1、第八單元肺炎（一） 第一節(jié)           肺炎概述 肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。在抗生素應(yīng)用以前，細菌性肺炎對兒童及老年人的健康威脅極大，抗生素的出現(xiàn)及發(fā)展曾一度使肺炎病死率明顯下降。但近年來，盡管應(yīng)用強力的抗生素和有效的疫苗，肺炎總的病死率不再降低，甚至有所上升。 【流行病學(xué)】  20世紀90年代歐美國家社區(qū)獲得

2、性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎年發(fā)病率分別約為121000人口和5l01000住院患者，近年發(fā)病率有增加的趨勢。肺炎病死率門診患者<15，住院患者平均為12，人住重癥監(jiān)護病房(ICU)者約40。發(fā)病率和病死率高的原因與社會人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)，如慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、腫瘤、糖尿病、艾滋病、應(yīng)用免疫抑制劑和器官移植等。此外，亦與病原體變遷、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、病原學(xué)診斷困難、不合理使用抗生素導(dǎo)致細菌耐藥性增加和部分人群貧困化加劇等有關(guān)。 【病因、發(fā)病機制和病理】  正常的呼吸道防御機制使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。是否發(fā)生肺炎決定于兩個

3、因素，病原體和宿主因素。如果病原體數(shù)量多，毒力強和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。病原體可通過下列途徑引起社區(qū)獲得性肺炎：空氣吸入；血流播散；鄰近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的誤吸。醫(yī)院獲得性肺炎還可通過誤吸胃腸道的定植菌(胃食管反流)和通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌引起。病原體直接抵達下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛細血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細胞浸潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)。 【分類】  肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類。

4、 一、解剖分類  (一)大葉性(肺泡性)肺炎  病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔(Cohn孔)向其他肺泡擴散，致使部分或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎癥，通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示肺葉或肺段的實變陰影。 (二)小葉性(支氣管性)肺炎  病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故常可聞及濕性啰音，元實變體征。

5、X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變征象。肺下葉常受累。 3最能反映小葉性肺炎的病變特征的是A.病變累及肺小葉范圍B.病灶多位于背側(cè)和下葉C.病灶相互融合或累及全葉D.支氣管化膿性炎E.細支氣管及周圍肺泡化膿性炎答案：E (三)間質(zhì)性肺炎  以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細菌、支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲等引起。累及支氣管壁及其周圍組織，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。（六版教材） 肺炎

6、是肺實質(zhì)和間質(zhì)的炎癥，可由細菌、支原體、真菌、病毒、寄生蟲等多種病原體引起，其他如放射線、化學(xué)、過敏因素等亦能引起肺炎。當(dāng)呼吸道防御功能和人體免疫力降低時，病原體可侵入下呼吸道，引起肺泡毛細血管充血、水腫，肺泡內(nèi)有纖維蛋白滲出和細胞浸潤。臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰、氣促等癥狀，以及肺浸潤、炎癥實變的體征和X線表現(xiàn)。 二、肺炎的病因分類 （一）細菌性肺炎1需氧革蘭陽性球菌如肺炎鏈球菌（肺炎球菌）、葡萄球菌（包括金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）、甲型溶血性鏈球菌等。2需氧革蘭陰性菌如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、綠膿桿菌等。3厭氧菌引起吸入性肺炎、肺膿腫等。（二）支

7、原體肺炎由肺炎支原體引起。（三）真菌性肺炎由白色念珠菌、曲菌、放線菌等引起。（四）病毒性肺炎由腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒等引起。（五）其他病原體所致肺炎：如衣原體、卡氏孢子蟲、肺炎軍團菌、分枝桿菌等。目前細菌性肺炎仍是最常見的肺炎，約占肺炎的80%。但隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，以及部分人群免疫防御功能的變化，引起肺炎的病原體有了較大變化，肺炎球菌的比例不斷下降，革蘭陰性桿菌感染所致肺炎的比例卻不斷增加，且新的病原體（如軍團菌）肺炎的發(fā)生率亦逐年增加。 16隨著抗生素廣泛應(yīng)用，引起細菌性肺炎的病原體最主要的變化是A.肺炎球菌肺炎不斷增加B.革蘭陰性桿菌肺炎不斷增

