1、論著doi:10.3969/j.issn.l003-6350.2018.23.012Visitag聯合FTI技術在房顫肺靜脈前庭電隔離術中的應用周遠林，張文勇，劉劍雄，胡詠梅(成都市第二人民醫院心內科，四川成都610017)【摘要】目的觀察Visitag聯合接觸壓力-時間積分(FTI)技術在心房的動肺靜脈前庭電隔離術中的臨床療效，探討肺靜脈前庭前壁、頂部FTI值設為450500gs,后壁、底部FTI值設為400-450g-s的有效性及安全性方法入選2016年1月至2017年2月在成都市第二人民底院心內科行導管消融術的心房顫動患舌120例，按術順序分為研究組(使用ST壓力導管在Visitag技術

2、指導卜逐點消融.60例)和對照組(使用ST壓力導管拖動消融,60例),記錄環肺靜脈不同區域達到設定FTI值所需壓力及消地時間、肺錚脈單圈隔離率、肺部脈-左房傳導恢復率、肺靜脈前庭隔離時間、肺靜脈前庭X線曝光時間、術中并發癥和1年殳發率結果兩組患苫術中肺靜脈前庭隔離率均達100%.研究組肺掙脈前庭單圈隔離率達76.6%,肺靜脈-左房傳導恢復率為5.0%,均優于對照組(單圈隔離率26.6%,傳導恢復率20.0%),差異均有統計學意義(M0.05);研究組和對照組患者在前庭單圈隔離時間(70.4±12.8)minw(54.2土10.6)min),前庭總隔離時間(73.8±10.4

3、)minr.s(78.3±14.4)min,肺靜脈前庭隔離時所用X線曝光時間(2.8±0.9)min(4.1±1.6)min比較差異均無統計學意義(PX).05)；兩組患者術中均無心包積液、血栓栓塞、大出血等導管操作并發癥,隨訪1年研究組和對照組患者的復發率分別為26.7%、21.7%,差異無統計學意義(P>0.05)結論肺靜脈前庭前壁、頂部FTI值設為450500gs.后壁、底部FTI值設為400450gs是安全有效的；可以提高肺靜脈前庭的單圈隔離率.降低肺靜脈-左房傳導恢復率.【關鍵詞】心房擻動;肺掙脈前庭電隔離;接觸壓力時間積分；導管消融【中圖分類號】

4、R54I.75【文獻標識碼】A【文章編號】10036350(2018)23-329204ApplicationofVisitagcombinedwithpressure-timeintegralinpulmonaryveinantrumisolationforatrialfibrillation.ZHOUYuan-lin,Z/.4AY/Wen-yong.LilJian-xian.HlYong-mei.DepartmentofCardiology.(JhengduSecondPeople5Hospital,Chengdu610017,Sichuan.CHINAAbstractObjectiveT

5、oobservetheclinicaletllcacyofVisitagcombinedwithpressure-timeintegral(FTI)techniqueinpulmonaryveinantrumisolationforatrialfibrillation,andtoinvestigatetheefficacyandsafetywiththeanteriorwallandtopFTIvaluesetto450500g-sandtheposteriorwallandbottomFIIvaluessetto400-450gs.MethodsAtotalof120patientswith

6、atrialfibrillationundergoingcatheterablationintheDepartmentofCardiology,SecondPeople'sHospitalofChengdufromJanuary2016toFebmary2017wereselectedanddividedintostudygroup(point-by-pointablationundertheguidanceofVisitagandSTpressurecatheter,=60)andcontrolgroup(dragablationusingSTpressurecatheter,n-6

7、0)accordingtothesurgicalprocedure.ThepressureandablationtimerequiredtoreachtheFTIsetvalueindifferentareasofthepulmonaryvein,unilateralisolationrateofthevestibule,recoveryrateofpulmonaryvein-leftatriumconduction,unilateralisolationtimeofvestibule,andtheX-rayexposuretimefbrpulmonaryveinisolation,intra

8、operativecomplications,1yearrecurrenceratewererecorded.ResultsAllpulmonaryveinswereisolatedinbothgroups(100%).Theunilateralisolationrateofthevestibulewas76.6%,andtherecoveryrateofpulmonary*vein-left通訊作者:周遠林E-mail：153174295米*米嗦*聚*演*南*弗)株*生*刑米*米米京*米米*果*米粉米米*聚*-*-米*米粉"*-*米京株米*米*誅*七*米米米米米好S.中華神經科雜志

