1、封堵器聯合覆膜支架植入術治療胸主動脈夾層動脈瘤              作者：趙珺張玉順徐志云梅舉  【關鍵詞】  動脈瘤, 夾層·腔內治療·覆膜支架·封堵器  胸主動脈夾層動脈瘤（thoracic aortic dissection, TAD）傳統的手術療法創傷大，并發癥發生率高，近年有逐漸被腔內修復術（endovascular repair，EVR）取代的趨勢1-2。EVR經表淺動脈（常用股動脈）將覆膜支架（s

2、tent-graft，SG）以輸送器送到內膜撕裂口處，封閉裂口，從而消除夾層破裂的危險，具有微創、操作簡單、患者恢復快和手術風險小的優點3。通常認為裂口位于左鎖骨下動脈開口遠端1.5 cm時操作比較安全，小于該距離將增加手術風險，如支架因缺少支撐區域而不穩定、隔離面積不足而內漏等。為使距離1.5 cm的這部分病例能夠獲得EVR治療，目前臨床設計了很多手術方式，如：將覆膜支架前推，遮蔽左鎖骨下開口，再附加頸部各種旁路手術或直接應用帶分支的覆膜支架等4。本研究嘗試應用動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）封堵器聯合SG植入的方法治療該類患者8例，總結報道如下。&#

3、160;  1資料與方法   1.1一般資料2005年11月2007年5月， 對8例Stanford B型TAD（瘤頸短于1 cm）患者行PDA封堵器聯合覆膜支架植入術，其中7例裂口位于左鎖骨下動脈開口1 cm以內，1例右鎖骨下動脈迷走發自左鎖骨下動脈遠段，裂口位于該迷走動脈開口遠側1 cm以內。患者均為男性，年齡3377歲，平均年齡50歲。   1.2術前評估術前行CTA或MRA檢查，在斷面片尋找“雙腔連通征”，定位裂口位置，觀察夾層累及的范圍并測量主動脈弓和鎖骨下動脈開口處胸主動脈直徑、左鎖骨下動脈（迷走右鎖骨下動脈）直徑等；在三維重建片觀

4、察夾層整體形態、累及范圍、真假腔關系、弓上分支形態和位置、雙側椎動脈形態位置等。   1.3術前準備根據測定的鎖骨下動脈以及主動脈直徑選擇覆膜支架和封堵器，其中覆膜支架選擇按照常規方法5-6進行。   14手術方法DSA室進行PDA封堵器聯合SG植入術。采用氣管插管全身麻醉。Seldinger技術穿刺左肘部肱動脈（1例迷走鎖骨下動脈者采用右上肢肱動脈穿刺），置5F/6F動脈鞘，引入0.035/150 cm超滑導絲，導引5F/6F Pigtail造影管（帶標記/不帶標記）進入升主動脈，連接高壓注射器行主動脈弓部造影，確認裂口位置、數量、方向和大小。確定可以

5、手術后，游離股總動脈2 cm備用。于左肱動脈導管內置入0.035 cm超硬導絲，撤出Pigtail導管，導入8F/9F封堵器輸送器，頭端進入升主動脈；將PDA封堵器縮裝入載鞘，與輸送器對接，推送入輸送器頭段。后撤輸送器外鞘，使封堵器開放成形，旋轉使其頂帽寬邊朝向主動脈弓遠端（普通型無須旋轉），輕輕后撤，卡在鎖骨下動脈開口。從已經游離的股動脈處穿刺，置入0.035/150 cm超滑導絲，導入5F/100 cm 單彎頭導管（VERT管、多功能管），進入主動脈弓真腔，交換超硬導絲（0.035/260 cm），沿該導絲導入合適的覆膜支架輸送器，釋放覆膜支架，后撤輸送器；將封堵器與推送桿分離，完全釋放封