8、加C.軍團菌肺炎的發(fā)病率逐年下降D.葡萄球菌肺炎很少發(fā)生E.支原體肺炎很少發(fā)生答案：B 1、社區(qū)獲得性肺炎，即醫(yī)院外感染，致病菌仍以肺炎球菌最為常見，約占40%。其次為流感嗜血桿菌、肺炎支原體、葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、肺炎軍團菌等。 ZL2007-1-060社區(qū)獲得性肺炎中最常見的革蘭陰性菌是A大腸桿菌B不動桿菌C銅綠假單胞菌D流感嗜血桿菌E肺炎克雷伯菌答案：D 【ZL】14社區(qū)感染性肺炎最常見的病原菌是（2003，2004）A.肺炎球菌B.葡萄球菌C.綠膿桿菌D.肺炎克雷白桿菌E.大腸埃希菌答案：A 2006-2-051在社區(qū)獲得性肺炎的致病菌中約占

9、40的是A肺炎克雷白桿菌B流感嗜血桿菌C肺炎軍團菌D葡萄球菌E肺炎球菌答案： C    2醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎即醫(yī)院內(nèi)感染，病理環(huán)境和醫(yī)療器械的污染，以及全身和呼吸道局部免疫防御功能的降低，從而使病原體更趨復(fù)雜多變。病原菌以需氧革蘭陰性桿菌引起者最為常見，占60%80%，其中常見的病原菌有綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、腸桿菌屬等。近年來金黃色葡萄球菌感染有上升趨勢，占醫(yī)院內(nèi)感染的5%20%。以往較少見的軍團菌肺炎亦相繼出現(xiàn)。 【ZL】13.引起醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的常見致病菌中占比例最高的是（2006）A金黃色葡萄球菌B革蘭陰性桿菌C肺炎球菌D真菌E病毒 

10、此外，近年來因免疫功能低下所致肺部感染亦逐漸增加。獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）或其他伴有免疫缺陷的疾病，如白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤、器官移植或長期使用激素、免疫抑制劑者，均因免疫功能降低易患肺部感染。其病原體除主要為革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、真菌等外，尚可有卡氏肺孢子蟲、巨細胞病毒、非典型分枝桿菌等引起的感染。近年來細菌耐藥情況不斷增加，由耐藥菌引起的肺部感染已達18%35%，常見的耐藥菌有葡萄球菌、綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、大腸埃希菌等。耐藥菌株可通過質(zhì)粒或染色體將其耐藥性傳遞給下一代，致使抗生素的療效受到限制。 006-1-100女，19歲打工妹。干咳3月伴不規(guī)則

11、發(fā)熱，體溫波動在378385，無咯血及關(guān)節(jié)、肌肉痛，先后多次靜脈注射“頭孢霉素”仍未見效，現(xiàn)停經(jīng)50天。查體：消瘦，雙頸部可觸及成串小淋巴結(jié)，活動，無壓痛，右上肺可聞及少量濕噦音。胸片示：右上肺大片密度不均陰影，有小空洞形成。該患者最可能的診斷是A細菌性肺炎B支原體肺炎C過敏性肺炎D干酪性肺炎E肺膿腫答案 B  第二節(jié)肺炎球菌肺炎    肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌（或稱肺炎鏈球菌）所引起，肺段或肺葉呈急性炎性實變臨床上出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、血痰、胸痛等癥狀和肺實變體征。 12肺炎鏈球菌可引起(2003)A.支氣管肺炎B.肺膿腫C.大葉性