9、,2016,49:182-191.6 周宏，許超，葉淑萍.蛛網膜卜腔出血患苫頂后的Logistic危險囚索分析J.實用臨床醫藥雜志,2017,21(19):4M3.7 FrancoeurCL.MayerSA.ManagementofdelayedcerebralischemiaaftersubarachnoidhemorrhageJ.CritCare,2016.20(1):277.8 鄭匡"H作富,譚顯西.等.早期治療商分級動脈瘤性蛛網膜卜腔出血的一年預后因素多中心研究J.中華外科雜志.2016.54(7):534-539.|9阮東，正芳,郭麗蕊，等.C-反應蛋日與動脈情性蛛網膜F腔

10、出血臨床預后的關系J.中國臨床神經外科雜志.2017,22(9):626-629.10周正山，高偉，譚憲軍,等.腰大池持續外引流術與腰椎穿刺釋放腦音液治療創傷性蛛網膜卜腔出血的臨床時比研究J.實用臨床厭藥雜志，2016,20(1)：96-97.HJ李維國.中吏波.李俊嶺,等.腰大池持續外引流治療動脈瘤性蛛網膜卜腔出血的臨床療效及對認知障礙和腦血管痙案并發癥的影響J.中國醫師雜志.2018,20(4):574-576.12黨帥.腰大池置管引流腦有液置換治存蛛網膜卜腔出血的并發癥及處理J.中國現代醫學雜志,2017.27(16):104-107.|I3QianC.YuX.ChenJ.etal.Ef

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13、tibule(70.4±12.8)minvs(54.2±10.6)min,totalisolationtimeofvestibule(73.8土10.4)minvs(78.3±14.4)min,theX-rayexposuretimefbrpulmonaryveinisolation(2.8±0.9)minrs(4.1±1.6)min.Therewerenocathetercomplicationssuchaspericardialeffusion,thromboembolism,andhemorrhageinbothgroups.Therec

14、urrenceratewassimilarbetweenthetwogroupsalthe1-yearfollow-up(26.7%vs21.7%,P>0.05).ConclusionPulmonaryveinantrumisolationissafeandeffectivewiththeanteriorwallandtopFTIvaluesetto450500gsandtheposteriorwallandbottomFT1valuessetto400-450gs,whichcanimprovetheunilateralisolationrateandreducetherecovery

15、rateofpulmonaryvein-leftatriumconduction.KeywordsAtrialfibrillation;Pulmonaryveinantrumisolation;Force-timeintegral;Catheterablation心房顫動是臨床最常見的心律失常之一.經導管射頻消融已經逐漸成為房顫的重要治療手段。H前關于房顫發病機制的認識尚未完全突破，環肺靜脈前庭電隔離仍是房顫射頻導管消融術的基本術式氣在肺靜脈前庭電隔離過程中，連續的透壁損傷是手術成功的關鍵。壓力感應導管出現很大程度上解決了導管與組織貼靠的判斷問題。但由于貼靠程度受心跳和呼吸等因素的影響，術中保

16、持理想而持久的貼靠比較困難。Visitag是CARTO3系統中一種記錄和分析消融效果的軟件，是判斷貼靠穩定性的最佳工具，每個消融點是通過系統設置不同的消融參數然后在消融時由系統自動生成，提供真實完整的消融信息，接觸壓力-時間積分（force-timeintegral,FTI）41是導管與心房肌組織之間的接觸壓力值'j消融時間積分可以反映消融損傷程度在相同FTI值情況下，導管漂移越大，消融效果越差如果基于Visitag導管穩定性基礎上，消融功率和鹽水灌注速度恒定時,FT1值更能反映有效Ft持久的透壁性損傷,從而提高肺靜脈前庭隔離及房顫消融的成功率：1資料與方法1.1一般資料入選2016年