6、堵器。沿股動脈內導絲置入Pigtail導管行主動脈弓部造影評估治療結果（圖1）。   2結果   2.1覆膜支架使用情況應用進口覆膜支架（Talent，Medtronic公司）3例，規格為34/34×100，結構為鎳鈦合金支架被覆滌綸膜；國產覆膜支架5例，規格分別為34/34×100、34/32×110，結構為鎳鈦合金支架或不銹鋼支架被覆PTFE膜。   2.2PDA封堵器使用情況8例均應用PDA型封堵器。其中特制4例，規格為：長20 mm、寬8/10 mm（其中3例8 mm，2例10 mm）、頂帽直徑2

7、0 mm，偏心結構。普通型4例，規格為：長8 mm，直徑8 mm，頂帽直徑1216 mm，對稱結構。   2.3手術結果8例操作均成功，封堵器準確定位，覆膜支架成功釋放定位，兩者契合緊密。各種器械在操作過程中未發生機械故障。植入完成后造影顯示：7例立即完全封閉夾層裂口和鎖骨下動脈開口，無任何內漏。1例少量煙霧狀內漏，觀察15 min后造影消失。術后血壓經藥物控制迅速恢復正常，胸背疼痛消失，無截癱、腦缺血導致的各種癥狀以及上肢缺血壞死，無死亡。無中轉開放性手術。          

8、60; 2.4隨訪8例患者隨訪220個月，均未出現夾層復發、遠期內漏等并發癥（圖2）。   3討論   EVR手術治療Stanford B型TAD已在國際廣泛開展。通常認為夾層裂口與鎖骨下動脈開口距離（瘤頸長度）1.5 cm為腔內修復的安全距離。若瘤頸長度1.5 cm，按覆膜支架定位于鎖骨下動脈開口的經典方式，將可能因為隔離面積不足而導致內漏，或因為瘤頸段隔膜不能耐受支架的強度而逆行撕裂，造成植入失敗。為此，國內外采用了很多改良方法，如分支支架、直接封閉鎖骨下動脈開口（必要時附加頸部各種旁路或轉流手術）等 4，7。筆者進行數十例直接封閉鎖骨下動脈開口以及

9、應用國產分支支架后發現，即使覆膜支架位置上“封閉”了鎖骨下動脈開口，仍存在內漏等并發癥，最終結果達不到預期的理想狀態。而后，筆者嘗試采用治療先天性心血管病的封堵器聯合覆膜支架植入術進行腔內修復，即先以封堵器將鎖骨下動脈封閉，再按常規方法植入覆膜支架，封閉夾層動脈瘤內膜裂口，取得滿意的臨床效果。   3.1應用封堵器的原理和優點通常用于PDA的封堵器結構呈鉚釘狀，由圓柱形“封堵干”和盤狀“頂帽”構成，多由細金屬絲網狀編織而成，內部縫固多層隔斷血流的薄膜。一般封堵干直徑10 mm或釘帽直徑20 mm均可縮裝于內徑89F的輸送器，可順利經過成人的肱動脈到達主動脈弓。封堵器植入鎖骨

10、下動脈起始段即可完全封閉動脈開口。保持封堵器頂帽位于主動脈弓內，待覆膜支架植入后，以支架的撐張力將頂帽緊密貼附于主動脈壁，可以擴大封閉面積。鉚釘狀封堵器填充鎖骨下動脈起始段的錐形空缺，可以防止來自鎖骨下動脈逆向的型內漏以及因血管結構與后續的覆膜支架形態不完全匹配（結合不緊密）所導致的型內漏。寬大的封堵器頂帽可全部或部分遮蔽夾層裂口，并強化弓頂部的機械承受能力，避免弓頂部隔膜被覆膜支架或輸送器撕裂；另外，封堵器本身也可以用做覆膜支架的定位標記，其顯影比位于鎖骨下動脈內的導管更清晰，位置更準確，有利于覆膜支架的準確釋放。   3.2應用封堵器的指征1）Stanford B型夾層

