1、 企業(yè)基本情況登記表NO： Q./XSJX-AQ-TZ-01企 業(yè) 注 冊 名 稱經(jīng) 濟(jì) 類 型企業(yè)創(chuàng)辦時(shí)間企 業(yè) 所 在 地 址企業(yè)職工人數(shù)廠區(qū)面積（）企業(yè)法人代表聯(lián)系專職安全管理人員聯(lián)系安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系兼職安全管理人員聯(lián)系企業(yè)主要生產(chǎn)產(chǎn)品企業(yè)年產(chǎn)值證照情況證 件 名 稱發(fā)證單位發(fā)證日期有 效 期證 件 號 碼生 產(chǎn) 經(jīng) 營 圍企業(yè)工商營業(yè)執(zhí)照安全生產(chǎn)許可證從業(yè)人員分布情況工 種電 工電焊工行車工機(jī)加工起重工鑄造工鍋爐工廠車輛駕駛員壓力容器操作工危化工煤氣工其 他人 數(shù)持 證情 況注：特種作業(yè)人員持證情況詳見登記表。企業(yè)職工基本情況登記表NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -02序

2、號姓 名出 生年 月籍 貫學(xué)歷三級安全教育情況工作年限現(xiàn)任崗位從事本崗位年限參與工傷保險(xiǎn)或商業(yè)性保險(xiǎn)情況備 注是否參與投保額度投保期限工傷保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)71 / 71安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)情況登記表NO： Q. /XSJX /-AQ-TZ -03安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)名稱：成立時(shí)間： 年月日姓 名性別年齡文化程度工作崗位與職務(wù)安全管理機(jī)構(gòu)中有何專長受過何種安全培訓(xùn)和教育證 件 號 碼任職時(shí)間職務(wù)勞動防護(hù)用品發(fā)放登記表NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -04序號勞動防護(hù)用品名稱發(fā)放時(shí)間數(shù) 量產(chǎn)品合格證號物 品 生 產(chǎn) 企 業(yè)領(lǐng)取人（簽字）備 注企業(yè)接觸塵、毒物質(zhì)職工健康監(jiān)護(hù)登記表NO： Q./ XSJX

3、 -AQ-TZ -05序號姓 名年 齡前任工種現(xiàn)任工種從事本工種開始時(shí)間接觸塵毒物質(zhì)名稱體檢健康情況體檢日期健康情況注：必須附作業(yè)人員在醫(yī)院（防疫站）體檢的原始記錄。特種設(shè)備登記表NO： Q./ XSJX -AQ-TZ- 06序號設(shè)備名稱設(shè)備型號制造單位產(chǎn)品合格證號使用許可證號出廠日期有效期安裝地點(diǎn)注：特種設(shè)備是指涉與生命安全、危險(xiǎn)性較大的鍋爐、壓力容器（含氣瓶）、壓力管道、電梯、起重機(jī)械、客運(yùn)索道、大型游樂設(shè)施和場（廠）專用機(jī)動車輛；各種機(jī)械設(shè)備必須附生產(chǎn)（制造）許可證（復(fù)印件）、產(chǎn)品合格證或檢測合格的證明。企業(yè)特種設(shè)備運(yùn)行、維修、保養(yǎng)登記表NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -07設(shè)

4、備 名 稱型 號主 要 技 術(shù) 參 數(shù)已 使 用 年 限日 常安 全管 理措 施運(yùn)行情況維 修保 養(yǎng)情 況填表人：企業(yè)特種作業(yè)人員基本情況登記表NO： Q. XSJX /-AQ-TZ -08序號性別出生年月工作年限現(xiàn)任崗位從事本崗位年限培訓(xùn)時(shí)間復(fù)審時(shí)間發(fā)證單位操作證注：特種作業(yè)包括：電工作業(yè)；金屬焊接切割作業(yè)；起重機(jī)械（含電梯）作業(yè)；企業(yè)機(jī)動車輛駕駛；登高架設(shè)作業(yè)；鍋爐作業(yè)（含水質(zhì)化驗(yàn)）；壓力容器操作；制冷作業(yè)；爆破作業(yè)；礦山通風(fēng)作業(yè)（含瓦斯檢驗(yàn)）；礦山排水作業(yè)；國家規(guī)定的其他作業(yè)。特種作業(yè)人員登記卡NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -09姓 名性別出生年月工 種操 作 證 號 碼培訓(xùn)時(shí)

