1、類風濕性關節(jié)炎病人的護理類風濕性關節(jié)炎病人的護理教教 學學 目目 標標【掌握【掌握】1 1類風濕性關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)；類風濕性關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)；2 2類風濕性關節(jié)炎的護理評估、主要護理診斷和護理措施；類風濕性關節(jié)炎的護理評估、主要護理診斷和護理措施；3 3類風濕性關節(jié)炎的健康指導。類風濕性關節(jié)炎的健康指導。【熟悉【熟悉】1 1類風濕性關節(jié)炎的概念、病因；類風濕性關節(jié)炎的概念、病因；2 2類風濕關節(jié)炎的診斷和治療要點。類風濕關節(jié)炎的診斷和治療要點。【了解【了解】1 1類風濕性關節(jié)炎的發(fā)病機制與病理改變；類風濕性關節(jié)炎的發(fā)病機制與病理改變；2 2類風濕性關節(jié)炎的實驗室檢查類風濕性關節(jié)炎的實驗室檢查

2、類風濕關節(jié)炎 RA是一常見的以是一常見的以關節(jié)關節(jié)組織的組織的慢性炎慢性炎癥癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性全身性自身免疫性自身免疫性疾病。疾病。 v 關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)表現(xiàn)v 關節(jié)外表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn) 流行病學 類風濕關節(jié)炎幾乎見于所有的種族和類風濕關節(jié)炎幾乎見于所有的種族和民族民族 在多數(shù)人群中，類風濕關節(jié)炎的患病在多數(shù)人群中，類風濕關節(jié)炎的患病率為率為0.3-1.5%,0.3-1.5%,我國的發(fā)病率為我國的發(fā)病率為0.32-0.32-0.36%0.36% RARA可以發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰可以發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰在在35-5035-50歲歲 女性與男性患本病的比例為女性與男性

3、患本病的比例為2-3:12-3:1類風濕關節(jié)炎病因類風濕關節(jié)炎病因 由抗原介導由抗原介導, 多因素參與的自身免疫病多因素參與的自身免疫病感染感染免疫免疫內分泌內分泌環(huán)境環(huán)境遺傳遺傳 RARA發(fā)發(fā) 病病 機機 制制 Ag 巨噬細胞巨噬細胞Th細胞活化細胞活化 T細胞細胞 B細胞細胞細胞因子：細胞因子：IL-1、 IL-6、TNF 繼續(xù)分泌：繼續(xù)分泌：IL-2、 IL-3、 IL-4 干擾素等干擾素等 免疫球蛋白：免疫球蛋白：RF、 其他的免疫球蛋白其他的免疫球蛋白 關節(jié)的滑膜炎關節(jié)的滑膜炎 血管炎血管炎 病理v 關節(jié)滑膜炎關節(jié)滑膜炎( (synovitissynovitis) )：是基本病理改變

4、是基本病理改變急性期：滲出性和血管浸潤性，滑膜下有小血管擴張，內急性期：滲出性和血管浸潤性，滑膜下有小血管擴張，內皮細胞腫脹，細胞間隙增大，間質有水腫和中性粒細胞皮細胞腫脹，細胞間隙增大，間質有水腫和中性粒細胞浸潤。浸潤。慢性期：滑膜增生肥厚形成慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛絨毛狀突起，類似腫瘤的浸潤狀突起，類似腫瘤的浸潤性生長，造成關節(jié)破壞、畸形及功能障礙性生長，造成關節(jié)破壞、畸形及功能障礙v 血管炎血管炎 可以發(fā)生在關節(jié)外的任何組織，類風濕結節(jié)是血管炎的可以發(fā)生在關節(jié)外的任何組織，類風濕結節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)一種表現(xiàn) 關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)表現(xiàn) 晨僵晨僵( (morning stiffness)mor

5、ning stiffness) 痛與壓痛痛與壓痛 關節(jié)腫關節(jié)腫 關節(jié)畸形關節(jié)畸形 特殊關節(jié)受累的表現(xiàn)特殊關節(jié)受累的表現(xiàn) 關節(jié)功能障礙關節(jié)功能障礙 晨晨 僵僵 概念：病變的關節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長時間的(至少一小時)的僵硬，如膠粘著樣的感覺。 出現(xiàn)在95以上的患者； 持續(xù)時間與關節(jié)炎癥成正比； 是疾病活動的指標之一； 主觀性較強；關節(jié)痛與壓痛關節(jié)痛與壓痛 關節(jié)痛往往是最早的關節(jié)癥狀關節(jié)痛往往是最早的關節(jié)癥狀 最常出現(xiàn)的部位最常出現(xiàn)的部位: 手關節(jié)如手關節(jié)如腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié) 其次是趾、膝、踝、肘、肩等關節(jié)其次是趾、膝、踝、肘、肩等關節(jié) 多呈多呈對稱性、持續(xù)性