11、裂口距離主動脈最后一個分支開口的距離1.5 cm者。2）距離雖然1.5 cm，但裂口位于主動脈弓的大彎側（頂部）。此時裂口恰位于導絲、導管、輸送器通過的路徑上，裂口及其近端的夾層隔膜將受到術中介入器械的機械刺激，極易被撕裂；另外，支架釋放后也可能因頂部隔膜無法承受其撐張力而撕裂。增加鎖骨下動脈內封堵器后，裂口近端頂部撐張力大大加強，可減少上述并發癥的風險，提高手術的安全性。3）Stanford A型夾層裂口位于左鎖骨下動脈和左頸總動脈之間者；這種情況下，即使術中支架定位于頸動脈開口，也可能因為隔離范圍不足而導致內漏；還可能因鎖骨下動脈內反流而造成型內漏。采用偏心的PDA封堵器，既能增加封閉裂口

12、的效果，又能徹底防止型內漏。4）Stanford B型夾層動脈瘤合并鎖骨下動脈開口起始段血管其他病變，如夾層、假性動脈瘤，封堵器起治療鎖骨下動脈病變的作用。5）真性降主動脈瘤涉及鎖骨下動脈或距該分支動脈距離1.5 cm者，封堵器可強化瘤頸、增強覆膜支架的隔離效果，確保微創腔內治療的療效。   3.3應用封堵器可能的并發癥及防治辦法椎動脈是左鎖骨下動脈第一個重要分支，供應大腦后部、延髓和腦橋的血液。術中封閉鎖骨下動脈開口的同時可造成椎動脈的急性閉塞缺血。目前認為如果左側椎動脈是優勢供血動脈，急性閉塞后將引起其供血范圍的急性缺血，導致嚴重的臨床后果，必須輔助頸椎動脈的旁路或椎-

13、頸總動脈轉位手術，開放椎動脈血流7。因此，術前應先評估基底動脈和顱底動脈環的通暢情況；或在封閉鎖骨下動脈開口之前，先行頸部血管選擇性造影，觀察顱底動脈環是否完整，基底動脈、左側后交通動脈是否通暢。在顱底動脈環完整、基底動脈和左側后交通動脈通暢的情況下，無論左椎動脈是否為優勢供血動脈，都可以隨時封閉鎖骨下動脈開口，從而避免了頸部其他附加手術。另一并發癥是急性上肢動脈缺血。雖然在理論上存在發生的風險，但臨床觀察左鎖骨下動脈封閉的患者多數僅有左上肢乏力，動脈搏動消失，而未發現急性壞疽，原因可能是頸肩部大量的分支血管可代償性向上肢供血。隨代償血管供血能力的增強，肢體力量將逐漸恢復。 

14、0; 34應用封堵器的操作技巧和注意事項用于本手術的封堵器在形態上與常規PDA的區別在于頂帽呈偏心結構。術中一般經左肱動脈穿刺，Seldinger技術交換導管導絲，以超硬導絲導引封堵器進入升主動脈，半釋放后使封堵器彈開成形，旋轉推送導絲，使封堵器寬邊朝向裂口方向，再整體回撤,使封堵干進入鎖骨下動脈，頂帽抵住主動脈壁，注意保持封堵器和推送導絲不分離。然后經股動脈按常規方法送入覆膜支架，釋放并定位于預定位置。最后將封堵器與推送導絲分離。操作過程中需注意，導引覆膜支架的導絲不能穿入封堵器網孔。可以先以軟導絲在彎頭導管（如多功能導管、Pigtail導管、Cobra導管等）導引下通過主動脈弓，避開封堵器

15、，再將導管沿導絲通過主動脈弓，最后交換超硬導絲，導引覆膜支架到位。【參考文獻】  1 F J Criado, O Abul-Khoudoud. Endograft repair of acute aortic dissection: Promises and challengesJ. J Cardiovasc Surg, 2005,46（2）:107-112.Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft pla

16、cementJ. N Engl J Med ,1999， 340（20）: 1539-1546.趙珺. 腔內隔絕術進展J. 中國現代普通外科進展，1999,2（4）:1-3.Inoue K, Sato M, Iwase T, et al. Clinical endovascular placement of branched graft for type B aortic clissectionJ. J Thoracic cardiovasc Surg， 1996, 112（4）:1111-1113.Dake MD, Miller MC, Semba CP, et al. Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic