1、曹偉軍南京市第一醫院消化內科;病歷匯報;患者尹某,男, 65歲，因“腹痛腹瀉五天，便血十小時于2019年3月10日入院?；颊呶逄烨盁o明顯誘因解黃稀便，每日數次到十余次，起初無膿血及粘液，有陣發性腹痛，便后腹痛有所緩解，無惡心嘔吐，無畏寒發熱。三天前于我院門診輸液治療，病癥無好轉。今晨4點患者出現便血數次，鮮紅色，量約100ml，至我院急診，查血常規未見明顯異常；電解質、腎功能、心肌酶：鉀：2.80mmol/L，鈉：133.00mmol/L，氯：96.00mmol/L，余項正常；;腹部CT平掃：脂肪肝，肝囊腫能夠。腹部部分腸管壁增厚，右側少量胸腔積液；腹部加強CT：脊柱左前方較粗靜脈影，側枝循環

2、能夠；膀胱造瘺術后，直腸及乙狀結腸壁增厚伴周圍滲出及淋巴結影，占位待排；肝囊腫；胰腺脂肪浸潤改動。今收入院進一步診治。病程中，患者無頭昏乏力，無黑朦暈厥，小便正常。;既往史：2000年行“骶尾部脂肪瘤切除術，2019年行“膀胱造瘺術， 2019年因“急性腦堵塞我院住院治療，遺留右側肢體偏癱，以后長期臥床；有“高血壓病3年，口服“絡活喜，血壓控制可。近1年有左足疼痛，外院診治，思索為“神經痛，口服“美施康定止痛，每日數片。有長期便秘史。有“磺胺類過敏史。否認輸血史，否認煙酒嗜好。;入院查體：T 36.3 P 57次/分R 20次/分 BP110/75mmHg，神志明晰，營養欠佳，心肺無明顯異常。

3、腹部平坦，右下腹及臀部見陳舊性手術瘢痕，全腹軟，臍周、下腹、左側腹有壓痛，輕反跳痛，肝脾肋下未及，Murphys征陰性，挪動性濁音陰性，肝腎區無叩痛，腸鳴音3-5次/分。直腸指檢可捫及一團塊，質軟，有觸痛。右側肢體癱瘓，左側肢體活動正常。生理反射存在，病理反射未引出。;入院診斷：下消化道出血：缺血性結腸炎？結腸占位？ ;入院后，予止血、奧曲肽、抗感染、對癥支持等治療。血常規：WBC 3.05 x109/L、Hb 108 g/L、PLT 377 x109/L。尿常規: 潛血+ 、尿膽原+ 、白細胞+。糞常規：黃稀便，隱血+；肝功能、血脂分析:總蛋白:53.50 g/L、白蛋白:26.80 g/L

4、、總膽固醇:2.07 mmol/L、前白蛋白:40.00 mg/L；血沉、風濕3項、凝血常規、消化道腫瘤六項、輸血前四項：均正常；;入院次日行腸鏡檢查。;思索缺血性結腸炎能夠，感染性腸炎、潰瘍性結腸炎等不能排除。治療上，加用罌粟堿每日靜滴擴血管，丹參針改善微循環，拜復樂抗感染。治療后，患者腹痛略有好轉，解黃稀便，每日3-4次，無便血。;全腹加強CT2019-03-23:膀胱造瘺術后。骶骨部分骨質缺損，建議結合臨床。直腸及乙狀結腸壁增厚伴周圍滲出及淋巴結影，占位待排。肝囊腫。胰腺脂肪浸潤改動。腸鏡(2019-03-24):進鏡至距肛門口約40cm處進鏡困難，患者無法耐受遂退鏡。直腸距肛門口約10

