1、顯微內鏡椎間盤摘除術并發癥分析及處理     【摘要】  目的 討論顯微內鏡椎間盤摘除術(microendoscopic discectomy，MED)中并發癥發作緣由及防治措施。辦法 總結我院2003年7月至2009年6月采用MED治療腰椎間盤突出癥患者38例的治療經歷，對術中并發癥停止剖析并提出防治措施。結果 7例中轉開放手術，31例完成鏡下操作，其中椎間隙定位錯誤8例，馬尾神經損傷1例，硬膜損傷3例，損傷椎管內靜脈叢4例。手術中轉緣由：馬尾神經損傷轉開放探查1例，硬膜及神經根黏連明顯1例，硬膜損傷2例，損傷椎管內靜脈叢出血不止3

2、例。并發癥發作與定位失誤、操作不純熟、經歷欠缺等有關。結論 正確的手術順應證、純熟精密的手術操作、豐厚的手術經歷可減少及預防并發癥的發作。 【關鍵詞】  椎間盤移位;顯微內鏡;椎間盤切除術;并發癥Analysis and treatment of complication in microendoscopic discectomyJIANG You-sheng，HU Guang-jian，FENG Xi-guang，et al.Department of Orthopedics，Yingde People's Hospital，Yingde 513000，ChinaAbstr

3、act Objective To investigate the causes and countermeasures of the complication in the microendoscopic discectomy.Methods A summary of the surgical experiences was made on 38 cases of lumbar intervertebral disc protrusion treated by microendoscopic discectomy from July 2003 to June 2009.These cases

4、and the countermeasures with complications in operation were analysed.Results 7 conversions to open surgery were required.31 cases completed by microendoscopic discectomy(MED).Wrong localization was in 8 patients.The cauda equina nerve damage was in 1 patient.Dural injury was in 3 patients.Vertebral

5、 venous plexus bleeding was in 4 patients.1 case of the cauda equina nerve damage was changed to open operation.1 case with the obvious accretion of the dura and nerve root was changed to open operation.2 cases of dural injury and 3 cases of the vertebral venous plexus bleeding were changed to open

6、operation either.The complication was relating to wrong localization，unskilled operative procedure and without experience.Conclusion Accurate selection of operative indication，skilled operative procedure，richly operative experience are the key to prevent and reduce the complications of the lumbar in

7、tervertebral disc herniation using microendoscopic discectomy.Key words lumbar intervertebral disc herniation;microendoscopic;discectomy;complication采用后路脊柱顯微內鏡椎間盤摘除術(microendoscopic discectomy，MED)是目前治療腰椎間盤突出癥較理想的手術方式1，既能較徹底地解除神經根受壓，又能最大限度地堅持腰椎的力學穩定性。但是，由于鏡下操作的限制性，同時需求純熟的操作技巧，又給醫生帶來許多限制，操作不當易惹起各種并發癥

8、。我院2003年7月至2009年6月采用MED治療腰椎間盤突出癥患者38例，對術中并發癥停止剖析，現總結報告如下。1 材料與辦法1.1 普通材料 本組38例，男28例，女10例;年齡2583歲，均勻43歲。病程5個月31年，均勻4.7年。CT或MRI檢查單節段腰椎間盤突出癥37例，雙節段腰椎間盤突出癥1例，發作部位 ：L231例，L347例，L4518例，L5S112例。其中旁中央型突出28例，中央型突出9例，極外側型1例，兼并纖維環鈣化3例，兼并椎管狹窄4例，兼并側隱窩狹窄3例。其中腰臀部疼痛18例，腿痛20例，兼并下肢麻木28例，足下垂1例。1.2 手術辦法 硬膜外麻醉，俯臥位，腹部懸空，

9、屈髖屈膝位，定位針于病變間隙棘突旁0.51 cm進針，穿刺抵達椎板下緣，C型臂機X線透視考證定位精確后，縱形切開皮膚2.0 cm，置入工作通道，咬除局部上位椎板下緣及局部黃韌帶，認真識別硬膜囊及神經根，牽開維護神經根，確認突出的腰椎間盤后，切開纖維環，取出髓核組織，如有側隱窩及根管狹窄，擴展神經根管，大量生理鹽水重復加壓沖洗手術間隙，將殘留的髓核及骨屑沖出，術口放置1條膠片引流。術后第1天即可帶腰圍起床及大小便，早期腰背肌活動功用鍛煉，正常狀況下術后57天出院。2 結果2.1 術中并發癥狀況 7例中轉開放手術，31例完成鏡下操作。其中椎間隙定位錯誤8例，馬尾神經損傷1例，硬膜損傷3例，損傷椎管