5、間發(fā) 證 單 位從事本工種時(shí)間復(fù) 審 時(shí) 間特種作業(yè)操作證書復(fù)印件粘貼處：安全生產(chǎn)會議與活動記錄NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -10會議（活動）時(shí)間會議（活動）地點(diǎn)主持人記錄人會議（活動）主題參加人員（簽名）會議（活動）主要容：（包括：整改措施與上次會議整改的跟蹤情況）安全生產(chǎn)檢查與隱患整改記錄NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -11組織部門安全檢查類別被檢查部門檢查負(fù)責(zé)人參 加 人 員檢查時(shí)間檢查（事故隱患）情況整改意見整改期限整改落實(shí)措施整改復(fù)查意見被檢查部門負(fù)責(zé)人簽字：檢查部門負(fù)責(zé)人簽字：被檢查部門負(fù)責(zé)人簽字：檢查部門負(fù)責(zé)人簽字：安 全 生 產(chǎn) 目 標(biāo) 考 核 表NO:

6、Q/- XSJX AQ-TZ-12 部門 目 標(biāo) 考 核 結(jié) 果 考 核 說 明 考核日期 考核人員： 考核日期： 年 月 日安 全 生 產(chǎn) 檢 查 表NO: Q./ XSJX -AQ-TZ-13檢查地點(diǎn)（部門）部位與容檢 查 情 況 整 改 要 求整改驗(yàn)證檢查人員： 檢查日期： 年 月 日安全生產(chǎn)經(jīng)費(fèi)提取記錄NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -14序號投入數(shù)量（元）投入時(shí)間經(jīng) 費(fèi) 用 途經(jīng) 辦 人備 注特種設(shè)備作業(yè)人員名冊NO: Q./ XSJX -AQ-TZ-15序號性別出生年月操作設(shè)備/型號獲證時(shí)間證書編號發(fā)證機(jī)構(gòu)備注安全生產(chǎn)事故管理記錄NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -1

7、6事故地點(diǎn)事故發(fā)生時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分事故類別事故性質(zhì)事故傷害程度傷害者簡況性別年齡工 種傷 亡 情 況家 庭 住 址事故責(zé)任人直接經(jīng)濟(jì)損失間接經(jīng)濟(jì)損失事故經(jīng)過與主要原因責(zé)任人分析與處理意見情況防 措 施危險(xiǎn)源（點(diǎn)）管理臺賬NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -17危險(xiǎn)源（點(diǎn)）名稱級 別所在部門危險(xiǎn)因素可能發(fā)生的危害管理第一責(zé)任人現(xiàn)場監(jiān)控責(zé)任人預(yù)防事故主要措施：上級部門和企業(yè)定期檢查、整改情況 年 月 日檢查結(jié)果整改措施整改驗(yàn)證備注急救方法與應(yīng)急預(yù)案：企業(yè)職工三級安全教育卡NO： Q./- XSJX AQ-TZ -18姓 名性別出生年月文化程度工作崗位參加工作年 月照片進(jìn) 廠日 期家庭

8、住址身 份 證號 碼教育日期教 育 容是否考核合格教育者（簽名）受教育者（簽名）廠級教育 月 日  本單位的概況。  安全生產(chǎn)法律、法規(guī)。  本單位安全生產(chǎn)情況與安全生產(chǎn)基本知識。  本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和勞動紀(jì)律。  從業(yè)人員安全生產(chǎn)權(quán)利和義務(wù)。  廠外典型事故、事故應(yīng)急救援、事故應(yīng)急預(yù)案演練與防措施等。車間教育 月 日  工作環(huán)境與危險(xiǎn)因素。  所從事工種可能遭受的職業(yè)傷害和傷亡事故。  所從事工種的安全職責(zé)、操作技能與強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。  自救、互救、急救方法，疏散和現(xiàn)場緊急情況的處理。

9、60; 安全設(shè)備設(shè)施、個人防護(hù)用品的使用和維護(hù)。  本車間（工段、區(qū)、隊(duì)）安全生產(chǎn)狀況與規(guī)章制度。  預(yù)防事故和職業(yè)危害的措施與應(yīng)注意的安全事故。  有關(guān)事故案例。  其他需要培訓(xùn)的容。班組教育 月 日  崗位安全操作規(guī)程。  崗位之間工作銜接配合的安全與職業(yè)衛(wèi)生事項(xiàng)。  有關(guān)事故案例。  其他需要培訓(xùn)的容。安技部門意見全員安全生產(chǎn)知識教育培訓(xùn)記錄NO： Q. XSJX /-AQ-TZ -19序號受教育者姓 名安全教育日 期授 課總教時(shí)教育者姓 名安 全 教 育 容考試成績備 注換崗、復(fù)工職工安全教育記錄NO Q.