12、肺炎(即典型肺炎)D.支氣管哮喘E.胸膜炎答案：C(2003) 一、發(fā)病機制 肺炎球菌為革蘭陽性球菌，菌體外有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。肺炎球菌為上呼吸道正常菌群，僅在機體防御免疫力功能降低時致病。多數(shù)患者先有受涼感冒史，引起上呼吸道病毒感染，使呼吸道防御功能受損，細菌被吸入下呼吸道，并在肺泡內(nèi)繁殖。其致病力是由于高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用。肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，一般不引起肺組織壞死和空洞形成，病變消散后肺組織的結(jié)構(gòu)和功能大多恢復(fù)正常。 【ZL】9肺炎球菌的致病力是由于A.肺炎球菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素B.肺炎球菌產(chǎn)生的外毒素C.高分子多糖體莢膜對

13、組織的侵襲作用D.肺炎球菌感染引起肺部變態(tài)反應(yīng)性炎癥E.以上都不是答案：C 【ZL】1在整個病變過程中沒有肺泡壁和其他結(jié)構(gòu)損壞的肺炎是A.克雷白桿菌肺炎B.金黃色葡萄球菌肺炎C.干酪性肺炎D.綠膿桿菌肺炎E.肺炎球菌肺炎答案：E 2肺部疾病痊愈時，容易完全恢復(fù)組織正常的結(jié)構(gòu)和功能的疾病是A.慢性支氣管炎B.大葉性肺炎C.小葉性肺炎D.病毒性肺炎E.慢性肺氣腫答案：B 37.肺炎鏈球菌肺炎消散后肺組織結(jié)構(gòu)的變化是(2001)A.肺泡壁纖維化B.恢復(fù)正常C.細支氣管狹窄D.支氣管擴張E.肺大泡形成答案:B(2001) 40.在整個病變過程中沒有肺泡壁和其他結(jié)

14、構(gòu)損壞的肺炎是(2001)A.克雷白桿菌肺炎B.金黃色葡萄球菌肺炎C.干酪性肺炎D.綠膿桿菌肺炎E.肺炎鏈球菌肺炎答案:E(2001) 二、臨床表現(xiàn) （一）癥狀    患者常有受涼、淋雨、醉酒或上呼吸道感染病史。起病急驟，有畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，體溫迅速上升到3940，下午與傍晚體溫達高峰，也可呈稽留熱。患者常有脈搏增快，呼吸急促。呼吸系統(tǒng)癥狀有咳嗽、咳粘液膿性痰，可有痰中帶血，典型者咳鐵銹色痰。 1肺炎球菌肺炎的典型癥狀是A.寒戰(zhàn)和高熱B.氣急和發(fā)紺C.咳粘液膿性痰D.咳鐵銹色痰E.患側(cè)胸部疼痛答案：D 肺炎累及胸膜時有患側(cè)胸

15、部疼痛，咳嗽或深呼吸時胸痛加劇，若下葉肺炎累及膈胸膜的周圍部分，胸痛可位于下胸和上腹部，并可有上腹壓痛，若累及膈胸膜的中心部分，則胸痛可放射至肩部。若病變范圍廣泛，可因缺氧而引起氣急和發(fā)紺。此外，部分病人有消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黃疸等。嚴重感染可發(fā)生神經(jīng)癥狀，如神志模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等。少數(shù)嚴重敗血癥或毒血癥患者，在數(shù)小時內(nèi)可發(fā)生感染性休克。發(fā)病第510天時發(fā)熱可減退。若使用有效抗菌藥物可使體溫在13天內(nèi)恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)。 （二）體征    患者呈急性熱病容，呼吸增速，口角或鼻周可出現(xiàn)單純性皰疹，有敗血癥者可出現(xiàn)皮膚和粘膜

