1、慢性病登記報告制度1、是做好慢性病管理工作的基礎，鎮、村級醫療單位是慢性病報告的責任單位，醫療單位的醫務人員是責任報告人。2、慢性病報告定期逐級上報。即村衛生室按旬上報、我院按月（季）匯總本級及村級資料上報縣疾控中心。3、我院及村衛生室建立慢性病病人登記薄，發現病人及時登記。4、慢性病病人發現采取日常門診、定期集中篩查、體檢、上門訪問等方式進行。5、門診應對所有35歲以上病人實行首診測量血壓制度，測血壓率100%；對確診的高血壓患者，及時建立高血壓患者管理卡。6、我院定期開展高血壓等慢性病人的篩查工作。對發現轄區內的慢性病人及時建檔及時納入系統管理。7、村衛生室醫生每月入戶走訪，將本地發現慢病

2、病人（含本級診斷、市級醫院診斷、外地其他醫院確診后回家休養治療的所用病人）分類登錄慢性病非傳染病登記薄。轄區人口覆蓋率達100%。8、我院明確專職慢性病診斷醫生負責本院對村衛生室轉診的慢性病人的確診及診療方案制定，及時將診斷的慢性病病例分類登錄慢性非傳染病登記薄，上報縣疾控中心。9、我院于村衛生室建立慢性病報告雙向反饋制定，村衛生室每旬將發現的慢性病病人上報鎮醫院，醫院將其診斷的慢性病病人按時按旬反饋給各村衛生室，以便及時建檔及時管理。10、村衛生室建立疑似慢性病病人轉診制定，對其無法確診的慢性病病人，應轉到鎮醫院進行確診。同時填寫轉診單和轉診登記薄。11、醫院防保所相關人員搜集鄉村醫生和本院

3、醫生報告病例，填寫慢病月報表，于每月25前，報送至縣疾控中心。吳灘衛生院2017年1月7日浚縣中醫醫院慢性病登記報告制度2017-04-22 20:54 | #2樓1、慢性病登記報告制度是做好慢性病管理工作的基礎，我院是慢性病報告的責任單位，本單位的醫務人員是責任報告人。2、慢性病報告定期逐級上報。即各科室按旬上報、我院按月（季）匯總各科室資料上報縣疾控中心。3、我院及各科建立慢性病病人登記薄，發現病人及時登記。4、慢性病病人發現采取日常門診、定期集中篩查、體檢、上門訪問等方式進行。5、門診應對所有35歲以上病人實行首診測量血壓制度，測血壓率100%；對確診的高血壓患者，及時建立高血壓患者管理

4、卡。6、我院定期開展高血壓等慢性病人的篩查工作。對發現就診的慢性病人及時建檔及時納入系統管理。7、將本院發現慢病病人（含本級診斷、市級醫院診斷、外地其他醫院確診后回家休養治療的所用病人）分類登錄慢性病非傳染病登記薄。就診病人覆蓋率達100%。8、我院明確專職慢性病診斷醫生負責本院各科轉診的慢性病人的確診及診療方案制定，及時將診斷的慢性病病例分類登錄慢性非傳染病登記薄，上報縣疾控中心。9、我院于各科室建立慢性病報告雙向反饋制定，各科室每旬將發現的慢性病病人上報防保科，醫院將其診斷的慢性病病人按時按旬反饋給院防保科，以便及時建檔及時管理。10、科室建立疑似慢性病病人轉診制定，對其無法確診的慢性病病

5、人，應轉到上級醫院進行確診。同時填寫轉診單和轉診登記薄。11、醫院防保科相關人員搜集本院醫生報告病例，填寫慢病月報表，于每月5號前報上月報表，報送至縣疾控中心。2017年2月28日高血壓患者登記報告制度、先是做好高血壓管理工作的基礎，各醫療單位是慢性病報告的責任單位，各醫療單位的醫務人員是責任報告人。2、高血壓報告實行定期上報。即衛生院門診按天上報，各村衛生室按月上報衛生院慢性病管理科。 3、衛生院及各村衛生室建立高血壓病人登記簿，發現病人及時登記 4、高血壓病人發現采取日常門診、定期集中篩查、體檢、上門訪問等方式進行。 5、門診應對所有35歲以上病人實行首診測血

6、壓制度，測血壓率100%；6、村衛生室醫生每季度入戶走訪，將本地新發現慢病病人（含本級診斷、本市各級醫院確診、外地其他醫院確診后回家休養治療的所有病人）分類登錄慢性非傳染病登記簿。季轄區人口隨訪覆蓋率達100%。8、衛生院明確專兼職高血壓診斷醫生負責本衛生院及村衛生室轉診的高血壓 病人的確診，及時將診斷的高血壓患者分類登記簿，上報衛生院慢性病科； 9、衛生室每月將發現的高血壓病人上報衛生院，衛生院將本院診斷的高血壓病人按村按月反饋給各村衛生室，以便及時建檔及時管理。 10、村衛生室建立疑似高血壓病人轉診制度，對村衛生室無法確診的高血壓病人，應轉至衛生院進行確診。1