10、/ XSJX -AQ-TZ-20日期換崗（）復(fù)工（）原工種擬從事工種廠 級教 育（）車 間教 育（）班 組教 育（）教育容教育者（簽名）受教育者（簽名）備注注：久假復(fù)工者在備注欄填休假起止時(shí)間與休假原因。危險(xiǎn)作業(yè)證登記表NO： Q./- XSJX AQ-TZ-21危險(xiǎn)作業(yè)種類作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)時(shí)間作業(yè)人員監(jiān)護(hù)人員監(jiān)控措施作業(yè)審批人備注班組現(xiàn)場安全管理交接班表NO： Q./ XSJX -AQ-TZ-22序號排查容排查結(jié)果隱患情況當(dāng)班處置情況備注是否1設(shè)備設(shè)施、工具、附件是否有缺陷2設(shè)備設(shè)施安全防護(hù)裝置是否良好3安全運(yùn)行技術(shù)參數(shù)是否符合規(guī)定4勞動防護(hù)用品是否按規(guī)定佩戴5是否按操作規(guī)程作業(yè)6作業(yè)區(qū)域的安全

11、通道、警示標(biāo)志、消防設(shè)施、危險(xiǎn)物品等是否符合要求7是否存在違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律8應(yīng)急措施是否落實(shí)9其他班組： 交班人員： 接班人員： 交班時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分注：企業(yè)可根據(jù)此表結(jié)合本單位實(shí)際調(diào)整、完善有關(guān)排查容。安全生產(chǎn)獎勵登記表 Q/ XSJX -AQTZ-23日 期年/月/日部門/姓 名工作崗位獎勵原因獎勵意見（物品或現(xiàn)金）授獎部門備 注安全生產(chǎn)處罰登記表NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -24時(shí) 間姓 名工作崗位（作業(yè)種類）處罰原因處置意見批準(zhǔn)部門或批準(zhǔn)人事后繼續(xù)處理情況備 注勞動防護(hù)用品采購記錄NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -25防護(hù)用品名稱防護(hù)用品生

12、產(chǎn)（經(jīng)營）單位許 可 證 號購進(jìn)日期購進(jìn)數(shù)量防護(hù)用品使用期限采購負(fù)責(zé)人（簽字）安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化文件收（發(fā)）登記表NO: Q./ XSJX -AQ-TZ-26序號文 件 編 號文 件 名 稱 領(lǐng)用人崗位領(lǐng)用人簽字領(lǐng)用日期交回日期交回人簽字備 注安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化文件清單NO： Q./ XSJX -AQ-TZ-27序號文 件 編 號文 件 名 稱使用部門/人 員發(fā) 放日 期備 注安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化記錄清單NO： Q./ XSJX -AQ-TZ-28序號記 錄 編 號記 錄 名 稱使 用部 門保 留年 限備 注職業(yè)危害作業(yè)人員名冊NO: Q./ XSJX -AQ-TZ-29序號性別出生年月崗位危害源從事年限健

13、康狀況體檢時(shí)間 體檢結(jié)果備注設(shè)備設(shè)施擁有量NO: Q./ XSJX -AQ-TZ-30序號設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格/型號單 位擁有量使用部門使用時(shí)間備注職業(yè)危害告知牌配置明細(xì)NO: Q / XSJX-AQ-TZ-31序號提示牌名稱提示位置數(shù) 量當(dāng) 前 狀 態(tài)備 注安全警示標(biāo)志配置臺賬NO: Q/ XSJX -AQ-TZ-32序號警示類別配 置 位 置數(shù) 量使 用 狀 態(tài)備 注防墜落防滑防火消防器材登記表NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -33編號器材名稱購置日期安放位置數(shù) 量使用部門器材管理負(fù) 責(zé) 人更換時(shí)間備 注滅火器消防栓消防鎬消防井/池安全防護(hù)設(shè)施配置臺賬NO: Q./ XSJX -AQ-

14、TZ-34序號設(shè)施名稱配 置 點(diǎn)配置數(shù)量使 用 情 況備 注固定斜梯固定直梯護(hù) 欄工作平臺檢修平臺活動直梯其 他安全生產(chǎn)設(shè)施檢查保養(yǎng)記錄NO: Q/ XSJX -AQ-TZ-35 序號名 稱安 裝 設(shè) 置檢 查 記 錄1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月注：安全標(biāo)志應(yīng)容清晰，安裝牢固。檢查人：負(fù)責(zé)人：消防設(shè)施檢查記錄NO: Q/ XSJX -AQ-TZ-36序號消防設(shè)施名稱存放位置檢查日期檢查結(jié)果檢查人備注安全應(yīng)急預(yù)案演練記錄NO: Q/ XSJX -AQ-TZ-37預(yù)案名稱演練地點(diǎn)組織部門總指揮演練時(shí)間參加部門和單位演練類別 實(shí)際演練 桌面演練 提問討論式演練 全部預(yù)案 部