17、1月至2017年2月在成都市第二人民醫院心內科行導管消融術的心房顫動患者120例，按手術順序分為研究組（使用ST壓力導管在Visitag技術指導下逐點消融，60例）和對照組（使用ST壓力導管拖動消融,60例）納入標準：年齡80歲，經12導心電圖或24h動態心電圖證實陣發性或持續性心房纖顫；陣發性房顫定義為發作7d后能夠自彳亍或干預后終止的房顫-所有患苫均術前簽署知情同意15-排除標準：有明確房顫相關病因未糾正;心房血栓；預期壽命不超過兩年；有抗凝禁忌或明顯出血傾向；孕婦；合并嚴重軀體疾病未得到有效控制。兩組患者的年齡、性別比、房顫病程、房顫類型、高血壓、左房內徑、左室射血分數等比較差異均無統計

18、學意義（P0.05）,具有口J比性，見表1。表1兩組患者的臨床資料比較組別例數年齡E歲）男族（例）房9病程任m月）陣發性房顫（例）持續性房顫（例）高血壓（例）左房前后徑任&.mm）左室射血分數（&%）研究組6069.41±8.3226/3422.2±6.424362643.4±3.655.6±4.4對照組6067.38±7.7636/2417.8±5.831293541.8±4.258.4±6.1五值0.813343.481.650.321.181.241.6550.420.070.620.200.

19、570.280.500.281.2術前準備所有患者術前48h以內經食道心臟超聲檢查，了解左心房形態、大小及肺靜脈開【1的位置和形狀，并排除左心房血栓；術前3d,術后3個月華法林或達比加群抗凝。1.3手術方案消融及標測導管放置：在局麻卜穿刺有側股靜脈2次，左側股靜脈1次，置入血管鞘，經左側股靜脈血管鞘放置冠狀竇電極,經右側股靜脈血管鞘置入兩根Swartz鞘管并行兩次房間隔穿刺。鞘管內注入肝素（100U/kg）,隨后追加肝素1000U/h.術中保持活化凝血時IhJ（ACT）250300s；經Swartz鞘行雙側肺靜脈造影及左房造影后送入Lasso環狀標測電極（美國強生公司）及SmartTouch消

20、融導管（美國強生公司）。2）消融策略：在CARTO3系統（美國強生公司）下行左心房三維解剖重建，陣發性心房纖顫:環肺靜脈前庭電隔離；持續性心房纖顫：環肺靜脈前庭電隔離+左房線性消融（包括頂部線，后壁線）+左房基質改LL如果出現房速或房撲，則在肺靜脈前庭隔離基礎上行房速或房撲的消融。消融時盡底保持導管頭端壓力垂直于心房壁并穩定于1020g,避免在導管貼靠壓力小于5g或大F40g時放電消融研究組Visitag自動采取消融點.逐點消融，前壁、頂部每點FT1值設為450500gs,后壁、底部每點FTI值設為400-450g-s每兩個消融點之間的距離設我為3mm,根據Grid圖顯示消融線連續性，有無漏點

21、；FOT（forceoverlime）功能驗證貼靠壓力穩定性針對FOT不達標的點，進一步補充消融.對照組采用傳統拖動消融、手工取點方法，消融至導管局部雙極電位消失或振幅F降80%以ho消融順序-般先消融右側前庭.后消融左側前庭，消融終點為同側的肺靜脈前庭電隔離：所有患者肺靜脈電隔離后觀察30min,并予以ATP（0.2mg/kg）激發.觀察期間如有肺靜脈-左房傳導恢復，再次予以隔離，并采用肺靜脈內多部位起搏驗證肺靜脈傳出阻滯若完成預定的消融方案后房顫仍不能終止，則給T體外直流電復律消融能ht設置:功率模式30W,鹽水灌注放電時17mL/min,預設溫控431.4術后治療及隨訪術后繼續應用低分子

22、肝索3d并給華法林或達比加群I1服抗凝至少3個月.保持國際標準化比值(INR)達2.O-3.O：11服胺碘酮2個月后停藥。術后3個月定義為空門期3個月后發生的房顫、房撲、房速，如果持續時間>30s,均視為復發°術后每周心電圖及凝血功能檢查一次,每個月動態心電圖檢查次，隨訪期間"心悸癥狀時記錄心電圖°1.5統計學方法應用SPSS20.0統計軟件進行統計分析，計垃資料以均數土標準差做)表示.組間比較采用/檢驗；計數資料以率或構成比表示,組間比較采用/檢驗.均以0.05為差異仃統計學意義。2結果2.1兩組患者的消融效果比較兩組患者均進汀門怖靜脈前庭隔離，術中隔離率

