1、經肛門直腸微創手術經肛門直腸微創手術北京朝陽醫院 普外科 高志剛經肛門微創手術的2種平臺 經肛門內鏡系統的微創手術（TEM） 經肛門微創手術（TAMIS）：使用常規腹腔鏡設備和器械 SILS通路 手套+擴肛器+切口保護器 專用通路2經肛門內鏡微創手術系統 TEM或者TEO3TEM的器械4TEM的適應癥 T1期直腸癌-全層切除及縫合 較大直腸息肉 直腸黏膜下病變：類癌間質腫瘤 擴展適應癥：聯合腹腔鏡取出直腸標本 直腸切除術（NOTES） 病變距離肛緣4-15cm5TEM手術步驟 安置體位，病變部位處于6點附近 安放肛門鏡并固定 放置內鏡、充氣建立操作空間 沖洗、電凝環周標記病灶 全層或者黏膜下切

2、除病變（電刀or超聲刀） 縫合創面6經肛門內鏡微創手術（TEM）7經肛門內鏡微創手術（TEM） 外科醫生單人操作 腸道有鏡筒支撐 特有的壓力維持系統 Busse醫生進行改良用于NOTES8經肛門微創手術（TAMIS） 特殊通路 SILS 手套通路 專用通路 常規腹腔鏡9SILS通路經肛門微創手術10手套通路經肛門微創手術環形擴肛器+傷口牽開保護器+外科手套常規腹腔鏡穿刺套管專用通路經肛門微創手術Applied MedicalGelPOINT Path Transanal Access PlatformTAMIS的適應癥 TEM所有適應癥 病變距離肛緣范圍TEM 多個病變手術13TAMIS手術優

3、勢 安放時間短 體位要求不太嚴格 常規腹腔鏡設備 成本低 多個病灶同時切除14術后處理 流食、少量補液 預防感染 3日后出院 隨訪：根據病理結果決定是否追加手術 脈管轉移 腫瘤殘留 腫瘤惡性程度高 侵潤深度15術后并發癥 直腸出血 直腸周圍感染 傷口裂開、漏 肛門功能不良16協和醫院17 120例直腸腫瘤：直腸腺瘤43例,直腸腺瘤癌變和直腸癌39例(其中Tis期22例,T1期8例,T2期9例),直腸類癌15例,直腸間質瘤2例,直腸平滑肌瘤1例,炎性息肉等20例 所有標本切緣均為陰性；術后并發肛門出血2例,肺部和泌尿系感染各1例,并發癥發生率為3.3%；術后平均住院日(3.41.3)d(28d)

4、 術后平均隨訪13.5個月,未發現腫瘤復發轉移千佛山醫院18 106例直腸腫瘤行TEM，平均手術時間90 min(47133 min)。平均住院時間4.8d(37 d)。主要并發癥6% 平均隨訪16個月(340個月)。直腸腺瘤(T0期)77例中3例復發,復發率3.9%,直腸類癌22例中復發1例,復發率4.5%;原位癌3例無復發。T1期直腸癌TEM與TME19 TEM術后并發癥明顯小于TME (8.2 vs 47.2%） TEM和TME比較局部復發率 低危組（4 vs 3%），高危組（33 vs 18%） TEM術后高危險組追加TME 低危組和高危組復發率相同6% 低危組和高危組5年生存率（94

5、 vs 93%）經肛門微創手術擴展應用20 雙鏡聯合ELAPE：腹部操作腹腔鏡，會陰操作采用經肛門微創手術通路 NOTES直腸切除術 TEM-TME TAMIS-TME21雙鏡聯合ELAPE雙鏡聯合ELAPE會陰操作2223雙鏡聯合ELAPE會陰操作24雙鏡聯合ELAPE會陰操作經肛門微創直腸切除術 TaTMEl 是一種 經生理孔道微創手術l 腹部沒有切口和瘢痕，更加美觀l 可以行直腸全系膜切除和乙狀結腸切除經肛門內鏡直腸切除術26 通路 改良肛門內鏡（TEM） TAMIS通路（SILS通路） 方法 腹腔鏡輔助經肛門手術 完全經肛門手術KeyPort（TEM平臺）TEM平臺TAMIS的通路 原

6、有平臺動態壓力支持 內鏡不固定，體位要求不嚴格 更適合NOTES手術動物和尸體實驗 2007年，Whiteford等報告利用TEM平臺在3例男性尸體上完成經肛門直腸乙狀結腸切除 2008年，Denk利用TEM平臺成功在3例人尸體和3例豬模型上進行了經肛門腹腔鏡檢查、肝臟活檢和結直腸切除術 2008年，Sylla以豬做為非存活和存活實驗模型，通過TEM經肛門進行結直腸切除并使用器械吻合19例尸體實驗臨床應用 2010年Sylla和Lacy在腹腔鏡輔助下，開始使用TEM經肛門直腸癌切除的臨床應用 2012年Leroy首次報告完全的經肛門NOTES結直腸切除術 2013年 a 2014年汪建平，三軍

7、醫大平醫院，等 經肛門腔鏡下全直腸系膜切除術經肛門內鏡直腸切除術32手術操作 全麻，截石位，擴肛，安放肛門內鏡系統 在腫瘤遠側荷包縫合閉合腸腔，直腸切開,正后方進入Waldeyer筋膜前平面，然后分別向直腸兩側游離直腸系膜至骶骨岬 切開Douglas窩處腹膜進入腹腔，在Gerota筋膜和Toldt筋膜之間游離乙狀結腸系膜 處理腸系膜下血管，切開乙狀結腸和降結腸腹壁附著 經肛門拉出直腸乙狀結腸，切除標本 結腸直腸（或肛管）手工或機械吻合經肛門直腸切除術臨床應用初步結果 協和醫院邱輝忠17例 手術時間178.0 . min，術中出血50.6 44.0 ml，術中并發骶前出血1 例 術后出現并發癥7

8、 例（41.），其中吻合口瘺 例（17.6%）臨床應用初步結果 Lacy對一組140例患者進行前瞻性研究 平均手術時間235min，未出現術中并發癥 病理：遠近端和環周切緣陰性，直腸系膜完整，收獲淋巴結15.9枚 平均隨訪15 個月，局部復發率2.3%，遠處轉移率7.6%Lacy AM, Tasende MM, Delgado S, et al. Transanal Total MesorectalExcision for Rectal Cancer: Outcomes after 140 PatientsJ. J Am Coll Surg, 2015,221(2):415-423.經腹與經肛TME 手術標本質量 Lacy 等腹腔鏡輔助TaTME 系膜外觀完好者97.1%,CMR 陰性率為93.6% Simillis等術后CRM 陰性率95%，直腸系膜完整者88%2016版 TEM專家共識 TEM相對適應癥 基于平臺的經自然腔道內鏡外科手術（） 基于 平臺的經直腸膽囊切除術、經直腸闌尾切除術