計劃（Program)行動（Do）（1 1）加強培訓，將縮短患者住院的努力成為全科）加強培訓，將縮短患者住院的努力成為全科醫護人員的自覺行為；醫護人員的自覺行為；（2 2）進一步規范圍手術期管理；）進一步規范圍手術期管理

16、；（3 3）加強對患者的宣教；）加強對患者的宣教； （4 4）加強監管，將控制患者住院日期納入績效考）加強監管，將控制患者住院日期納入績效考核目標。核目標。檢查（Check)行動（Action)（1 1）堅持對實施臨床路徑有關規定的學習，使）堅持對實施臨床路徑有關規定的學習，使全科醫護人員保持對落實有關條款的自覺性；全科醫護人員保持對落實有關條款的自覺性；（2 2）圍手術期管理常抓不懈；）圍手術期管理常抓不懈；（3 3）認真做好醫患溝通及對患者的宣教工作；）認真做好醫患溝通及對患者的宣教工作；（4 4）持續對臨床路徑實施監管。）持續對臨床路徑實施監管。生成報告以圖示的方式通過活動列表和時間以圖示的方式通過活動列表和時間刻度形象地表示出任何特定項目的活動刻