23、均達100%：研究組中1例陣發性房顫患昔在肺靜脈前庭隔離后誘發出1尖瓣峽部依賴性房撲,予以尖潘峽部線性隔離36例持續性房顫,9例僅進行以側怖靜脈前庭隔離(M中7例術中轉為竇性心律,2例以電復律)。余25例均進行肺靜脈前庭外消融(3例術中轉為竇性心律,22例予以電復律)。對照組中有2例陣發性房顫患者在肺靜脈前庭隔離術后誘發房顫，不能終止予以電復律29例持續性房顫，5例僅進行以側肺靜脈前庭隔離(術中轉為竇性心律)。余23例均進行肺靜脈前庭外消融,2例術中轉為竇性心律,3例轉為房速(2例消融后轉為竇性心律，1例予以電復律)。2.2兩組患者的肺靜脈前庭隔離參數比較研究組患苫的肺靜脈前庭單圈隔離率達76

24、.6%,明顯優P對照組的26.6%,肺靜脈左房傳導恢復率為5.0%,明顯高于對照組的20.0%.差異均有統計學意義(Pv0.05)兩組患者在肺靜脈前庭隔離時使用X線曝光時間均較少，對照組采取拖動消融在前庭單圈隔離時in快于研究組，但在總隔離時間上近似,差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。表2兩組患者肺靜脈前庭隔離參數比較組別例數肺靜脈前庭單圈隔離率例(%)肺靜脈-左房傳導恢復率例(%)前庭單圈隔離時間(x±s,min)前庭總隔離時|H(x±5.min)前庭隔離X線光時間(J七.min)研究組6046(76.7)3(5.0)70.4±12.873.8&

25、#177;10.42.8±0.9對照組6016(26.7)12(20.0)54.2±10.678.3±14.44.1±1.6次值22.16.174.811.282.83P值0.000.010.070.310.432.3兩組患者的并發癥和復發率比較兩組患苫均無心包積液、血栓栓塞、大出血等嚴重并發癥研究組1例患者在肺靜脈造影后感胸悶，心電圖提示IIJll,avF導聯ST抬高，立即行冠狀動脈造影未見異常,ST段恢夏正常,考慮冠狀動脈痙攣I例患若術后出現A側股靜脈穿刺處血腫,經加壓包扎后好轉對照組2例復律后出現嚴垂竇性心動過緩.以安置起搏器隨訪12個月研究組仃1

26、6例(26.7%)復發13例為房顫,3例為房速，對照組A13例(21.7%)復發，11例為房顫,2例為房速.兩組患苫的復發率比較差異無統計學意義&=0.41.2=0.52)。3討論對于U前房顫乒術治療現狀.環怖靜脈前庭電隔離仍是治療的域本術式：術后房顫復發與肺靜脈-左房恢復傳導密切相關。消融術中損傷的透壁性及連續性是決定肺靜脈左房恢復傳導的重要因素"Andrade等的研究表明，穩定的導管貼靠壓Jj可以有效降低術中的傳導恢復情況，同時可以改善遠期預后(H.環肺靜脈前庭隔離指的不是一個規則的二維平面圓形或橢圓形隔離圈而是在一個。體空間內的三維不規則代表損傷程度的。體圓環不同患者肺

27、靜脈前庭解剖結構是不一樣的,何個患苫。.體空間電3294隔離曲線也是不相同的線性隔離環是需要保持連續和穩定的消融能雖輸入心肌組織內部才能將組織連續性損傷，最終達到環肺靜脈前庭永久性電隔離單純的內膜面電位下降或暫時消失可能更多的表/J<是組織被損傷到,可能難以評價為永久性(或長期性)電隔離所以傳統的拖動消融,手取點史多反映的是消融所到達的空間位置而Visitag消融點則包含了穩定性消融位置、穩定消融時間.可反映消融的連續性和壓力的穩定性4VisitagGrid圖可以記錄所有消融導管途徑位胃(精度1mm)及停留時間(精度1/60s).通過觀察Grid圖,可判斷消融是否連續FOT檢測功能可以判