10、內靜脈叢4例，手術中轉緣由：馬尾神經損傷轉開放探查1例，硬膜及神經根黏連明顯1例，硬膜損傷2例，損傷椎管內靜脈叢出血不止3例。2.2 術中并發癥緣由與處置3 討論椎間盤鏡微創技術較傳統開放髓核摘除術具有創傷小、臥床時間短及早期恢復工作的優點24，許多醫院相繼展開此項技術，越來越遭到廣闊脊柱外科醫師和患者的喜愛。必需強調的是該手術有一定的局限性，MED是將傳統的開放椎間盤髓核摘除技術與內鏡技術有機分離起來的微創技術，請求操作者同時具備開放性手術經歷和控制顯微外科技術。由于微創和鏡下操作的限制，術野小而深，器械開窗時操作重復屢次停止，或鏡下硬膜囊、神經根及四周解剖關系識別不清，或“手眼不能合一”極

11、易招致硬膜撕裂、術中出血、損傷神經根等并發癥發作，且處置艱難。因而，術前正確選擇手術順應證、純熟精密的手術操作、豐厚的手術經歷可減少及預防并發癥的發作。3.1 正確的手術順應證 手術順應證選擇不當是招致MED手術效果不佳的主要緣由。由于MED操作技術的特殊性，不但請求操作者有較高的手術技巧與經歷，同時由于有限的手術徑路和手術范圍，在MED手術順應證選擇時要比傳統的開放手術嚴厲和慎重。 陳開林5報道指出，MED并發癥高達8.84%，可能與手術順應證選擇過寬有關。周躍等6研討亦指出，MED手術并發癥如硬脊膜撕裂、出血、椎間隙感染、神經根損傷等多發于手術順應證選擇不當、手術指征控制不嚴等有關。 我們

12、展開MED手術時，多為單純的髓核脫出者，但仍呈現眾多并發癥。固然MED的手術順應證并不是原封不動的，關于初學者，單純髓核脫出者為很好的順應證，隨著經歷不時積聚，操作技術不時進步，順應證可自然拓寬，但關于采用開放手術處置亦艱難者如腰椎管狹窄、再次手術椎管黏連等則需審慎停止，切不可毫無選擇一概為之，以至用MED強行取代常規開放手術。3.2 純熟的MED操作技術 關于初期展開MED或操作不當者，即便常規開放手術經歷豐厚，也容易呈現較高的并發癥。作為內鏡下微創脊柱手術，不但請求手術醫師具備豐厚的臨床經歷，同時請求標準的操作技術，否則，自覺在患者身上停止嘗試，勢必將產生災難性結果。本組38例，展開前雖經

13、培訓，除椎間隙定位錯誤外，單馬尾神經損傷、硬膜損傷及椎管內靜脈叢決裂發作率就高達20.1%，發作馬尾神經損傷嚴重并發癥1例，且并發癥多發作于展開的前20例。因而，在純熟控制手術定位、儀器裝置及運用辦法的同時，還需求在動物或人體標本上停止操作鍛煉，熟習MED設計特性和運用要領，純熟控制手術步驟及操作辦法，做到“手眼合一”，純熟控制依據監視器屏幕的圖像在窄小的工作通道內停止手術操作。同時，在停止脊柱微創手術時，術者還必需在有經歷的微創脊柱外科醫師的指導下，停止手術操作，逐漸積聚經歷。3.3 術中并發癥的防治 關于初步展開MED，除術前嚴厲選擇手術順應證以及純熟控制MED操作技術外，如何減少術中并發癥，我們的領會： (1) 手術順應證循由淺入深、由易到難的分階段選擇準繩。(2) 術中精確定位，防止椎間隙定位錯誤，C型臂X線機下定位手術椎間隙是最牢靠的定位辦法。(3) 術中插入定位針及擴張管時應防止用力過猛或過深，避免插入椎間隙，誤傷硬膜囊或神經。(4) 要有足夠的耐煩，精密操作，當心別離，避免神經損傷，避免腦脊液漏，避免損傷椎管靜脈叢。(5)應有足夠的手術范圍，腰椎間盤突出癥的神