1、拔管成功的影響因素l自主呼吸能力l氣道開放程度l氣囊漏氣試驗l氣道保護能力l吞咽能力l咳嗽咳痰能力咳嗽咳痰評價l痰量 吸痰次數(shù) 1次/2時 估計量 30ml/天5 5 連續(xù)多次強有力的咳嗽4 更有力的咳嗽3 有明顯的咳嗽聲響2 較弱的咳嗽聲響1 但無明顯的咳嗽聲響0 咳嗽指導(dǎo)下，無咳嗽動作l主動咳嗽能力 3 氣囊漏氣試驗氣囊漏氣試驗 （cuff leak test, CLT）上氣道梗阻上氣道梗阻(upper airway obstruction，UAO) l定義：由于聲門水腫或大氣道異物（痰痂、腫瘤）所致的上氣道氣流嚴重受阻的臨床急癥 l臨床表現(xiàn)：喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成 l

2、體征：輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音，嚴重者可出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭 如何判斷如何判斷/ /預(yù)測拔管后預(yù)測拔管后UAOl直視:氣管鏡（金標準）l喉部水腫，雙側(cè)聲帶幾近完全接觸l間接判斷l(xiāng)伴有呼吸窘迫的吸氣相高調(diào)喉鳴lVolume-Flow LooplCT,MRIChung YH，et al. Crit Care Med, 2006, 34:409414.拔管后未發(fā)生拔管后未發(fā)生UAO的患者的患者Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384389.氣囊排空前氣囊排空后拔管后發(fā)生拔管后發(fā)生UAO的患者的患者氣囊排空前氣囊排空后Ding Lw,et al.

3、Eur Respir J, 2006, 27: 384389.氣囊漏氣試驗預(yù)測氣囊漏氣試驗預(yù)測UAOl氣囊漏氣試驗(cuff-leak test) 是十分簡單、方便、不需任何特殊工具就可執(zhí)行的檢查，主要是比較排空氣管插管氣囊前后潮氣量的變化，來協(xié)助評估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的問題，進而降低重新插管的傷害。氣囊漏氣試驗原理氣囊漏氣試驗原理氣囊漏氣試驗的操作氣囊漏氣試驗的操作l充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣管插管內(nèi)分泌物l選用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg，PEEP 0mmHg）監(jiān)測吸入和呼出潮氣量，保證兩者大致相同l將監(jiān)測波形更換為容量-時間曲線氣囊漏氣試驗的操作氣囊漏氣試

4、驗的操作l完全排空氣囊l呼吸形式穩(wěn)定下,記錄連續(xù)5-6次呼出潮氣量的大小l取其中最小三個數(shù)的平均值l將氣囊充氣，測量并維持合適氣囊壓l 恢復(fù)原來參數(shù)及模式試驗結(jié)果評價試驗結(jié)果評價l定性評估：有或無l定量評估：漏氣量的大小l絕對漏氣量= VTI-VTEl相對漏氣量=(VTIVTE)/VTI氣囊漏氣量的計算氣囊漏氣量的計算l絕對漏氣量 650-210=440mll相對漏氣量 (650-210)/650=67.7%Cuff leak test 陽性判斷標準陽性判斷標準MillerEngorenSandhuJaberMaurykrinerkrinerChungwangSukhupanyarak例數(shù)10

5、05241101129946246295110543Cut-0ffvalue110ml110ml10%12%absence of leak110ml15.5%140ml88ml(18%)absence of leaksens/spec67/990/9654/9685/96100/8050/8435/9187/9055/8915/95Intensive Care Med, 2009, 35:11711179.Cuff leak test 陽性判斷標準陽性判斷標準l絕對潮氣量110mll相對潮氣量15%影響影響cuff leak test的因素的因素l氣管導(dǎo)管管徑的粗細 l松開氣囊后患者嗆咳反射明

6、顯l氣囊周圍的痰液堆積影響氣囊周圍縫隙 cuff leak test 病人選擇病人選擇l不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于臨床l假陽性：肥胖，主氣管病變l實施cuff leak test l拔管后易發(fā)生上氣道阻塞的高危人群拔管后易發(fā)生拔管后易發(fā)生UAO的高危因素的高危因素l兒童l女性患者l氣管插管時間:超過36小時l反復(fù)插管患者l氣管插管的管徑l近期氣道的損傷Deem s,et al. Respir Care, 2005, 50(12):1617-1618.結(jié)論：cuff leak testl陽性結(jié)果預(yù)計UAO或再插管具有較高敏感性l陰性結(jié)果不能除外UAO或再插管的可能性 Cuff leak test陽性結(jié)果的處理l延遲拔管或氣管切開l無創(chuàng)正壓通氣：CPAPl應(yīng)用氣道擴張藥物l應(yīng)用糖皮質(zhì)激素Cuff leak test總結(jié)l可在一定程度上預(yù)測拔管后UAO和再插管的