7、0、衛生院慢性病科搜集鄉村醫生和本院醫生報告病例，納入高血壓患者管理。吳灘衛生院2017年元月糖尿病患者登記報告制度 一、糖尿病高危人群登記報告是做好糖尿病管理工作的基礎，各醫療單位門診對測血糖過程中發現的糖尿病高危人群進行登記管理。 二、認真填寫糖尿病高危人群登記簿，發現病人及時登記。 三、糖尿病高危人群發現可采取日常門診、定期體檢、上門訪問等方式進行。 四、糖尿病高危人群報告實行月報。 五、設專職人員管理2型糖尿病工作。 六、建立轄區人口登記資料，掌握去全鄉居民的人口分布狀況。 七、建立2型糖尿病人的個人檔案，實行規范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄，進行長期的動態管理。 八、對轄區內2型糖尿病患

8、者人群，進行各種形式的有針對性的健康干預和生活行為因素定期檢測。 九、對2型糖尿病人群監測、登記、建檔、定期抽樣調查，了解2型糖尿病發生發展趨勢。 吳灘衛生院2017年元月高血壓隨訪管理工作制度 社區責任醫生負責組織實施社區高血壓患者的篩查、診斷、登記、治療、隨訪管理和轉診等。 1、掌握社區高血壓及相關疾病、危險因素分布的基本情況，制訂和落實本社區高血壓防治的實施計劃； 2、開展社區人群健康教育，為社區人群提供控制高血壓危險因素的知識和技能，促進社區人群普遍掌握高血壓防治知識，轉變對高血壓防治的態度和形成良好的行為習慣； 3、通過對35歲以上首診患者測量血壓、建立居民健康檔案和組織社區居民健康

9、檢查等方式檢出社區高血壓患者； 4、建立高血壓患者管理信息庫，對高血壓患者進行分級和危險因素分層，同時對病情和管理效果進行評估； 5、對高血壓患者實施分級分層隨訪管理，并為患者開具健康處方； 6、督促高血壓患者規律服藥及采取合理膳食、運動等非藥物治療措施，密切注意患者病情發展和藥物治療可能出現的副作用，發現異常情況及時向患者預警，督促患者到醫院進一步治療； 7、早期發現高血壓患者的危急和疑難情況，并及時轉到上級醫院進行救治； 8、對社區高血壓防治工作進行質量控制和效果評價。吳灘衛生院2017年元月糖尿病病人隨訪制度1、 準確記錄登記的內容，除姓名性別外，最主要的記錄盡可能詳細的聯系電

10、話，辦公室、住家、手機等聯系號碼，家庭住址、郵政編碼等，真實準確的記錄、既往病史及分類。 2、 科學管理 建立糖尿病患者隨訪檔案的目的是隨訪和服務為主要形式為三級預防、保健、治療、急救及養身于一體的全程，系列有效優的醫療保健服務。 3、 保護隱私 糖尿病人隨訪檔案的管理要遵循保密的原則 4、 簡潔實用 為使隨訪檔案方便實用，又能滿足醫療方面工作的需要。隨訪檔案包括兩方面： 一是病人一般情況登記、包括姓名、年齡、常住地址、聯系電話等。 二是隨訪記錄必須做到  詳細記錄

11、患者的一般情況 過敏史、家庭史、生活習慣、體格檢查等。特別是血尿糖情況、用藥情況、有無并發癥以及治療保健指導和追蹤隨訪記錄等，資料錄入電腦實行計算機管理。  對于既往病史記錄力求真實詳細  每次體檢內容包括測體溫、腰圍、臀圍、尿糖、血糖、糖化HB、血壓及心肺功能必須逐一準確的登記，以免遺漏。  將檢查結果及患者的飲食運動、用藥情況、病情的變化等記錄入檔，為動態觀察病情提供資料。  每次病人來院門診診治情況都必須認真記錄以作備忘。  認真記錄住院診治情況。 吳灘衛生院2017年

12、元月糖尿病雙向轉診標準 1.上轉至二級及以上醫院的標準 （1）初次發現血糖異常，病因和分型不明確者. （2）兒童和年輕人（年齡25歲）糖尿病患者。 （3）妊娠和哺乳期婦女血糖異常者 （4）糖尿病急性并發癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙（糖尿病酮癥：疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒） （5）反復發生低血糖 （6）血糖、血壓、血脂長期治療（3-6個月）不達標者 （7）糖尿病慢性并發癥（視網膜病變、腎病、神經病變、糖尿病足或周圍血管病變）的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區處理有困難者&#

