1、手術室感染控制制度適用對象：手術室的醫務人員文件編號：RJ-IC-SOP-SSS 編寫者：王維審核者： 錢蒨健 版次：01編寫日期：2008-4-22審核日期：2008-5-30執行日期： 2008-5-30注：本文件程序僅供本院醫務人員使用，未經同意，不得翻印目的：預防與處理手術室感染的發生內容：手術室是為病人實施手術、診斷以及搶救危重病人的重要場所。手術室的工作質量直接影響著手術的效果和病人的預后，甚至關系到病人的生命安危，這就表明手術室在院內感染控制上是相當重要的一環，因在手術中病人身體器官直接暴露于外，再加上手術過程的侵入性和破壞性，極易導致病原的侵入，故需采取合適的感染控制措施，以維

2、持一個安全、清潔的手術環境，而為了提供此安全的治療性環境，有四個基本活動及目的以達到目標：（1）地理上隔離（geographic isolation）。（2）細菌隔離（bacteriologic isolation）：如特殊作業、服裝、輸送過程、廢物系統以防止與醫院其它地區的交互感染。（3）集中設備及物料（centralize equipment and spplies）。（4）集中特殊人員（centralize specialty personnel）。基本上，手術感染控制措施的要點如下：一、人員方面的控制：（一）非參與手術工作的人員，禁止進入手術室。（二）凡要參與手術工作人員應當具備手術部

3、醫院感染預防與控制及環境衛生學管理方面的知識，并要接受相關醫院感染管理知識的培訓，嚴格執行與手術部有關制度、規范。（三）工作人員進入手術室應當嚴格按照規定更換手術室專用的工作衣、鞋帽、戴口罩、換上手術室的專用鞋子，方得進入手術房間。帽子應能完全覆蓋住頭發，口罩應能完全覆蓋口鼻。（四）實際參與手術者，包括醫師、洗手護士，必須遵照外科刷手規范刷手，方得上手術臺。刷手后只能觸及無菌物品并限制在無菌區域活動，無論是否為無粉塵手套，均不能忽視其存在的粉塵顆粒，所以戴好手套后應立即用無菌水沖洗干凈。手術時禁止隨意走動及盡量避免交談。（五）手術衣、口罩、帽子如被血液、體液污染或潮濕時，應立即更換。不要將口罩

4、戴在脖子上，也不要將用過的口罩放在口袋里，處理用過的口罩時應提著口罩系帶。（六）工作人員患有皮膚疹、手部有傷口者，不得參與上臺手術。工作人員患有呼吸道感染時，不得進入手術室，必要時帶兩只口罩進入；患有嚴重上呼吸道感染或其他傳染性疾病時，應當限制進入手術室。（七）每間手術室參觀人數限于35人；參觀者和實習醫生必須遠離術者一尺，不得隨意靠近；嚴重感染手術，謝絕參觀。（八）手術結束后，醫務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應當放入指定位置后，方可離開手術室。（九）訪客、家屬及廠商嚴格控管，禁止進入手術室。（十）工作人員需要離開手術室時應更換外出衣及外出鞋。（十一）病人術前一日盡可能沐浴，進手術室時一

5、律貼身穿干凈病員服，脫去鞋襪并戴好隔離帽。二、環境方面的控制：為防止交互感染，無論是人員或器械都遵循單方向的原則：清潔區->手術區->污物區。（一）動線的控制：病人運送：病人由病房送至手術室時，以轉換臺將病人由外部手術推床轉至內部手術推床至手術室內或者由手術室專用推車至病房接病人到手術室，用適安墊祛除推車輪上的塵埃及部分病菌（一車一用）。工作人員：工作人員由外走道進入更衣室內，換上手術室的工作衣、工作鞋、戴上口罩、帽子、換好工作鞋后方得進入手術室內的清潔走道，再進入手術房間。手術結束，再由外走道送病人到普通病房或加護病房。若送病人至傳染科或加護病房，需加套隔離衣、鞋套及口罩，要再進

