1、嬰兒過敏風險篩查量表（嬰兒期）編號：過敏是兒童常見的三大疾病之一，近年來發病率不斷升高。目前對于過敏性疾病還無有效的治療方法，因此預防非常重要。以下問卷能夠幫助您了解寶寶將來發生過敏的風險程度，更好的針對過敏進行有效的預防。日期：年月日過敏風險篩查內容：注：請根據個人情況在相應內容的分值內劃“”部位第呼吸系一統部過分敏：癥眼睛遺狀傳腸胃系因統素皮膚第孕序二期號部用1分藥2序第環號三境1部因2分素34序第分號四娩1部方2分式345疾病癥狀寶寶家屬經常發生偶爾發生無哮喘/喘息呼吸困難、咻咻呼吸聲、胸悶、慢性咳嗽孕婦320過敏性鼻炎早晨不斷打噴嚏、 流鼻水、鼻癢、風鼻塞險320過敏性結膜炎眨眼、紅眼

2、、眼睛癢、灼熱感、丈夫評黑眼圈估過敏性腸炎惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹絞兄弟姐妹320痛濕疹紅色小丘疹，好發于臉頰寶寶的爺爺、奶奶、210耳后、頭皮、頸、四肢關節蕁麻疹身體任何部位外公、外婆問題回答和計分是否懷孕期間使用過保胎藥40懷孕期間使用過抗生素或解熱鎮痛藥30問題回答和計分是否懷孕期間經常吸煙或接觸吸煙環境30懷孕期間經常接觸洗手液、消毒劑、洗滌劑、清潔劑、濕紙巾、空氣清新劑20懷孕期間經常接觸殺蟲劑或驅蟲劑10懷孕期間心理壓力很大10問題回答和計分是否曾經進行過選擇性剖宮產（并非醫生診斷后認為需要，而由孕婦自行選擇進行的剖宮產）0曾經進行過病理性剖宮產（經醫生診斷，認為需要進行的剖宮產

3、）寶寶是剖宮產所生30寶寶出生后3天內吃過普通配方奶粉 （普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）30寶寶出生后3天 -1個月內吃過普通配方奶粉 （普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）您的測試結果 ：過敏風險因素得分第一部分：遺傳因素精選文庫第二部分：孕期用藥第三部分：環境因素第四部分：分娩方式總得分風險程度過敏風險得分過評未見風險0 分敏估低風險1-4風標險準中度風險5-7高風險8-10嬰兒牛奶蛋白相關癥狀評分（ CoMiSS ）編號：以下問卷能夠幫助您初步判斷嬰兒所發生的癥狀是否與喂養牛奶蛋白有關日期：年月日注：該癥狀評分表總分為33分，除呼吸道評分為0-3

4、 分外，其余均為 0-6分。當評分12 分時，患兒的癥狀很可能與牛奶蛋白過敏有關，患兒很可能是牛奶蛋白過敏。癥狀分數描述哭鬧0 1小時/天11-1.5 小時 / 天21.5-2小時/天32-3小時/天43-4小時/天54-5小時/天6 5小時/天返流00-2次發作/天1 3- 5 次，少量2>5次發作， >1 勺匙3>5次發作，返流量達到喂哺量的一半，頻率小于喂養次數的一半4每次喂養后都持續少量返流超過30 分鐘5返流量達到喂哺量的一半至全量，頻率至少為喂養次數的一半6每次喂養后全部返流糞便4類型1和2(硬結)0類型3和4(正常)2類型5(軟便 )4類型6(液態，如果與感染無關)6類型7(水樣便 )0-6特應性濕疹頭頸軀干手臂手掌腿