28、斷貼靠壓力的穩定性，即達到目標壓力值的時間比例：如果消融導管貼輅穩定，功率及灌注鹽水速度恒定，FTI值可以衡/某一時間段或某一點的消融效率Squara等研究發現FT】值為預測肺靜脈透壁性損傷程度的最佳因子，在靈敏度、特異度方面均明顯優F接觸壓力值、消融時間和能hl：,同時研究中發現FTI值為392g-s時,能達到最佳透曜損傷,同時不會增加并發癥Okumura等"也報道FTI大于400g-s時,可以實現仃效且持久的透壁性損傷-本研究設定肺靜脈前庭前壁、頂部FTI值4505()0gs,后壁、底部FTI值400-450g-s結果顯示研究組肺靜脈前庭單圈隔離率為76.6%，明顯優于對照組的2

29、6.6%,同時肺靜脈-左房傳導恢復率為5.0%,也優于對照組的20.0%.兩者比較差異有統計學意義(M0.05)。安全性方面兩組均無導管操作相關并發癥。證明在肺靜脈前庭隔離術中前壁、頂部采用FTI值450500gs.后壁、底部采用FTI值400-450g-s是安全有效的。相比傳統拖動消融策略，可以提高肺靜脈前庭的單圈隔離率、降低肺靜脈-左房傳導恢復率。研究還顯示在肺靜脈前庭不同部位，獲得相同的FTI值,所需消融時間不同。在兩肺靜脈前庭底部、左肺靜脈前庭幡部消融穩定時間最長，占總消融時間的44.7%0因此,對于消融壓力低的部位，需延長穩定的消融時間，有助于獲得持久有效的肺靜脈前庭隔離；對于消融壓

30、力高的部位，減少消融時間,可降低手術相關并發癥。需注意FTI僅僅是接觸力和時間進行簡單積分運算，其應用的前提是接觸力和時間在消融效率方面具有相同的權重配比。Ullah等對285例非陣發性房顫患者進行壓力導管指導下的消融術，測臥消融局部電位下降、阻抗變化、消融時間、接觸力及FTI值結果發現FTI值500g-s與局部電位下降20%、阻抗降低7.5%相關。在消融最初10s內，消融時間與阻抗變化相關；當消融超過10s后，僅FTI值決定阻抗變化；無論消融時間還是接觸力均與阻抗無相關性。因此，在消融過程中，如果消融時間不足10s,即使再大的壓力，也不能形成有效損傷°反過來，當平均消融壓力v5g時

31、,即使進行兩次或更多消融其成功率仍舊較低。此結果提示消融一開始既達到有效貼靠至關重要，全程監測壓力將有助于避免消融不足或無效消融。術中X線量主要用在標測電級放置，房間隔穿刺及左房、肺靜脈造影c兩組在肺靜脈前庭隔離時X線曝光時間上都很少，差異無統計學意義(P>0.05>主要與目前左房的三維建模及壓力監測導管使用有關同時術者水平、經驗也占影響：在肺靜脈前庭隔離時間I：,由于對照組采用拖動消融、手取點，雖單次隔離時間稍快于研究組，但需花費更多時間進行補點消融，總時間上并無差異，再次證明研究組具有較高的一次性單圈隔離率。隨訪12個月，兩組患者都有一定的復發率，但差異無統計學意義(P>

32、0.05),勺H前多中心報道房顫復發率一致吧研究組比對照組多3例復發，可能與研究組納入更多的持續性房顫病例有關。由于持續性房顫的夏雜性,消融的成功率低于陣發性房顫網。為了提高消融的成功率目前多采用復合消融方案，針對不同的患者選擇個體化的消融策略時。綜上所述,Visitag聯合FTI技術在房顫肺靜脈前庭電隔離術是安全、有效的肺靜脈前庭前壁、頂部FTI值設為450-500g-s,后壁、底部FTI伉設為400450g-s.可以提高肺靜脈前庭的單圈隔離率，降低肺靜脈-左房傳導恢復率，提高房顫消融的成功率。參考文獻1|黃從新，張澎，黃德拓等.心房散動：目前的認識和治療建議-2015J.中國心臟起搏與心電

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