6、入手術室，必須重新更換新的口罩、帽子、工作鞋等。物品運送：手術室與供應室應采用一體化管理，這樣有利于凈化手術室，減少感染。手術室和供應室的污染區和無菌區各設置一條通道（直通電梯），將手術室與供應室聯系在一起。在手術室有限的空間內清洗、消毒、滅菌器械，準備手術敷料包，不符合消毒隔離要求。在手術室與供應室一體化運行后，手術用的敷料直接送至中心供應室打包間包裝，手術器械由污染送往供應室經清洗、包裝。采用這種方法既避免了無菌包在運輸過程中被污染，也避免了手術室空氣的污染。手術室僅留存部分備用無菌包，大部分無菌包存放于供應室的無菌物品存放室。病人手術所需的所有器械物品集中置于車上，由供應室經清潔電梯送入

7、手術室的無菌物品存放室內，在由工作人員將其推至手術房間。手術結束后，將污染的器械物品用開刀巾包好，集中放置于平車上，經污物電梯再送至供應室。手術房間的分配：本院潔凈手術室分為百級、千級、萬級和負壓手術室，每一間手術室應有其固定的手術科別，以減少手術間的交互感染。（二）環境的維護：1. 手術部的建筑布局應當符合功能流程合理和潔污區域分開的原則。一般最常采用的布局為外周回收型、外周供應型、中央供應型等類型。功能分區應當包括：無菌物品儲存區域；醫護人員刷手、患者手術區域；污物處理區域。各個區域應有明顯的標志，區域間避免交叉污染。2. 手術部的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統良好。3. 手術房間的墻體

8、表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2-2.5M。未經清潔、消毒的手術間不得連續使用。術日晨，用清水擦拭無影燈及手術室地面，3000mg/L碘伏擦拭室內物品，手術室自凈30分鐘。術后清潔房間，用2000mg/L消毒靈濕式拖地，手術室自凈30分鐘，遇感染手術、特殊感染手術，按照層流手術室感染、特殊感染手術術后處理方法處理。（見附錄）每周五進行清潔衛生工作，手術室內物品均須用3000g/L碘伏擦拭。輔助房間及走廊，每日用清水拖拭至少4次。4. 不同區域及不同手術房間的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布

9、、抹布應當是不易掉纖維的織物材料。5.手術時盡量選用不脫顆粒的材質，包括手術房間的一切用品。6. 手術部應當選用環保型中、高效化學消毒劑，周期性更換消毒劑，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性。7. 手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入。（三）空調的控制：1.各潔凈手術房間，一般溫度控制在2224，濕度控制在5060，噪聲為4050分貝；手術室照明的平均照度為500LX左右；另裝置壓力控制器，以自動操作，保持手術室一定的壓力（正壓），潔凈區對非潔凈區的靜壓差為10Pa。并設有兩段過濾設備，使輸入手術室的空氣達99.97的潔凈度。 2.潔凈手術部每周定期對設備層的新風機組設備進

10、行徹底清潔，每兩周對凈化機組設備進行徹底清潔，并進行記錄。3.消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應當利用單獨系統或與送風系統連鎖的裝置。4.對潔凈區域內的非阻漏式孔板、格柵、絲網等送風口，應當定期進行清潔。5.對潔凈區域內回風口格柵應當使用豎向柵條，每天擦拭清潔1次，對濾料層應按照附表一的規定更換。6.負壓手術室每次手術結束后應當進行負壓持續運轉15分鐘后再進行清潔擦拭，達到自凈要求方可進行下一個手術。過濾致病氣溶膠的排風過濾器應當每半年更換一次。7.熱交換器應當定期進行高壓水沖洗，并使用含消毒劑的水進行噴射消毒。8.對空調器內部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應當定期清除污垢，并進行清洗、消毒。9

11、.對擋水板應當定期進行清洗。10.對凝結水的排水點應當定期進行檢查，并進行清潔、消毒。11.級潔凈手術室和級其他潔凈用房應當實行空氣潔凈系統送、回風的動態控制；級潔凈手術室和、級其他潔凈用房可以通過末端為高效或者亞高效過濾器的局部空氣凈化設備實行動態控制，并設置工程專職人員負責手術進行中的計算機動態監控；非潔凈區可以利用局部凈化設備進行循環自凈。12.嚴禁使用有化學刺激、致癌因素的局部空氣凈化設備。13.空氣凈化系統的送風末端裝置應當保證密閉，不泄露。14.負壓手術室和產生致病性氣溶膠的房間應當設置獨立的空氣凈化系統，并且排風口安裝高效過濾器。15.排放有致病氣溶膠的風口應采用密閉裝置。16.