13、160;（8）糖尿病慢性并發癥導致嚴重靶器官損害需要緊急救治者（急性心腦血管病；糖尿病腎病導致的腎功能不全糖尿病視網膜病變導致的嚴重視力下降;糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足） （9）血糖波動較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者 （10）出現嚴重降糖藥物不良反應難以處理者。（11）明確診斷、病情平穩的糖尿病患者每年應由專科醫師進行一次全面評估，對治療方案進行評估 （12）醫生判斷患者合并需上級醫院處理的情況或疾病時 2.下轉至基層醫療衛生機構的標準 （1）初次發現血糖異常，已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩定 （2）糖尿病急性并發癥治療

14、后病情穩定 （3）糖尿病慢性并發癥已確診、制定了治療方案和療效評估，且病情已得到穩定控制 （4）經調整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達標：1.血糖達標：FPG7.0mmol/L，餐后2小時血糖10.0mmol/L 2.血壓達標：140mmHg/80mmHg 3.血脂達標：LDL-C2.6mmol/L，或他汀類藥物已達到最大劑量或最大耐受糖尿病患者雙向轉診制度為了確保患者安全和有效的治療，最大限度地發揮基層醫療衛生機構和專科醫療機構各自的優勢。 轉診對象 轉往上級醫院 初次發現血糖異常，病因和分型不明確者。 兒童和年輕（年齡<25歲）糖尿病患者。 妊

15、娠和哺乳期婦女血糖異常者。 糖尿病急性并發癥：隨機血糖16.7mmol/L，伴或不伴有意識障礙（確診的糖尿病酮癥，疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒）。 反復發生低血糖或發生過1次嚴重低血糖。 血糖、血壓和（或）血脂不達標者：血糖（空腹血糖、餐后2h血糖或糖化血紅蛋白）控制不達標，調整治療方案規范治療36個月后糖化血紅蛋白>8.0%者；血壓控制不達標，調整治療方案并規范治療3個月后血壓>140/80mmHg；血脂不達標，調整治療方案并規范治療6個月后低密度脂蛋白>2.6mmol/L。 糖尿病慢性并發癥（視網膜病變、腎

16、病、神經病變、糖尿病足或周圍血管病變）的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區處理有困難者。 糖尿病慢性并發癥導致嚴重靶器官損害需要緊急救治者，包括急性心腦血管病，糖尿病腎病導致的腎功能不全，糖尿病視網膜病變導致的嚴重視力下降，糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性癥狀，糖尿病足。 血糖波動較大，基層處理困難或需要制定胰島素治療方案者。 出現嚴重降糖藥物不良反應難以處理者。 轉往基層醫療衛生機構 初次發現血糖異常者，已明確診斷和確定治療方案。 糖尿病急性并發癥治療后病情穩定。 糖尿病慢性并發癥已確診、制定了治療方案和療效評估。

17、60;經調整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達標者。血糖達標：糖化血紅蛋白<7.0%，空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2h血糖<10.0mmol/L；血壓達標：<140/80mmHg；血脂達標：低密度脂蛋白<2.6mmol/L，或他汀類藥物已達到最大劑量或最大耐受劑量。 轉診流程 有糖尿病急性并發癥或急性靶器官損害者（圖2） 基層醫療衛生機構全科醫生接診后，迅速評估病情，同時呼叫急救車，給予緊急處理，如吸氧、建立靜脈通路、對癥用藥，與家屬溝通并填寫病情記錄及轉診單，由家屬、全科醫生和（或）護士及急救人員共同將患者轉送至上級醫院。評估及救治情況詳

18、細記錄于健康檔案接診記錄中。 2周內隨訪患者病情，記錄于健康檔案接診記錄中。 病情穩定后，患者持上級醫院治療方案轉回基層醫療衛生機構，全科醫生繼續隨訪管理，必要時與專科醫生聯系。 無急性并發癥和急性靶器官損害 全科醫生接診初步評估病情，填寫轉診單及病情記錄，向患者或家屬交代轉診事宜，患者到上級醫院就診，2周內了解患者轉診情況，明確診斷及治療方案后轉回基層醫療衛生機構繼續隨訪管理。 對存在認知障礙或行動困難者，向患者及家屬交代轉診事宜，在家屬的陪護下轉往上級醫院。 附件1 阜寧縣醫療機構雙向轉診書 - 存 根 患者姓名 性別 年齡 檔案編號 家庭住址 聯系

19、電話 于 年 月 日因病情需要，轉入 單位 科室 接診醫生。 轉診醫生（簽字）： 年 月 日雙向轉診（轉出）單 （機構名稱）： 現有患者: 性別 年齡 因病情需要，需轉入貴單位，請予以接診。 初步印象： 主要現病史（轉出原因）： 主要既往史： 治療經過： 轉診醫生（簽字）： 聯系電話： （機構名稱） 年 月 日 - 填表說明 1.本表供居民雙向轉診轉出時使用，由轉診醫生填寫。 2.初步印象：轉診醫生根據患者病情做出的初步判斷。 3.主要現病史：患者轉診時存在的主要臨床問題。 4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5.治療經過：經治醫生對患者實施的主要診治措施。附件2阜寧縣醫療機構雙向轉診