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文檔簡介

1、TSZS0022003特種設備安裝改造維修告知書 施工單位： 設備種類： 施工類別： 告知日期： 國家質量監督檢驗檢疫總局制工程情況工程名稱建設單位名稱建設單位地址工程負責人電 話工程設計單位合同編號合同簽訂日期主要施工項目設 備 數工程計劃施工日期開工工程總預算(萬元)土建竣工設備施工單位基本情況單位名稱單位地址組織機構代碼法定代表人許可證編號許可證有效期現場施工組織施工機構名稱施工機構地址電 話傳 真施工現場負責人移動電話現場技術負責人移動電話施工分包施工項目分包單位名稱組織機構代碼(萬元)1設備情況序 號設備類別設備級別設備品種（型式）設備名稱設備型號（參數）設備代碼單位內編號設備地點制

2、造編號設備制造單位組織機構代碼制造日期設備情況序 號設備類別設備級別設備品種（型式）設備名稱設備型號（參數）設備代碼單位內編號設備地點制造編號設備制造單位上海三菱電梯有限公司組織機構代碼制造日期土建工程施工單位項目名稱單位名稱組織機構代碼土建工程監理或驗收單位監理或驗收項目單位名稱組織機構代碼提交的文件資料序號文件資料名稱篇幅或頁數1安裝告知書2施工方案3制造許可證4安裝資質5人員作業證6產品出廠合格證789現場管理、專業、作業人員情況作業項目姓 名身份證編號持證作業類別（方法）級別（項目）4 在此，我申明：所告知的內容真實；在施工過程中，嚴格執行特種設備安全監察條例及其相關規定，保證施工質量，接受監督管理和施工監督檢驗。 施工單位法定代表人： 日期：施工現場負責人： 日期：現場技術負責人： 日期：備 注安全監察機構意見

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