12、潔凈手術部投入運行前，應當經有資質的工程質檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術部基礎材料存檔。17.潔凈手術部日常實行動態監測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差。18.每天可通過凈化自控系統進行機組監控并記錄，發現問題及時解決。19.每月對非潔凈區域局部凈化送、回風口設備進行清潔狀況的檢查，發現問題及時解決。20.每月對各級別潔凈手術部手術室至少進行1間靜態空氣凈化效果的監測并記錄。21.每半年對潔凈手術部進行一次塵埃粒子的監測，監控高效過濾器的使用狀況并記錄。22.每半年對潔凈手術部的正負壓力進行監測并記錄。（四）全面開展潔凈手術部的日常監控：（部分監控方法見附表）1. 沉降菌濃度：主要用

13、于監測靜態條件下的手術區和周邊區的細菌沉降數 ,定點定位檢驗高效送風口細菌過濾的有效性。具體采用平板暴露法 ,該種方法具有實用、操作簡便的特點。2.懸浮菌濃度：主要用于動態監測手術運行狀態中的實際細菌濃度 ,檢測和預測特殊手術綜合因素下的感染危險性。具體使用固體撞擊法（離心式采樣器），該種方法具有采樣量大、采樣范圍自主性強的特點。3. 含塵濃度：主要用于監測靜態潔凈度的級別，當沉降菌檢測固定出現超標時 ,必須及時用本方法補測 ,進行驗證。4. 壓差：主要用于監控潔凈手術部內各區域的正常壓差 ,防止發生由于氣流走向產生錯誤 ,而導致手術感染。5. 溫度：溫度的控制實際上是控制細菌濃度的有效手段。

14、6. 相對濕度：與細菌的生存率密切相關。三、滅菌物品器械的維護：（一）進入手術部潔凈區域的物品、藥品應當拆除其外包裝后進行存放，進入手術部的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，應當對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。無菌物品應當存放于無菌物品區域中，環境干燥通風，溫度控制在18-22之間，濕度控制在35%-60%之內。（二）每臺手術都備有各自的籃車，放置手術所需的器械、包布。（三）供應室護士對滅菌物品的供應均需注意滅菌包的有效期限、滅菌指示帶的顏色變化、包布的完整性等。（四）依無菌技術原則打開滅菌包，若包內有異物，視為非無菌，應重新更換。若無菌物品一旦落地，與潮濕物品接觸，包裝松散或篩孔

15、未閉，一律作為污染包處理。（五）手術中使用之無菌生理鹽水及無菌蒸餾水，做為清洗傷口、沾濕紗布使用或手術器械使用，應注意有效日期，且當日手術結束未使用完畢即視為污染，不可再使用。（六）處理滅菌物品需依下列無菌技術之原則：1. 放置無菌區的物品都必須是無菌的。2. 如果無菌包掉落地上，就不應再打開使用，應視為被污染，需重新滅菌。3. 手術衣的無菌范圍由肩膀至腰部。4. 雙手切勿交叉放在腋下，必須放在腰部上，肩膀下的位置。5. 已被打開之無菌包，邊緣部分視為污染部位。6. 無菌臺僅桌面以上為無菌區。7. 刷手者方能接觸無菌面，非刷手者僅能接觸非無菌物。8. 無菌區附近活動時，注意不可污染無菌區。9.

16、 手術衣及無菌被單等被滲透時，即以被污染視之。10.對無菌之確實性有所懷疑時，即以非無菌物視之。11. 在無菌區內只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染。12. 醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品不得使用。13. 不能在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染。14.手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌要求。15.一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。16.接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒。17. 每臺手術未用過的器械（未打開之包裝）由

17、輔助護士在手術結束時歸還至無菌物品存放室。（七）對于一次性物品的管理，必須由設備部門統一集中采購，使用部門不得自行采購。在進口一次性使用醫療用品時 ,應要求有國家醫藥管理局頒發的“注冊證”,憑“注冊證”辦理省以上衛生行政部門及工商行行政管理機構的“衛生許可證”及“經營許可證”,產品包裝應有對應的中文標識和注冊證號 ,做到三證齊全。嚴把進貨關 ,堅持主渠道進貨。（八）手術室內一次性物品應有專柜放置，標簽明確，并按規定排列，定位定量，定期檢查清點并記錄，防止過期，確保緊急使用。如發現產品不合格或質量有問題，應立即停止發放和使用，并通知相關部門。四、污物之處理處理污物時均應依照標準防護措施執行之。尤

