1、GSS系統(tǒng)治療胸腰椎骨折并發(fā)癥及防治    【摘要】分析總結(jié)GSS（generalspinesystem，GSS）系統(tǒng)治療胸腰椎骨折時出現(xiàn)的并發(fā)癥及其原因，以期找到更好的預(yù)防措施，減少治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生。方法回顧性分析自2003年1月2005年12月在本科接受胸腰椎骨折GSS系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)的83例患者治療情況，術(shù)后所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間22個月。結(jié)果并發(fā)癥發(fā)生15例，發(fā)生率18.1，其中定位錯誤3例，GSS螺釘進入椎間隙2例，椎體高度撐開不足4例，腦脊液漏1例，釘?shù)浪蓜?例，斷釘2例，術(shù)后感染1例。分析并發(fā)癥發(fā)生原因，主要為：(1)術(shù)前準(zhǔn)備

2、不充足；(2)患椎解剖結(jié)構(gòu)變化；(3)GSS系統(tǒng)的設(shè)計缺陷；(4)技術(shù)因素。結(jié)論術(shù)前根據(jù)患椎的具體情況，制定完善的手術(shù)方案，術(shù)前準(zhǔn)備工作充分，以及精確的手術(shù)操作，合理的術(shù)后康復(fù)過程，是降低GSS系統(tǒng)內(nèi)固定失敗發(fā)生率的有效手段。通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)GSS是一種新型的胸腰椎后路椎弓根內(nèi)固定器械，具有后方加壓、撐開、去旋轉(zhuǎn)、三維矯形固定等優(yōu)點，其螺釘?shù)穆菁y為自上而下外徑一致的圓柱形，螺紋深度自釘尖至頸部逐漸變淺，在頸部趨于光滑，而釘桿實心部分為錐形，這種結(jié)構(gòu)不但消除了深螺紋結(jié)構(gòu)引起的螺釘頸部應(yīng)力過于集中，而且可以避免反旋調(diào)整引起的螺釘松動，通過螺釘拔出等生物力學(xué)測試結(jié)果顯示其具有很強的椎弓根錨固作用

3、及翻修作用1。GSS內(nèi)固定系統(tǒng)采用鈦金屬材料制造，組織相融性好，無磁性，對MRI檢查無明顯影響，便于手術(shù)觀察及術(shù)后隨訪。因此脊柱GSS系統(tǒng)近年來已成為脊柱胸腰椎骨折及脫位治療最常用的內(nèi)固定物之一2。本院自2003年1月開展此項手術(shù)以來，共進行GSS系統(tǒng)內(nèi)固定83例，取得了較為滿意的療效。但在治療過程中，也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，現(xiàn)就該病例資料進行臨床總結(jié)分析，分析總結(jié)其內(nèi)固定失敗的原因，以期找到合理的預(yù)防措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。1臨床資料本組患者83例，其中男57例，女26例。年齡2155歲，平均40.6歲。受傷原因：交通傷48例，墜落傷26例，壓砸傷7例，打傷2例。骨折類型按Denis分型3，爆裂

4、型36例，壓縮型40例，骨折脫位型3例，Chance骨折3例。骨折節(jié)段T1211例，L145例，L221例，L37例，伴有神經(jīng)損傷的46例，按1992年美國脊髓損傷學(xué)會（A-SIA）修訂的Frankel分級，A級4例，B級12例，C級17例，D級9例，E級4例。受傷至手術(shù)時間8h11d，術(shù)后1218個月內(nèi)固定均予拆除，其中1例在術(shù)后29個月時取出。2并發(fā)癥及處理本組所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間22個月，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及治療措施如下：2.1定位錯誤早期治療由于作者缺乏經(jīng)驗，同時術(shù)中顯露不清，沒有及早應(yīng)用C型臂X線機透視，致使把螺釘固定在病椎上3例，經(jīng)拍片后發(fā)現(xiàn)問題并及時予以糾正。2.2