6、對稱性、持續(xù)性，但時輕時重，但時輕時重 受累關節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著受累關節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著關節(jié)腫關節(jié)腫 原因：原因： 對稱性對稱性 形狀：梭形形狀：梭形關節(jié)腔積液關節(jié)腔積液關節(jié)周圍軟組織炎癥關節(jié)周圍軟組織炎癥滑膜慢性炎癥后肥厚滑膜慢性炎癥后肥厚RA的關節(jié)受累特點的關節(jié)受累特點1、小關節(jié)、小關節(jié) 近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)2、對稱性、對稱性 早期可為單側受累早期可為單側受累3、持續(xù)性、持續(xù)性 6周，因病程而異周，因病程而異4、晨僵、晨僵 1小時小時 關節(jié)畸形關節(jié)畸形 尺側偏斜尺側偏斜 屈曲畸形屈曲畸形 天鵝頸畸形天鵝頸畸形 鈕孔花畸形鈕孔花畸形 其

7、它畸形其它畸形o 原因：原因：1、滑膜炎絨毛破壞骨質結構，造成關節(jié)、滑膜炎絨毛破壞骨質結構，造成關節(jié)纖維性和骨性強直纖維性和骨性強直2、關節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷、關節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷3、關節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣、關節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣功能障礙功能障礙o 關節(jié)痛和結構障礙，分四級：關節(jié)痛和結構障礙，分四級：級：級：能照常進行日常生活和各項工作能照常進行日常生活和各項工作級：級：可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作， 但對參加其他項目活動受限。但對參加其他項目活動受限。級：級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作，可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作

8、， 或參加其他項目活動受限。或參加其他項目活動受限。級：級：日常生活的自理受限和參加工作的能力受限。日常生活的自理受限和參加工作的能力受限。特殊受累關節(jié)v頸椎的可動小關節(jié)頸椎的可動小關節(jié)v顳頜關節(jié)顳頜關節(jié)v胸鎖關節(jié)胸鎖關節(jié)v環(huán)環(huán)杓杓關節(jié)關節(jié)v髖關節(jié)髖關節(jié)RA的關節(jié)外表現(xiàn)的關節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)、全身表現(xiàn) 發(fā)熱、乏力、體重下降發(fā)熱、乏力、體重下降2、皮下結節(jié)、皮下結節(jié)3、血管炎、血管炎 皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、臟器受累、臟器受累 心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng) 類風濕結節(jié)類風濕結節(jié)(rheumatoid nodule)(rheumatoid nodule

9、)v 是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%20-30%患者患者v 多位于關節(jié)隆突部及受壓部位的皮下多位于關節(jié)隆突部及受壓部位的皮下v 大小不一、質硬、無壓痛、對稱性分布大小不一、質硬、無壓痛、對稱性分布v 提示本病的活動提示本病的活動v 與類風濕因子相關與類風濕因子相關類風濕血管炎o 典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课唬?皮膚、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等 侵犯肺部胸膜炎、肺間質性病變 心臟受累心包炎，冠狀動脈炎 神經(jīng)系統(tǒng)脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎其他o 干燥綜合癥：干燥綜合癥：3040病人出現(xiàn)病人出現(xiàn)o 貧血：小細胞低色素性貧血：小細胞低色素性 原因：疾病本身、非

10、甾體抗炎藥引起的胃腸道出血。原因：疾病本身、非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血。 弗爾他（弗爾他（Felty）綜合癥）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細胞伴有脾大、中性粒細胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。o 腎臟損害腎臟損害實驗室及其他檢查o 血常規(guī)血常規(guī)o 血沉血沉(ESR)o C反應蛋白反應蛋白(CRP)o 免疫復合物和補體免疫復合物和補體o 類風濕因子類風濕因子(RF)o 關節(jié)滑液關節(jié)滑液o 關節(jié)關節(jié)X線檢查線檢查 血常規(guī) 可有輕至中度貧血可有輕至中度貧血 活動期患者可有血小板活動期患者可有血小板增高增高 白細胞數(shù)及分類多正常白細胞數(shù)及分類多正常 血沉血沉