18、其是在不了解病人的各項化驗結果的情況下（如急診病人，不配合檢查的病人等），將其血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均視為具有傳染性，在接觸上述物質、粘膜與非完整皮膚時必須采取相應的隔離措施。如戴手套；正確使用口罩、防護鏡和面罩；適時穿隔離衣、防護服、鞋套；處理污物前后注意手衛生等。（一）器械： 1. 手術中沾有血跡之器械，用濕布擦拭。2關腹時應使用專用的關腹包。3. 器械歸位置于器械盤內，以濕布覆蓋，防止致病原之散播。4. 器械收好后，放于污物電梯之方車上，送至中心供應室集中清洗處理。5.器械需要手工清洗時，應遵循預沖洗->酶洗（浸泡，刷洗）->沖洗->干燥的步驟。（二）

19、引流液：引流液倒入清洗污物槽進入醫院下水道內，由專門的污水處理站進行處理。吸引瓶由公務員放入專用的吸引瓶清洗機內進行高水平消毒處理。（三）布類：1. 污染或濕布類以污衣袋裝好，由投送口送洗衣房消毒、再清洗。2. 打開未用的包布仍送包布處理區。（四）雜物：1. 手術使用后的一次性注射器、輸液器針頭、手術刀片、麻醉穿刺針等銳利廢棄物應棄于黃色硬塑料制成的硬質容器內,最后統一送醫院感染中心粉碎后高溫處理。2.玻璃安瓿類的易損傷制品應該棄于專用的玻璃類收集容器內。（五）醫療廢物：1. 感染性廢物如沾有血跡的紗布、引流管或其它沾有體液的污物均投入標示有“感染性廢物”的黃色塑料袋，當盛裝的醫療廢物達到包裝

20、物或容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口嚴實、緊密。由公務員集中送至垃圾場集中處理。2.生活垃圾（如辦公垃圾）放置在黑色垃圾袋中后集中處理。3.所有醫療廢物從產生、分類收集、密閉包裝到轉運處置都必須嚴格按照醫療廢物管理條例嚴格執行處理。依照危險廢物轉移聯單制度填寫和保存轉移聯單三年，以做到追溯有源。五、已確認傳染性疾病患者之隔離措施（一）術前做好訪視宣教的工作，確定傳染性疾病患者之手術應安排于當日最后一臺，并安排在隔離手術間進行手術，并設有明確指示、隔離標志、隔離衣。限制人員隨意進出，謝絕參觀。（二）接送病人的推車使用一次性床單，用后焚毀，推車用消毒液擦拭。（三）用物

21、盡可能使用一次性物品。（四）手術結束后，應當對手術間環境及物品、儀器等進行終末消毒。（五）手術后的廢棄物管理應當嚴格按照醫療廢物管理條例及有關規定進行分類、處理。（六）醫務人員在進行感染物品終末處理時應嚴格按照標準預防措施進行。過濾器更換周期類 別檢 查 內 容更 換 周 期新風入口過濾網粗低效過濾器中效過濾器亞高效過濾器高效過濾器網眼是否一半以上已堵阻力已超過額定初阻力60Pa，或等于2×設計或運行初阻力阻力已超過額定初阻力80Pa，或等于2×設計或運行初阻力阻力已超過額定初阻力100Pa，或等于2×設計或運行初阻力（低阻亞高效時為3倍）阻力已超過額定初阻力16

22、0Pa，或等于2×設計或運行初阻力1周左右清掃1次，多風砂地區周期更短12個月24個月1年以上3年以上：環境污染控制指標級別空 氣地 面墻面與物體 表面五指手套印微粒（粒/L）沉降菌濃度 (個/90皿0.5h）染菌密度 （個/cm2)染菌密度（個/cm2)染菌密度（個/手套)0.5m5.0m靜態動態靜態動態靜態動態消毒后工作中消毒后工作中新手套工作中3.5動靜比=50動靜比=50.2動靜比=7.53動靜比=103動靜比=50135031.5550335003045505105009055505非 潔凈 區/ /10/5min1010/環境污染動態控制指標潔凈用房級別靜壓差（Pa）動態空氣細菌菌落總數手術室相對濕度相鄰房間靜壓差(Pa)回風口平板采樣（cfu/90皿*0.5h）浮游菌撞擊采樣（cfu/m3）夏季冬季8430不得發生2次以上連續2天>60%不得發生2次以上連續2天<30%871505845059500潔凈區對非 潔凈