1、急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死 的的診診 斷斷 和和 治治 療療急性冠脈綜合癥（急性冠脈綜合癥（ACS）概述）概述ACS 的傳統(tǒng)分型的傳統(tǒng)分型 傳統(tǒng)的冠心病分型包括：無癥狀型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血型心肌病型和猝死型。 急性冠脈綜合征（ACS）傳統(tǒng)分為不穩(wěn)定性心絞痛（UPA）、非Q波心肌梗死（NQMI）、Q波心肌梗死（QMI）和心源性猝死 。此分型方法為回顧性的，不適合對ACS患者快速分類及有效和恰當(dāng)處理。 從穩(wěn)定性心絞痛（SAP）到不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）、非Q波心肌梗死（NQMI）、Q波心肌梗死（QMI）是一個連續(xù)體，在病理生理上呈波譜樣分布，彼此之間存在交叉，也有明顯的差別。AC

2、S 分型的轉(zhuǎn)變分型的轉(zhuǎn)變 根據(jù)ACC/ESC 2000年的指南，ACS分為ST段抬高的ACS和ST段不抬高的ACS，取消Q波和非Q波心肌梗死的概念，改為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）。 在ST段不抬高的ACS中，如果CK-MB正常上限的2倍，應(yīng)診斷為ST段不抬高的心肌梗死，反之則為不穩(wěn)定型心絞痛。如以肌鈣蛋白作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，則出現(xiàn)肌鈣蛋白升高者為ST段不抬高的心肌梗死，反之則為不穩(wěn)定型心絞痛。胸部不適、胸痛胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高急性冠狀動脈綜合征（急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高段不抬

3、高CK-MB升高升高2倍倍CK-MB升高升高2倍倍STEMINSTEMIUAPACS 的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制 ACS是在斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成的結(jié)果。 ACS的關(guān)鍵問題并不在于冠脈管腔的狹窄，而在于血栓的形成。沒有血栓形成就沒有ACS。 斑塊破裂發(fā)生在不穩(wěn)定斑塊或易損斑塊基礎(chǔ)上。不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊易損斑塊易損斑塊破裂破裂血栓形成血栓形成ACSACS 的治療決策的治療決策 ST段抬高的ACS 開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈 避免形成Q 波 溶栓或者直接PTCA ST段不抬高的ACS 避免冠狀動脈閉塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCIST段抬高的段抬高的ACS Vs ST段不

4、抬高的段不抬高的ACS ST段抬高的MI 閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主 血管性閉塞，血流持續(xù)中斷 盡早、完全、持續(xù)開通梗死相關(guān)動脈 溶栓、直接PTCA “亡羊補(bǔ)牢”，有一定的不可挽救性 ST段不抬高的MI，不穩(wěn)定性心絞痛 非閉塞性血栓，血小板成分為主 血流減少，或者間歇中斷；栓塞 穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠狀動脈呈開通狀態(tài) 抗栓、抗缺血 可“防患未然”，具有可挽救性STST抬高的抬高的ACSACSSTST不抬高的不抬高的ACSACS急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）的治療歷程）的治療歷程 1960s以前 保守治療，住院死亡率可高達(dá)30 1960s CCU 有效治療心律失常， 住院死亡率約為15

5、1980s 冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率10%左右 1990s 直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5左右急性心梗（急性心梗（AMI）的）的 診診 斷斷AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)急診科對疑診急診科對疑診AMI患者診斷程序患者診斷程序 對疑診AMI的患者應(yīng)爭取在10分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)完成臨床檢查； 在10分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9、V3R-V5R）并進(jìn)行分析； 對有適應(yīng)證的患者在就診后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療分鐘內(nèi)開始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開始急診分鐘內(nèi)開始急診PTCA。 癥狀：缺血性胸痛，通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、頜部、背部或肩部放散；有時在上腹部、頸部、

6、下頜部等。持續(xù)20min以上，通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感，常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈。 體征：體溫， 血壓， 肺底濕羅音， 心臟體征：S1，S3，S4，P2。臨床檢查臨床檢查癥狀不典型的心肌梗死癥狀不典型的心肌梗死 心力衰竭型 心律失常型 休克和低血壓 疼痛部位不典型 無痛性心肌梗死迅速評價初始迅速評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖 對對STST段抬高段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯患者，迅速評價溶栓禁忌證開始抗缺血治療，盡快開始再灌注治療（30min內(nèi)溶栓或90min內(nèi)開始PTCA），入院時作血常規(guī)、血糖、血脂、凝血時間和電解質(zhì)。 注意：不能為等待心肌標(biāo)志

7、物檢測結(jié)果而延誤早期再灌注治療。 對非非STST段抬高段抬高，心電圖高度懷疑缺血心電圖高度懷疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支阻滯左束支阻滯，臨床病史高度提示心肌缺血患者，應(yīng)入院抗缺血治療，并作心肌標(biāo)志物及常規(guī)血液檢查。缺血性胸痛和疑診的缺血性胸痛和疑診的AMI患者的篩查患者的篩查疑為缺血性胸痛患者疑為缺血性胸痛患者18導(dǎo)心電圖導(dǎo)心電圖鑒別診斷鑒別診斷阿司匹林嚼服阿司匹林嚼服血清心肌標(biāo)記物檢測血清心肌標(biāo)記物檢測10min內(nèi)完成內(nèi)完成ST段抬高或新發(fā)段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯ECG高度懷疑缺血高度懷疑缺血正常或非特征性正常或非特征性ECG入院開始再灌注治療入院開始再灌注治療入