11、：觀察滑膜炎癥和疾病活動性的指標，無特：觀察滑膜炎癥和疾病活動性的指標，無特異性異性 C C反應蛋白反應蛋白：與疾病活動性有關：與疾病活動性有關 免疫復合物和補體免疫復合物和補體：7070患者可出現(xiàn)各種類型的患者可出現(xiàn)各種類型的免疫復合物急性期和活動期血清補體增高免疫復合物急性期和活動期血清補體增高影像學檢查o X線線：不適合早期診斷，晚期可作為金標準：不適合早期診斷，晚期可作為金標準o CT：對骨皮質的完整性關節(jié)間隙比：對骨皮質的完整性關節(jié)間隙比X線更理想線更理想o 高分辨高分辨CT ：提高：提高CT空間分辨率，有助于顯示病變空間分辨率，有助于顯示病變細微結構細微結構o MRI：對滑膜炎診斷

12、有幫助：對滑膜炎診斷有幫助RARA活動性判斷活動性判斷 晨僵持續(xù)的時間晨僵持續(xù)的時間 關節(jié)疼痛和腫脹的程度關節(jié)疼痛和腫脹的程度 關節(jié)壓痛和腫脹的關節(jié)數(shù)關節(jié)壓痛和腫脹的關節(jié)數(shù) 關節(jié)功能限制程度關節(jié)功能限制程度 急性炎癥指標急性炎癥指標 血沉血沉或或反應蛋白反應蛋白治療目的v 減輕或消除患者的癥狀減輕或消除患者的癥狀v 控制疾病的發(fā)展，防止和減少關節(jié)骨的破壞，控制疾病的發(fā)展，防止和減少關節(jié)骨的破壞，保持受累關節(jié)的功能保持受累關節(jié)的功能v 促進已破壞的關節(jié)骨的修復并改善其功能促進已破壞的關節(jié)骨的修復并改善其功能治療措施o 一般性治療一般性治療: :休息、關節(jié)制動、關節(jié)功能鍛煉、休息、關節(jié)制動、關節(jié)功

13、能鍛煉、物理療法物理療法o 藥物治療藥物治療o 外科手術治療外科手術治療藥物治療v 非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥 （NSAIDsNSAIDs）v 緩解病情抗風濕藥（緩解病情抗風濕藥（DMARDsDMARDs）v 糖皮質激素糖皮質激素v 植物藥植物藥NSAIDsNSAIDs化學分類化學分類酸性酸性 羧酸羧酸 水楊酸水楊酸 (阿司匹林阿司匹林) 丙酸丙酸 (酮洛芬、布洛芬酮洛芬、布洛芬) 乙酸乙酸 (雙氯芬酸雙氯芬酸) 吡喃羧酸吡喃羧酸(依托度酸依托度酸) 鄰氨基苯甲酸鄰氨基苯甲酸(依托芬那酯依托芬那酯) 烯醇酸烯醇酸 美洛昔康美洛昔康 磺酰苯胺磺酰苯胺尼美舒利尼美舒利非酸性非酸性 萘基烷酮萘基烷酮

14、萘丁美酮萘丁美酮昔布類昔布類 塞來昔布塞來昔布 羅非昔布羅非昔布 NSAIDs用藥原則v 小劑量止痛退熱、大劑量抗炎小劑量止痛退熱、大劑量抗炎v 不并用不并用22種抗炎藥種抗炎藥v 2-42-4周無效換另類藥品周無效換另類藥品v 活動性潰瘍禁用活動性潰瘍禁用v 心血管肝腎病慎用心血管肝腎病慎用 v 個體化原則個體化原則 慢作用抗風濕藥慢作用抗風濕藥 DMARDS 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日日氨甲喋呤（氨甲喋呤（MTX） 7.5mg/周周羥氯喹（羥氯喹（HCQ） 0.4/日日愛若華（愛若華（Lef） 10-20mg/日日青霉胺（青霉胺（Pen） 0.5-0.75/日日金諾