5、cm處至距肛門40cm處均可見散在黏膜充血糜爛，地圖樣不規那么潰瘍，覆白苔，部分潰瘍縱行分布，病灶間腸黏膜血管紋理尚明晰。;病理：1“距肛門口30cm示大致正常結腸黏膜；2“距肛門口30cm處示黏膜急慢性炎伴炎性肉芽組織構成，符合潰瘍；3“距肛門口15cm黏膜慢性炎伴部分腺上皮潘氏細胞化生；4“距肛門口8cm示黏膜急慢性炎；5“距肛門口8cm示大致正常結腸黏膜。 備注：送檢組織呈階段性改動，比較符合克羅恩病特征，但病變處呈明顯的急慢性炎細胞浸潤伴部分隱窩膿腫構成，部分腺體有潘氏細胞化生，并有炎性肉芽組織構成，這些特征比較符合潰瘍性結腸炎改動。結合臨床病史，本病更傾向于潰瘍性結腸炎的診斷，請結合

6、臨床。;腸鏡病理免疫組化提示：CMV陽性。;治療上，加用更昔洛韋抗病毒治療 250mg靜滴，每日2次;治療后，患者腹痛逐漸好轉血常規(2019-04-15): WBC 2.52 x109/L，PLT 63 x109/L、Hb 128 g/L。腸鏡(2019-04-16):直腸乙狀結腸炎性，改動結合病史為CMV腸炎，較半月前明顯改善。病理：“乙狀結腸示黏膜彌漫性慢性炎伴較多嗜酸性粒細胞浸潤，結合臨床，符合潰瘍性結腸炎改動。;4-16更昔洛韋劑量減半4-22出院，阿昔洛韋 0.4g4粒 日三次;文獻復習;巨細胞病毒Cytomegalovirus，CMV是一種常見的皰疹病毒，成人血清學陽性率約40%

7、-100%。CMV感染常發生在嬰幼兒時期，多為埋伏型感染。當免疫功能低下時，CMV病毒可再次激活reactivation或原發感染primary infection，常見于AIDS、器官移植、運用免疫抑制者及腫瘤化療者等。J Clin Virol. 2019;25 Suppl 2:S1-12.;CMV 感染可累及不同的器官，常表現為肺炎、腸炎、肝炎、視網膜炎和腦炎等。CMV腸炎與IBD的關系親密，也有報道發生于免疫功能正常的患者。Ann Intern Med. 1993;119:924-935.; CMV腸炎的臨床表現：腸炎的臨床表現：腹痛、腹瀉、便血、腹膜炎、穿孔、消瘦、發熱等腹痛、腹瀉、便

8、血、腹膜炎、穿孔、消瘦、發熱等Ann Intern Med. 1993;119:924-935.; CMV腸炎的內鏡下表現：腸炎的內鏡下表現：腸黏膜的炎性改動：充血、水腫、糜爛、潰瘍等腸黏膜的炎性改動：充血、水腫、糜爛、潰瘍等2019年國內學者比較了異基因造血干細胞移植后，年國內學者比較了異基因造血干細胞移植后，CMV腸炎和腸道移植物抗宿主病腸炎和腸道移植物抗宿主病GI-GVHD的腸鏡下的腸鏡下表現，以為深在潰瘍是表現，以為深在潰瘍是CMV腸炎較為特異的改動。腸炎較為特異的改動。2019年國外學者報道，潰瘍性結腸炎患者中，年國外學者報道，潰瘍性結腸炎患者中，CMV陽性陽性者和者和CMV陰性者，

9、內鏡下潰瘍的形狀并無明顯的差別。陰性者，內鏡下潰瘍的形狀并無明顯的差別。中華消化內鏡. 2019;23:421-425.Inflamm Bowel Dis. 2019;19:1156-1163.;Gastrointest Endosc. 2019;50:697-700.;Journal of Medical Case Reports. 2019, 2:289.;Inflamm Bowel Dis 2019;19:11561163.;Inflamm Bowel Dis 2019;19:11561163.; 診斷根據：診斷根據：組織病理學：毛細血管內皮細胞或間質細胞中找到含有組織病理學：毛細血管內皮細胞或間質細胞中找到含有病毒包涵體的巨細胞和病毒包涵體的巨細胞和(或或)免疫組化檢查免疫組化檢查CMV早、晚早、晚期抗原呈陽性期抗原呈陽性血清學：血清學：IgG、IgM、DNA等等Ann Intern Med. 1993;119:924-935.; 治療：治療