1、浙江中醫藥大學附屬第三醫院 林 敏l隨著科學技術的快速發展和影像檢查設備的更新換隨著科學技術的快速發展和影像檢查設備的更新換代，醫學影像學從單純的放射診斷發展成具有代，醫學影像學從單純的放射診斷發展成具有USUS、CTCT、MRMR、ECTECT、PET/CTPET/CT以及介入放射學等諸多門類的以及介入放射學等諸多門類的學科；它不再局限于單純的形態學診斷，已發展成學科；它不再局限于單純的形態學診斷，已發展成為診斷、治療并重，從功能、分子水平研究，并取為診斷、治療并重，從功能、分子水平研究，并取得了一定的成果。得了一定的成果。l如何正確選擇適合于患者需要的檢查，主要應由醫如何正確選擇適合于患者

2、需要的檢查，主要應由醫生來決定，但是具體到檢查方法的選擇，越來越多生來決定，但是具體到檢查方法的選擇，越來越多的病人，甚至臨床醫師出現一定程度的困惑，甚至的病人，甚至臨床醫師出現一定程度的困惑，甚至走入誤區，有的人不管生什么病，也不管需不需要走入誤區，有的人不管生什么病，也不管需不需要或適不適合，都要求用最先進的設備進行檢查。或適不適合，都要求用最先進的設備進行檢查。 l作為醫務人員，我們需要注意的是，任何一種先進作為醫務人員，我們需要注意的是，任何一種先進設備對疾病診斷既有獨到之處，也有局限性的一面。設備對疾病診斷既有獨到之處，也有局限性的一面。因此，在選擇時，應權衡利弊，從病情需要出發，因

3、此，在選擇時，應權衡利弊，從病情需要出發，根據經濟實力，在能解決正確診斷的前提下，選擇根據經濟實力，在能解決正確診斷的前提下，選擇簡單、方便、安全、痛苦少、費用低的檢查。簡單、方便、安全、痛苦少、費用低的檢查。l當然，不排除某些疑難病癥在一種檢查無法確診時，當然，不排除某些疑難病癥在一種檢查無法確診時，仍需綜合采用幾種檢查或重復檢查以明確診斷。仍需綜合采用幾種檢查或重復檢查以明確診斷。l為此，我們需要掌握各種影像檢查的適應癥、禁忌為此，我們需要掌握各種影像檢查的適應癥、禁忌癥以及優缺點，并適時、恰當、有效地選擇相應的癥以及優缺點，并適時、恰當、有效地選擇相應的影像學檢查。影像學檢查。X線檢查C

4、T檢查MRI 檢查DSA檢查超聲檢查核素檢查PET 檢查l是脊柱疾病診斷中最常用的影像學檢查方法。能顯示是脊柱疾病診斷中最常用的影像學檢查方法。能顯示病變的范圍和程度，對于一些病變可作出定性診斷，病變的范圍和程度，對于一些病變可作出定性診斷，特別是對鈣化和骨皮質破壞的顯示很有價值。特別是對鈣化和骨皮質破壞的顯示很有價值。l一般作為脊柱疾病診斷的首選檢查，也是為進一步明一般作為脊柱疾病診斷的首選檢查，也是為進一步明確診斷而行的篩選檢查。確診斷而行的篩選檢查。 CTCT與傳統與傳統X X線相比，實現了真正的斷層圖像，線相比，實現了真正的斷層圖像，它顯示的是人體某個斷層的組織密度分布圖，其它顯示的是

5、人體某個斷層的組織密度分布圖，其圖像清晰，密度分辨率較高，無斷層以外的組織圖像清晰，密度分辨率較高，無斷層以外的組織結構干擾，因而擴大了人體的檢查范圍，提高病結構干擾，因而擴大了人體的檢查范圍，提高病變的檢出率和診斷的準確率，大大促進了影像學變的檢出率和診斷的準確率，大大促進了影像學的發展，也為臨床治療提供了可靠的輔助診斷。的發展，也為臨床治療提供了可靠的輔助診斷。lCTCT對密度高的組織顯像清晰，對于測量骨性結構之對密度高的組織顯像清晰，對于測量骨性結構之間的距離精確度高；間的距離精確度高；lCTCT尤其是尤其是CTACTA能清晰的顯示血管走向及血管病變，對能清晰的顯示血管走向及血管病變，對

6、腫瘤的檢查靈敏度明顯高于普通腫瘤的檢查靈敏度明顯高于普通X X光片。光片。l多排螺旋多排螺旋CTCT能進行三維成像，有助于立體顯示組織能進行三維成像，有助于立體顯示組織和器官病變。和器官病變。 l但是，但是，CTCT掃描限于技師的專業水平不同及掃描層掃描限于技師的專業水平不同及掃描層面間隔限制，不能整體的閱讀檢查部位的信息，面間隔限制，不能整體的閱讀檢查部位的信息，導致有一定的漏診率。導致有一定的漏診率。lCTCT存在一定程度的輻射損害。存在一定程度的輻射損害。lCTCT對心臟大血管和胃腸的檢查，由于運動的干擾對心臟大血管和胃腸的檢查，由于運動的干擾會形成偽影或成像不清，影響診斷的準確性。會形

7、成偽影或成像不清，影響診斷的準確性。成像原理：成像原理： 磁共振（磁共振（MRIMRI）檢查技術的發展非常迅速，成像的原理）檢查技術的發展非常迅速，成像的原理基于原子核的自旋、進動，并在外加磁場的作用下產基于原子核的自旋、進動，并在外加磁場的作用下產生共振現象，吸收能量并釋放生共振現象，吸收能量并釋放MRMR信號，通過信號采集信號，通過信號采集設備將其采集并作為成像源，通過計算機處理，形成設備將其采集并作為成像源，通過計算機處理，形成人體人體MRMR圖像。圖像。 是目前脊柱疾病診斷中常用的檢查方法。是目前脊柱疾病診斷中常用的檢查方法。MRIMRI軟組織分軟組織分辨力高，多方位、多序列成像，顯示

8、骨、關節內結構辨力高，多方位、多序列成像，顯示骨、關節內結構和軟組織病變以及病變范圍和解剖關系較和軟組織病變以及病變范圍和解剖關系較CTCT更具優勢，更具優勢，但對細小鈣化、細小骨化、骨皮質的顯示不如但對細小鈣化、細小骨化、骨皮質的顯示不如X X線和線和CTCT。1 1、無、無X X線電離輻射，對人體安全無創；線電離輻射，對人體安全無創；2 2、對軟組織分辨率極佳，解剖結構和病變形態顯示清晰；、對軟組織分辨率極佳，解剖結構和病變形態顯示清晰；3 3、多方位成像，便于顯示病變的空間位置和相互關系；、多方位成像，便于顯示病變的空間位置和相互關系；4 4、多參數成像；、多參數成像；5 5、除可以顯示

9、形態結構外，還可以進行功能成像和生化代謝、除可以顯示形態結構外，還可以進行功能成像和生化代謝分析。分析。1 1、對體內有磁性物質或裝有心臟起搏器的患者；、對體內有磁性物質或裝有心臟起搏器的患者；2 2、需監護設備的危重患者不能進行檢查；、需監護設備的危重患者不能進行檢查；3 3、對鈣化的顯示遠不如、對鈣化的顯示遠不如CTCT，很難對以病理性鈣化，很難對以病理性鈣化為特征的病變做出診斷；為特征的病變做出診斷；4 4、常規掃描時間較長，對胸腹檢查受限；、常規掃描時間較長，對胸腹檢查受限；5 5、對質子密度低的結構如肺、骨皮質顯示不佳。、對質子密度低的結構如肺、骨皮質顯示不佳。 平掃：平掃： 1.

10、1. 是顯示關節結構（關節內軟骨、半月是顯示關節結構（關節內軟骨、半月 板、韌帶、滑板、韌帶、滑 膜）首選影像檢查方法。膜）首選影像檢查方法。 2. 2. 早期發現骨髓病變，鑒別病變組織成分，分辨血管早期發現骨髓病變，鑒別病變組織成分，分辨血管 與神經，顯示軟組織腫瘤界限及對周圍組織侵犯方與神經，顯示軟組織腫瘤界限及對周圍組織侵犯方 面優于面優于CT.CT. 3. 3.判斷是否為新鮮骨折時可以使用脫脂相判斷是否為新鮮骨折時可以使用脫脂相MRIMRI檢查；檢查；常規的有：常規的有：T1WIT1WI、T2WIT2WI、PDWIPDWI、脂肪抑制像（、脂肪抑制像（STIRSTIR）、）、 水抑制像（

11、水抑制像（FLAIRFLAIR）等等）等等特殊的有：特殊的有：MRMR血管成像（血管成像（MRAMRA）、）、MRMR水成像（水成像（MRCPMRCP、MRUMRU、 MRM MRM等）等）MRMR功能成像：功能成像：DWIDWI、PWIPWI、MRSMRS、皮質激發功能定位成像等、皮質激發功能定位成像等等等帶有心臟起搏器者；帶有心臟起搏器者；危重患者需要搶救者；危重患者需要搶救者；嚴重心肺功能不全者；嚴重心肺功能不全者；體內有磁性金屬異物者；體內有磁性金屬異物者；懷孕三個月以內之孕婦；懷孕三個月以內之孕婦；幽閉恐怖癥者。幽閉恐怖癥者。1、適應證、適應證 （ 1 ）椎管內各種病變）椎管內各種病

12、變 （ 2 ） 椎體病變椎體病變 （ 3 ）椎間盤病變）椎間盤病變 脊柱與影像學相關的解剖結構：脊柱與影像學相關的解剖結構：椎體、附件椎管、椎間孔韌帶（前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶）椎間盤（髓核、纖維環、透明軟骨終扳）硬膜囊、脊髓、馬尾、神經根影像學檢查的價值與限度：X線檢查：信息不全，有很大限度。CT檢查：骨結構或鈣化性病變優于平片；可顯示部分椎間盤突出。MRI :清楚顯示上述解剖結構、病理異常。椎體附件骨折線遜于CT。脊柱：X線平片、CT、MR檢查比較CT三維重建 形形 態態 T1T1信號信號 T2T2信號信號椎骨椎骨: : 四邊略凹的方形四邊略凹的方形 灰白灰白 灰白灰白 周邊緣（黑周邊緣

13、（黑 ）椎間盤椎間盤: : 光滑光滑 梭形梭形 均勻灰均勻灰 白白 中央裂隙（黑）中央裂隙（黑） 周邊緣（黑周邊緣（黑 ） 椎管椎管: : 光滑光滑 有一定間距有一定間距 水水( (黑黑) ) 脊髓脊髓( (灰灰) ) 水水( (白白) )脊髓脊髓( (灰灰) ) 脂肪脂肪( (白白) )韌帶韌帶( (黑黑) ) 脂肪脂肪( (灰白灰白) ) 韌帶韌帶( (黑黑) ) 脊髓脊髓: : 光滑光滑 連續連續 均勻灰均勻灰 均勻灰均勻灰馬尾：馬尾： 矢面為條狀矢面為條狀 均勻灰均勻灰 均勻灰均勻灰 橫斷近周邊的點或片橫斷近周邊的點或片椎間孔椎間孔: : V V形形 有一定間距有一定間距 神經根神經根

14、( (灰灰) ) 脂肪背景脂肪背景 神經根神經根( (灰白灰白) ) 脂肪背景脂肪背景 椎旁軟組織椎旁軟組織 對稱對稱 光滑光滑 肌肉肌肉( (黑黑) ) 脂肪脂肪( (白白) ) 肌肉肌肉( (黑黑) ) 脂肪脂肪( (灰白灰白) )附件附件:(:(包括小關節包括小關節) )對稱對稱 光整光整 同骨信號同骨信號 關節面關節面( (黑黑) ) 同骨信號同骨信號 關節面關節面( (黑黑) ) 小關節腔間隙水小關節腔間隙水( (白白) )1 脊椎序列脊椎序列2 生理曲度生理曲度3 椎體信號椎體信號 T1WI 等信號等信號 T2WI 低信號低信號4 椎間盤椎間盤 T1WI 等信號等信號 T2WI 高

15、信號高信號5 脊髓脊髓 T1WI 等信號等信號 T2WI 低信號低信號6 腦脊液腦脊液 T1WI低信號低信號 T2WI高信號高信號7 硬膜外脂肪硬膜外脂肪 T1WI高信號高信號 T2WI高信號高信號頸椎橫掃頸椎橫掃T2WI所見所見 腰椎橫掃腰椎橫掃T1WI所見所見 椎間盤突出椎間盤突出 脊椎退行性變脊椎退行性變 椎管狹窄椎管狹窄椎間盤體積增大、膨脹 纖維環或髓核中軟骨細胞團堆積、粘液樣變性、纖維環纖維腫脹病理過程急性或反復慢性損傷為誘因 椎間盤膨出 椎間盤突出（可伴有椎間盤變性）臨床表現脊椎運動受限，局部疼痛；由于神經根受壓放射性疼痛；壓迫脊髓時感覺障礙、肌萎縮、四肢癱等。椎間盤突出的MRI表

16、現 MR MR直接征象直接征象(1):(1): T1等信號 中央型 T2高信號(急或新鮮) 側后型 舌樣突出T2低信號(慢或陳舊) 側旁型 周圍強化（肉芽或新 生血管形成 )T2高信號(脊髓水腫:機械性壓迫或血供障礙)硬膜囊受壓神經根受壓脊髓受壓椎管前后徑或椎間孔狹窄T1低、T2更高信號(軟化灶) MR MR直接征象直接征象(2)(2)： 椎間盤均勻周圍膨出或局限膨出 椎體疝-schmorl結節部位形態信號正常CT椎間盤突出椎間盤側后方突出椎間盤突出，頸髓損傷右外側型椎間盤突出CT椎間盤突出頸髓損傷、軟化灶椎間盤局限膨出 MR MR直接征象直接征象(2)(2)： 椎間盤均勻周圍膨出或局限膨出

17、椎體疝-schmorl結節 椎體疝-schmorl結節 退行性骨關節病（degenerative osteoarthropathy)是由于關節軟骨退行性改變引起的慢性骨關節病。 脊椎退行性骨關節病作為其中的一種，包括：脊椎小關節和椎間盤退行性變，可統稱為脊椎關節病。 脊椎關節病除疼痛及功能障礙外，與四肢的退行性骨關節病的突出不同點：椎管狹窄出現神經根或脊髓的壓迫癥狀。 脊椎關節病病因：原發性（原因不明）、繼發性（椎間盤病變、外傷或感染后、代謝性、脊椎發育畸形等）病變范圍及病理特點： 椎體：增生、終板（骨硬板）炎、脂肪浸潤、骨硬化 椎間盤：變性、膨出、突出、鈣化、積氣等。 韌帶：肥厚、骨化 椎小

18、關節：增生、破壞、關節間隙狹窄 椎體排列異常：滑脫（滑移） 椎間孔或椎管狹窄 脊髓的異常 臨床表現：腰痛、肢體的神經根或脊髓壓迫等癥狀。脊椎關節病T1WIT2WIT1WIT2WIT1WIT2WI與椎間盤病變伴隨的：椎體退行性變的三種類型與椎間盤病變伴隨的：椎體退行性變的三種類型黃韌帶肥厚左側小關節增生，左側椎間孔狹窄正常小關節退變后縱韌帶骨化女，43歲，高處墜下8小時，截癱。單側黃韌帶肥厚椎管狹窄： 是指脊椎椎管、神經根管或椎間孔因先天或后天各種因素導致一平面或多平面的椎管管徑變小而壓迫硬膜囊、脊髓或神經根引起相關的神經壓迫綜合癥。 臨床上椎管狹窄多見于頸、腰段骨性和非骨性：椎管狹窄標準： 頸椎：小于頸椎：小于1010mm mm 絕對狹窄絕對狹窄 腰椎：小于腰椎：小于1212mm mm 比較狹窄，比較狹窄， 小于小于1515mmmm應考慮狹窄應考慮狹窄 側隱窩側隱窩:5-7:5-7mm,mm,小于小于3 3mmmm為肯定狹窄為肯定狹窄 椎間孔（神經管）：小于椎間孔（神經管）：小于4 4mmmm 引起椎管狹窄的病因： 先天性（固有性） 椎體或小關節增生 椎間盤病變 韌帶肥厚或骨化（后縱韌帶、黃韌帶） 椎體的滑脫或滑移 腫瘤及其他正常椎管、椎間孔狹窄后縱韌帶骨化所致椎管狹窄固有性椎管狹窄頸椎轉移瘤伴