16、出血點。胸部檢查早期肺部可無明顯異常體征或僅有病變部位呼吸音減弱和少許濕啰音。肺實變范圍較大時才有典型肺實變體征，如叩診濁音、語顫增強和支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。當(dāng)病變累及胸膜時，聽診可有胸膜摩擦音。 10肺炎球菌肺炎可出現(xiàn)以下體征，除了(2003)A.口角或鼻周單純性皰疹B.肋間帶狀皰疹C.皮膚和黏膜出血點D.病變部位濕啰音E.病變部位支氣管呼吸音答案：B(2003)  (3031題共用題干)30歲，男，因發(fā)熱、右側(cè)胸痛、咳嗽3天入院。3天來每日體溫最低為392，最高39.8。入院后查體：T 39.5，右鎖骨下可聞及支氣管呼吸音。30最可能的診斷是(20

17、03)A.肺結(jié)核B.肺癌C.胸膜炎D.大葉性肺炎E.自發(fā)性氣胸合并感染答案：D(2003)31該患者右上肺叩診音可能出現(xiàn)A.清音B.濁音C.實音D.鼓音E.過清音答案：B解析：此為典型大葉性肺炎。  三、實驗室和其他檢查 （一）血白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)增高，多在（1020）×109/L，中性粒細胞多在80%以上，并有核左移或胞漿內(nèi)有中毒性顆粒。年老體弱或免疫功能低下患者的白細胞計數(shù)可不增高，但中性粒細胞百分比仍高。（二）細菌學(xué)檢查在抗菌藥物使用前作血培養(yǎng)，20%可呈陽性。痰涂片革蘭染色光鏡檢查有大量白細胞，若每油鏡視野找到10個以上革蘭染色陽性成對或短鏈狀

18、球菌（在細胞內(nèi)者更有意義）則可能為肺炎球菌感染。漱口后采含有深咳出的痰液作細菌培養(yǎng)，在2448小時可以確定病原菌。（三）X線檢查可顯示呈葉、段分布的炎性實變陰影，由于肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，在實變陰影中可見支氣管氣道片。肋膈角可有少量胸腔積液。  (4445題共用題干)(2001)男，×歲，受涼后咳嗽，咳少量粘液膿痰，伴發(fā)熱，右側(cè)胸痛并右肩及右上腹痛；查體：體溫39.1，脈搏96次分，呼吸24次分；右側(cè)胸廓呼吸動度減弱，語顫增強，右肺下叩診濁音，可聽到支氣管呼吸音并響亮的中等濕啰音；血常規(guī)化驗：白細胞15×109/L，中性0.9044.對該患者診斷最有意義

19、的檢查是：A.痰培養(yǎng)加藥敏試驗B.心電圖檢查C.腹部超聲波檢查D.血沉、肝功檢查E.胸部X線正側(cè)位攝片答案：E(2001)解析：根據(jù)癥狀、體征及實驗室檢查，患者為肺炎鏈球菌肺炎，對診斷最有意義的檢查是胸部X線正側(cè)位攝片。 45.該患者的中等濕啰音產(chǎn)生原理是A.體通過氣管、支氣管內(nèi)的液體，形成水泡隨即破裂而產(chǎn)生的聲音B.氣體通過狹窄的氣管、支氣管腔產(chǎn)生震動引起的聲音C.炎癥侵入胸膜，引起臟、壁層胸膜粗糙、摩擦而產(chǎn)生的聲音D.是肺部炎癥時，實變部分傳音良好，支氣管呼吸音經(jīng)肺實變部分傳到胸壁的聲音E.是病人無力排痰，氣體通過分泌物積聚的大氣道所產(chǎn)生的聲音答案：A(2001) &#

20、160;四、診斷與鑒別診斷 （一）診斷依據(jù)  突然起病，有寒戰(zhàn)高熱、咳嗽、痰中帶血或咳鐵銹色痰、胸痛等癥狀；可有肺實變征或細濕啰音等體征；血白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高；X線檢查顯示葉、段分布的炎性實變陰影。根據(jù)以上特征可做出臨床診斷，細菌學(xué)檢查可確定病原體。 【ZL】3男，30歲，受涼后高熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰3天。體檢：體溫38.5，右上肺語顫增強，呼吸音增強，有濕啰音。WBC 18×109L，N90，L10。最可能診斷為（2000）A.上呼吸道感染B.急性支氣管炎C.大葉性肺炎D.急性肺膿腫E.肺結(jié)核答案：C 【ZL】5女，30歲，受涼后高熱

21、，寒顫，咳嗽，咳痰3天。體檢：體溫38.5，右上肺語顫增強，有濕啰音。血白細胞8×109L中性粒細胞0.90，淋巴細胞0.10。最可能的診斷為（2002）A.上呼吸道感染B.急性支氣管炎C.肺炎球菌肺炎D.急性肺膿腫E.肺結(jié)核答案：C 【ZL】18男性，18歲，學(xué)生。淋雨后寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右胸痛l周就診。查體：T 396，P 108次分，R 28次分，BP 9060 mmHg。神智恍惚，煩躁不安，右肺呼吸音減弱、語顫增強、可聞及管狀呼吸音，心率110次分，節(jié)律齊，心音稍低。該患者最可能的診斷是（2005）A軍團菌肺炎B肺炎球菌肺炎C肺炎支原體肺炎D肺炎克雷白桿菌肺炎E金黃色葡萄

22、球菌肺炎答案：B 43.男，32歲，3天前淋雨，次日出現(xiàn)寒顫、高熱，繼之咳嗽，咳少量粘液膿性痰，伴右側(cè)胸痛。查體體溫39，急性病容，口角和鼻周有皰疹。心率110次分，律齊。血白細胞11×109/L，最可能的診斷是(2001)A.急性肺膿腫B.干酪性肺炎C.葡萄球菌肺炎D.肺炎支原體肺炎E.肺炎鏈球菌肺炎答案：E (2001)解析：根據(jù)病史、癥狀、體征及試驗檢查可以克明確為肺炎鏈球菌肺炎。  (2526題共用題干)(2002)患者，男，38歲，因寒顫、高熱，繼而出現(xiàn)右側(cè)胸痛2天就診，伴輕咳，無咯血，無咳膿痰現(xiàn)象。胸部正位片顯示如圖25應(yīng)考慮的診斷是A.右側(cè)

23、肺癌B.右肺結(jié)核C.右側(cè)包裹性胸腔積液D.右側(cè)大葉性肺炎E.右側(cè)胸膜炎答案：D(2002)26體格檢查時，該患者右肺不會出現(xiàn)的體征是A.觸覺語顫增強B.叩診有濁音區(qū)C.呼吸音消失D.支氣管呼吸音E.可聽到濕啰音答案：C(2002)解析：患者突發(fā)寒顫、高熱、胸痛，結(jié)合胸片提示右側(cè)大葉性肺炎，肺實變時呼吸者減低而不會消失。  (3233題共用題干)(2004)男性，20歲，平素健康，淋雨后，突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛，第2天出現(xiàn)右側(cè)胸痛、咳嗽、咳痰。胸片：右上肺大片實變影。32體檢不會出現(xiàn)的體征是A.右上肺叩診濁音B.氣管向左側(cè)偏移C.右上肺語顫增強D.急性病容E.脈率增快答案：B(

24、2004)33最可能診斷為A.胸膜增厚B.肺膿腫C.肺結(jié)核D.大葉性肺炎E.肺梗死答案：D(2004)解析：肺炎球菌肺炎由肺炎鏈球菌引起，肺段或肺葉呈急性炎癥性實變，臨床上出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咯痰、胸痛等癥狀和肺實變體征。  (143144題共用題干)男，20歲，平素健康，淋雨后，突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛。第2天出現(xiàn)右側(cè)胸痛、咳嗽、咳痰，胸片示右上肺大片實變影。2006-2-143體檢不會出現(xiàn)的體征是  A右上肺語顫增強  B右上肺叩診濁音  C氣管向左側(cè)偏移  D急性病容  E脈率增快答案：E2006-2-144最可能診斷為  A大葉性肺炎