8、院開始抗缺血治療入院開始抗缺血治療目標(biāo)：目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓治療內(nèi)開始溶栓治療或或90min內(nèi)開始急診內(nèi)開始急診PTCA入院時做常規(guī)血液檢查入院時做常規(guī)血液檢查急診科留觀急診科留觀復(fù)查心肌標(biāo)記物復(fù)查心肌標(biāo)記物超聲心動圖超聲心動圖有無缺血有無缺血/梗死證據(jù)梗死證據(jù)入院入院出院出院有有無無觀察觀察12-24hAMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條： 缺血性胸痛的臨床病史； 心電圖的動態(tài)演變； 心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變。血清心肌標(biāo)記物的測定血清心肌標(biāo)記物的測定血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間項目肌紅蛋白肌鈣蛋

9、白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時間(h)122424634612敏感時間(h)48812812812峰值時間(h)48102410242410242448持續(xù)時間(d)0.51510514342435血清心肌標(biāo)記物的測定血清心肌標(biāo)記物的測定 AST、CK、CK-MB為傳統(tǒng)的診斷AMI的血清心肌標(biāo)記物，但肝臟疾病、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影響其特異性。 肌紅蛋白可迅速從梗死心肌釋放而作為早期血清心肌標(biāo)記物，但骨骼肌損傷可能影響其特異性。 早期檢出肌紅蛋白后，應(yīng)再測定CK-MB、肌鈣蛋白I（cTnI）或肌鈣蛋白T（cTnT）等更具心臟特異性的標(biāo)記

10、物與以證實。 CK-MB、CK作為診斷依據(jù)時，其診斷標(biāo)準(zhǔn)至少應(yīng)為正常上限的2倍。 心電圖表現(xiàn)可診斷AMI，在血清心肌標(biāo)記物檢測報告之前即可開始緊急處理。 如果心電圖無決定性診斷意義，早期血液化驗結(jié)果陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，應(yīng)以血清心肌標(biāo)記物監(jiān)測AMI。推薦于入院即刻、2-4、6-9、12-24h采血，盡早報告結(jié)果,或采用快速床旁測定，迅速得到結(jié)果。缺血性胸痛及疑診缺血性胸痛及疑診AMI患者危險性的評估患者危險性的評估缺血性胸痛缺血性胸痛非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高CK-MB正常正常上限的上限的2倍倍CK-MB正常正常上限的上限的2倍倍不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛非非ST段抬高的段抬高

11、的MIST段抬高的段抬高的MIAMI 的治療的治療一、院前急救二、ST段抬高或伴左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI的住院治療三、非ST段抬高的AMI的危險性分層及處理一般治療一般治療監(jiān)測臥床休息 建立靜脈通道鎮(zhèn)痛 嗎啡3mg靜注，每5min重復(fù)1次，總量不超過15mg。吸氧硝酸甘油 靜滴2448h后改口服。禁忌證：低血壓（收縮壓90mmHg）、嚴(yán)重竇性心動過緩（ 100次/min）。下壁伴右室梗死時慎用。阿司匹林 150300mg 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)阿托品 AMI特別是下壁AMI伴竇性心動過緩、心室停搏、房室傳導(dǎo)阻滯，0.51.0mg靜注，每35min重復(fù)使用，總量應(yīng)2.5mg。飲食和通便再灌注

12、治療再灌注治療-溶栓治療溶栓治療 冠脈粥樣硬化班塊破裂然后形成血栓，引起急性冠脈閉塞，導(dǎo)致ST段抬高的AMI。而冠脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時間窗，大約6h。在該時間窗內(nèi)使冠脈再通，可挽救頻死的缺血心肌。 癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓，降低死亡率效果越明顯，但對6-12h仍有胸痛及ST段抬高的患者進(jìn)行溶栓治療仍可獲益。 溶栓治療受益的機(jī)制包括挽救心肌和對梗死后心肌重塑的有利作用。溶栓治療的適應(yīng)證溶栓治療的適應(yīng)證 兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián) 0.2 mV,肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV），或提示AMI伴有LBBB（影響ST段分析），起病時間12h，年齡75歲（ACC/AHA指南 列 為 類 適

13、應(yīng) 證 ） 。 對 前 壁 心 梗 、 低 血 壓（SBP100次/min）患者治療意義更大。 ST段抬高，年齡75歲。無論是否溶栓，AMI死亡的危險性均大。但對年齡75歲的AMI患者溶栓每1000例仍可多挽救10人生命，因此，應(yīng)權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA指南列為a類適應(yīng)證）。 ST段抬高，發(fā)病12-24h，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA指南列為b類適應(yīng)證）。 高危AMI，就診時SBP180mmHg和/或DBP110mmHg，顱內(nèi)出血的危險性較大，應(yīng)首先鎮(zhèn)痛、降低血壓（應(yīng)用硝酸甘油、阻滯劑等）將血壓降至150

14、/90mmHg時再進(jìn)行溶栓治療。對這類患者應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)（ACC/AHA指南列為b類適應(yīng)證）。 雖有ST段抬高，但起病時間24h，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACC/AHA指南列為類適應(yīng)證）。溶栓治療的適應(yīng)證溶栓治療的適應(yīng)證溶栓治療的禁忌證和注意事項溶栓治療的禁忌證和注意事項 既往任何時間發(fā)生過出血性卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件； 顱內(nèi)腫瘤； 近期（2-4）周活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）； 可疑主動脈夾層； 入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史目前正在使用治療劑量的抗凝藥國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）2-3，已知的出血傾向； 近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（10min）的心肺復(fù)蘇；近期（3周）外科大手術(shù)； 近期（100例/年b 導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：PTCA100例/年，有心外科條件b急性ST段抬高/Q波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI并發(fā)心源性休克患者，年齡1mm。 高危險組：高危險組：并發(fā)心原性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓。非非ST段抬高的段抬高的AMI的治療的治療v抗