15、芬（瑞得）金諾芬（瑞得） 6mg/日日環(huán)胞霉素環(huán)胞霉素A（CysA） 50-100mg/日日帕夫林帕夫林 1.8 g/日日 起效緩慢、作用持久、可阻止滑膜病變進展起效緩慢、作用持久、可阻止滑膜病變進展 糖皮質激素糖皮質激素抗炎作用強，能快速緩解癥狀，但不能根治疾病抗炎作用強，能快速緩解癥狀，但不能根治疾病僅限于活動期，或不能用非甾體抗炎藥僅限于活動期，或不能用非甾體抗炎藥癥狀控制后要迅速減量癥狀控制后要迅速減量 植物藥v 雷公藤雷公藤 v 青藤堿青藤堿v 白芍總甙白芍總甙（帕夫林）（帕夫林）外科手術治療v 滑膜切除術滑膜切除術v 人工關節(jié)置換術人工關節(jié)置換術v 其他軟組織手術其他軟組織手術v

16、關節(jié)融合術關節(jié)融合術注意v 經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治v 近期有效不等于遠期有效近期有效不等于遠期有效v DMARDsDMARDs可以延緩病情進展，但亦不能治愈可以延緩病情進展，但亦不能治愈RARAv 為防止病情復發(fā)原則上不停藥但可依據(jù)病情逐漸減量維持治為防止病情復發(fā)原則上不停藥但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療療, ,直至最終停用直至最終停用。護理診斷o 有廢用綜合癥的危險有廢用綜合癥的危險： 與關節(jié)炎反復發(fā)作、疼痛和骨關節(jié)骨質破壞有關與關節(jié)炎反復發(fā)作、疼痛和骨關節(jié)骨質破壞有關 o 疼痛疼痛 與關節(jié)炎性反應有關與關節(jié)炎性反應有關 o 自理缺陷自理缺陷

17、與關節(jié)疼痛、功能障礙有關與關節(jié)疼痛、功能障礙有關 o 功能障礙性悲哀功能障礙性悲哀 與疾病久治不愈、關節(jié)可能致殘、影響生活質量有關與疾病久治不愈、關節(jié)可能致殘、影響生活質量有關 護理措施o 飲食飲食：足量蛋白質、維生素、營養(yǎng)豐富的食物足量蛋白質、維生素、營養(yǎng)豐富的食物 忌：辛辣、刺激性食物忌：辛辣、刺激性食物o 休息與體位休息與體位： 急性活動期有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，應臥床休息，但急性活動期有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，應臥床休息，但不宜絕對臥床。不宜絕對臥床。過度休息和限制活動，反而易導致關節(jié)過度休息和限制活動，反而易導致關節(jié)廢用、肌肉萎縮，影響關節(jié)功能廢用、肌肉萎縮，影響關節(jié)功能。o 觀察觀察

18、：關節(jié)疼痛的部位性質、關節(jié)腫脹、晨僵關節(jié)疼痛的部位性質、關節(jié)腫脹、晨僵 關節(jié)外的表現(xiàn)關節(jié)外的表現(xiàn)o 心理護理心理護理護理措施o 關節(jié)護理關節(jié)護理v 晨僵護理晨僵護理 ： 起床后行溫水浴起床后行溫水浴 活動關節(jié)。活動關節(jié)。 夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨僵程度夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨僵程度。 v 預防關節(jié)廢用預防關節(jié)廢用：勤督促、勤協(xié)助勤督促、勤協(xié)助 1、癥狀基本控制后，鼓勵病人及早下床活動、癥狀基本控制后，鼓勵病人及早下床活動 2、由被動向主動，病人能承受，避免長時間不活動、由被動向主動，病人能承受，避免長時間不活動 3、可作肢體屈伸、散步、手抓握提舉活動。、可作肢體屈伸、散步、手抓握提舉活動。 4、配合理療、按摩、配合理療、按摩護理措施o 用藥護理用藥護理1慢作用抗風濕藥慢作用抗風濕藥 起效時間長，有控制病情進展的可能，同時又有抗炎起效時間長，有控制病情進展的可能，同時又有抗炎作用，多與非甾體抗炎藥聯(lián)合應用。作用，多與非甾體抗炎藥聯(lián)合應用。 用藥期間可出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心、骨髓抑制等不良反用藥期間可出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心、骨髓抑制等不良反應，應注意病人血象的變化。應，應注意病人血象的變化。 2.腎上腺糖皮質激素腎上腺糖皮質激素 抗炎作用強，能快速緩解癥狀，但不能根本控制疾抗炎作用強，能快速緩解癥狀，但不能根本控制疾病，停藥后易復發(fā)