15、分預(yù)案實(shí)際演練部分：物資準(zhǔn)備和人員培訓(xùn)情況演練過程描述適宜性充分性評審適宜性：全部能夠執(zhí)行 執(zhí)行過程不夠順利 明顯不適宜充分性：完全滿足應(yīng)急要求 基本滿足需要完善 不充分，必須修改演 練 效 果 評 估人員到位情況迅速準(zhǔn)確 基本按時(shí)到位 個別人員不到位 重點(diǎn)部位人員不到位職責(zé)明確，操作熟練 職責(zé)明確，操作不夠熟練 職責(zé)不明，操作不熟練物資到位情況現(xiàn)場物資：現(xiàn)場物資充分，全部有效 現(xiàn)場準(zhǔn)備不充分 現(xiàn)場物資嚴(yán)重缺乏個人防護(hù)：全部人員防護(hù)到位 個別人員防護(hù)不到位 大部分人員防護(hù)不到位協(xié)調(diào)組織情況整體組織：準(zhǔn)確、高效 協(xié)調(diào)基本順利，能滿足要求 效率低，有待改進(jìn)搶險(xiǎn)組分工：合理、高效 基本合理，能完成任

16、務(wù) 效率低，沒有完成任務(wù)實(shí)戰(zhàn)效果評價(jià)達(dá)到預(yù)期目標(biāo) 基本達(dá)到目的，部分環(huán)節(jié)有待改進(jìn) 沒有達(dá)到目標(biāo)，須重新演練外部支援部門和協(xié)作有效性報(bào)告上級：報(bào)告與時(shí) 聯(lián)系不上 消防部門：按要求協(xié)作 行動遲緩，醫(yī)療救援部門：按要求協(xié)作 行動遲緩，周邊政府撤離配合：按要求配合 不配合存在問題和改進(jìn)措施記錄人： 評估負(fù)責(zé)人： 時(shí)間： 年 月 日安全應(yīng)急預(yù)案演練計(jì)劃NO: Q./ XSJX -AQ-TZ-38序號應(yīng)急預(yù)案名稱計(jì)劃演練時(shí)間演練方式演練目的組織部門配合部門應(yīng)急物資準(zhǔn)備1消防應(yīng)急預(yù)案實(shí)戰(zhàn)演練撲滅初級火災(zāi)，掌握消防器材使用機(jī)關(guān)各部室與各項(xiàng)目部25Kg、8Kg干粉滅火器各4臺，25 Kg二氧化碳滅火器2臺；消防

17、桶20個，消防鉤2只。2意外傷害應(yīng)急預(yù)案部分實(shí)戰(zhàn)演練熟悉救援程序，培訓(xùn)緊急救護(hù)知識各項(xiàng)目部氧氣袋2只，面紗等外傷急救藥品和中暑急救藥品若干。3集體食物中毒應(yīng)急預(yù)案桌面演練熟悉緊急救護(hù)程序各項(xiàng)目部4突發(fā)性自然災(zāi)害應(yīng)急預(yù)案桌面演練熟悉地震、洪水、泥石流情況下撤離和自救程序各項(xiàng)目部擔(dān)架2付，外傷急救藥品若干。5意外傷害應(yīng)急預(yù)案部分實(shí)戰(zhàn)演練熟悉救援程序，培訓(xùn)緊急救護(hù)知識各項(xiàng)目部（針對臨時(shí)雇傭人員）氧氣袋2只，面紗等外傷急救藥品和中暑急救藥品若干。6交通事故應(yīng)急預(yù)案實(shí)戰(zhàn)演練緊急救助和報(bào)警各項(xiàng)目部急救箱2只。設(shè)備事故臺帳NO:. Q/. XSJX -AQ-TZ-39序號事故發(fā)生的時(shí)間事故發(fā)生的地點(diǎn)發(fā)生事故設(shè)備名稱規(guī)格型號發(fā)生事故的原因責(zé)任單位與個人處理結(jié)果經(jīng)濟(jì)損失備注制表： 人身傷害事故臺帳 NO:. Q./ XSJX -AQ-TZ-40序號發(fā)生的時(shí)間發(fā)生的地點(diǎn)事故發(fā)生地點(diǎn)傷害人員傷害程度責(zé)任單位與個人事故處理結(jié)果備注制表： 工藝事故臺帳NO:. Q./ XSJX -AQ-TZ -41序號發(fā)生的時(shí)間發(fā)生的地點(diǎn)事故發(fā)生地點(diǎn)傷害人員傷害的程度責(zé)任單位與個人事故處理結(jié)果備注制表： 設(shè)備設(shè)施檢（維）修記錄NO:. Q./- XSJX AQ-TZ -42設(shè)備名稱