5、GSS螺釘進入椎間隙由于骨折后脊柱解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了一定的變化，在定位后螺釘植入時角度也沒有調(diào)整好，致使螺釘進入椎間隙2例，后經(jīng)術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)并及時重新固定螺釘。2.3患椎高度撐開不足有4例患椎高度較正常椎體恢復(fù)不明顯，其中2例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，重新復(fù)位固定，高度恢復(fù)良好。另2例系術(shù)后攝片時發(fā)現(xiàn)，無法進行進一步治療。2.4腦脊液漏有1例患者在行螺釘置入時突然出現(xiàn)腦脊液漏，后在減壓時發(fā)現(xiàn)系螺釘損傷硬脊膜所致，行修復(fù)后再未見漏液。2.5釘?shù)浪蓜佑捎谠诙ㄎ粫r欠佳，多次定位致使釘?shù)莱霈F(xiàn)松動現(xiàn)象，后在釘?shù)纼?nèi)植入少許人工骨，加強了螺釘與椎根弓的黏合性。2.6螺釘斷裂有2例患者出現(xiàn)了螺釘斷裂，其中1例發(fā)生在固定后14個

6、月復(fù)查X線片時，另1例患者在術(shù)后29月來取GSS內(nèi)固定時發(fā)現(xiàn)。前者行手術(shù)順利取出GSS裝置及斷釘。后者在行手術(shù)時由于螺釘斷釘尾部已經(jīng)發(fā)生骨性愈合，術(shù)中無法取出，向患者講明情況后同意并簽署同意書(圖1)。圖1a螺釘斷裂后圖1b螺釘斷裂后圖1c手術(shù)無法取出斷釘2.7術(shù)后感染1例患者在術(shù)后7d見傷口內(nèi)出現(xiàn)淡黃色外滲液，同時患者血沉持續(xù)加快、血象升高及C反應(yīng)蛋白增高，傷口分泌物培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌感染。早期保留內(nèi)固定裝置并采取置管沖洗1周，未見明顯緩解，行CT見固定裝置周圍較多膿液。后行膿腫清理術(shù)、GSS裝置取出，術(shù)后加強抗炎、換藥對癥治療3周后切口愈合。3討論椎弓根螺釘內(nèi)固定通過脊柱三柱，可即刻恢復(fù)

7、脊柱的三維穩(wěn)定，具有良好的固定和穩(wěn)定作用，可促進植骨的愈合，對壓縮畸形撐開力大，已逐漸成為脊柱后路內(nèi)固定的金標(biāo)準(zhǔn)4。尤其是GSS系統(tǒng)，其結(jié)合了目前常用的多種先進脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)點,采用螺釘頂部垂直安裝的結(jié)構(gòu),并有滑椎復(fù)位器和骨折復(fù)位器等專用工具,操作簡便,另外滑脫復(fù)位器采用了杠桿弧形軌跡提拉復(fù)位的原理,十分符合患椎復(fù)位的要求,可有效地節(jié)省手術(shù)時間并提高手術(shù)療效。但在手術(shù)過程中還會出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，只有術(shù)前根據(jù)患椎的具體情況，制定完善的手術(shù)方案，術(shù)前準(zhǔn)備工作充分，以及精確的手術(shù)操作，合理的術(shù)后康復(fù)過程，才是降低GSS系統(tǒng)內(nèi)固定失敗發(fā)生率的有效手段。3.1椎體定位錯誤胸腰椎骨折時由于后柱結(jié)構(gòu)

8、遭到嚴(yán)重的破壞，術(shù)中切口區(qū)出血過多，使術(shù)中直觀定位困難5，加之術(shù)者手術(shù)熟練度不夠，對脊柱解剖層次欠熟悉，而且過份信任自身經(jīng)驗，都是椎體定位錯誤的原因。本組3例固定節(jié)段錯誤是開展該項手術(shù)早期，無術(shù)中透視情況下發(fā)生的。因此GSS內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)加強術(shù)中透視定位，一旦發(fā)現(xiàn)定位錯誤，應(yīng)及時糾正，以保證有效的復(fù)位固定。3.2GSS螺釘位置不良由于椎弓根螺釘?shù)耐鈴脚c椎弓根的內(nèi)徑相差無幾，螺釘進釘點的選擇和置釘方向?qū)τ诼葆敼潭ê蟮奈恢蔑@得尤為重要。關(guān)于進釘點1985年Weinstein報道其定位法：平分橫突的水平線與連接椎體上關(guān)節(jié)突的外緣與垂直線的交點。此點即為椎弓根TSA的終點，似為椎弓根的開口，應(yīng)用椎弓根探

9、子，很容易沿管腔進入前方椎體，其正確性高、并發(fā)癥少。當(dāng)外傷致解剖結(jié)構(gòu)破壞時，要充分顯露橫突，以橫突基底部為標(biāo)志而選擇進釘點。關(guān)于進釘角度，即內(nèi)傾角和矢狀角，內(nèi)傾角5°15°，一般T11，12為5°，L1為10°，L25為15°。矢狀角一般在5°20°范圍內(nèi)，最好行術(shù)中側(cè)位X線片表現(xiàn)，進而確定內(nèi)傾角和矢狀角6。還有就是進釘時要穩(wěn)，不能隨意晃動。本組出現(xiàn)2例螺釘進入椎間隙就是由于進釘點的選擇和置釘方向不當(dāng)造成的。3.3傷椎高度恢復(fù)不足當(dāng)胸腰椎發(fā)生骨折時，除椎體骨質(zhì)破壞外，同時伴有終板破裂，甚至髓核可被擠入椎體內(nèi)。而后路手術(shù)撐開復(fù)

10、位是利用脊柱的前、后縱韌帶和椎間盤的纖維環(huán)的牽拉作用，使傷椎高度恢復(fù)，并矯正后凸畸形。但是對于擠入椎體內(nèi)部的髓核，破碎的終板及骨小梁等結(jié)構(gòu)由于沒有纖維環(huán)及韌帶附著，所以不能同時充分復(fù)位，從而造成椎體高度無法完全恢復(fù)。目前有部分學(xué)者認(rèn)為后路復(fù)位內(nèi)固定后，經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)植骨7，可增加椎體重建高度的條件，而也有學(xué)者持相反意見。本組共出現(xiàn)4例患椎高度撐開不足病例，其中2例在術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)，行再次復(fù)位并經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)植骨后高度明顯恢復(fù)，另外2例在術(shù)后46個月拍片時發(fā)現(xiàn)，考慮系GSS系統(tǒng)對脊柱的前、中柱起不到有效的支撐，從而使內(nèi)固定持續(xù)負(fù)載，是椎體高度遲發(fā)性丟失的主要原因之一。因此對椎體高度丟失嚴(yán)重者，

11、作者建議最好行椎體內(nèi)植骨術(shù)，脊柱前路手術(shù)可作為首選治療方案。3.4腦脊液漏文獻報道腦脊液漏的發(fā)生率較低，本組發(fā)生1例。原因可能是置入椎弓根螺釘時橫截面角過大，螺釘穿破椎弓根內(nèi)壁，侵入椎管，傷及硬脊膜所致。所以術(shù)中的定位及進針角度尤其重要，還有就是所選螺釘?shù)闹睆酱旨?xì)亦值得注意，所以在術(shù)前必需仔細(xì)研究椎根弓直徑，以便于術(shù)中選擇合適的螺釘。3.5螺釘斷裂本組2例螺釘折斷均為晚期發(fā)生，而斷釘沒有影響到他們的日常生活。通過X線片報告，斷釘前后，病椎的高度并沒有減少，因此考慮系植入物的疲勞斷裂。許多學(xué)者8對斷釘?shù)脑蚍治稣J(rèn)為其不外乎有：(1)術(shù)后過度負(fù)重及不適當(dāng)反復(fù)應(yīng)力，造成螺釘疲勞斷裂。因為當(dāng)椎體骨折復(fù)位固定后，椎體呈空殼狀態(tài)，無支撐力量，使脊柱的壓應(yīng)力相對集中在釘棒之間，使之容易疲勞而發(fā)生折彎或折斷，因此不宜過早起床活動，4周后應(yīng)在腰圍或脊柱支具保護下起床活動，以防內(nèi)固定失敗，本組病例屬于此類現(xiàn)象；(2)內(nèi)置物取出過遲。由于椎弓根的斷釘、斷桿或彎曲松動大多數(shù)是在取釘時發(fā)現(xiàn)的，無法總結(jié)出真正的斷釘時間。但可以肯定螺釘斷裂是在身體完全負(fù)重后發(fā)生的。因此，脊柱胸腰段的椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)仍需取出，并早取為宜；(3)還有就是螺釘不對稱，當(dāng)人體脊柱承受數(shù)以百萬次的軸向載