1、精品第十節(jié)上消化道出血病人的護(hù)理(一)概要上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變等引起的出血。為臨床常見(jiàn)急癥之一。 上消化道大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血1000ml或循環(huán)血容量的20% 。臨床主要表現(xiàn)為嘔血和黑便。 治療要點(diǎn)是積極補(bǔ)充血容量， 迅速止血，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡，對(duì)癥支持治療及必要時(shí)采取外科手術(shù)。大量出血常因循環(huán)血容量急劇下降而引起周圍循環(huán)衰竭，甚至死亡。(二)護(hù)理評(píng)估1.健康史常見(jiàn)的病因有 : 上消化道疾病 :食管、胃、十二指腸等疾病，以消化性潰瘍最常見(jiàn) ;門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病等; 上

2、消化道鄰近器官或組織的病變，如膽道疾病、胰腺病變等; 全身性疾病，如血液病、腎臟病、結(jié)締組織病、應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷、急性感染等。2.身心狀況感謝下載載精品(1) 臨床表現(xiàn) :嘔血與黑糞 :是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。癥狀取決于出血部位及出血量 ; 失血性周圍循環(huán)衰竭 :急性大量出血，循環(huán)血容量迅速減少，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭 ;發(fā)熱 :大多數(shù)病人在 24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)吸收熱，持續(xù) 35 天;氮質(zhì)血癥 :為腸源性氮質(zhì)血癥， 大出血后血尿素氮約 24 48 小時(shí)可達(dá)高峰，一般不超出 14.3mmol/L(40mg/dl) ，34 天后降至正常 ; 血象變化 :出血 24 小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，出血停止后逐

3、漸降至正常 ;白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高， 血止后 23 天恢復(fù)正常 ;但肝硬化伴脾功能亢進(jìn)者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。(2) 出血量和程度的評(píng)估 :臨床根據(jù)失血量、血壓、脈搏、血紅蛋白、臨床表現(xiàn)分為輕度、中度以及重度失血。 輕度失血 :成人失血量 500ml ，失血量占總血容量 10%15%; 血壓、脈搏及血紅蛋白正常，臨床一般不引起全身癥狀或僅有頭暈、乏力 ;中度失血 :成人失血量達(dá)500 1000ml ，失血量占總血容量20% 左右 ;收縮壓下降，脈搏100 次 /min左右，血紅蛋白 70 100g/L ，臨床出現(xiàn)眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少等;重度失血 :成人失血量為 1500ml ，失血量占總血容

4、量 30% 以上 ;收縮壓在 80mmHg以下，脈搏 120 次 /min ，且細(xì)弱或摸不清，血紅蛋白 70g/L ，臨床出現(xiàn)神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無(wú)尿等。(3) 出血是否停止的評(píng)估 :主要根據(jù)臨床表現(xiàn)來(lái)判斷出血是否停止。 活動(dòng)性出血 :嘔血反復(fù)出現(xiàn) ;柏油樣便次數(shù)增加、 變稀、轉(zhuǎn)為暗紅色 ;病人情緒煩躁或淡漠，意識(shí)模糊 ;皮膚黏膜顏色蒼白，大汗淋漓，口渴 ;肢體溫度濕冷 ;血壓下降，脈壓差變小，脈搏細(xì)速 ;腸鳴音亢進(jìn) ;尿量 25ml/h; 已停止出血 :嘔血及柏油樣便已停感謝下載載精品止 ;病人情緒安靜，意識(shí)清醒 ;皮膚黏膜顏色轉(zhuǎn)紅，無(wú)大汗淋漓及口渴 ;肢體溫度溫暖 ;血壓穩(wěn)定，脈搏正

5、常有力 ;腸鳴音正常 ;尿量 30ml/h 。(4) 心理狀況 :常有恐懼、焦慮等情緒反應(yīng)。3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(1) 實(shí)驗(yàn)室檢查 :紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度及血細(xì)胞比容下降。糞便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。血尿素氮濃度升高。(2) 胃鏡檢查 :上消化道出血病因診斷的首選檢查措施。 多主張?jiān)诔鲅?2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢查，并可通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療。(3)X 線鋇餐造影檢查 :適用于胃鏡檢查禁忌證或不愿胃鏡檢查者，在出血停止及病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。(4) 選擇性動(dòng)脈造影 :適用于胃鏡及 X 線鋇餐造影檢查未能確診而又反復(fù)出血者。(三)護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題感謝下載載精品1.體液不足與上消化道出血有關(guān)。2.

6、活動(dòng)無(wú)耐力與上消化道出血有關(guān)。3.恐懼與上消化道大出血對(duì)生命威脅有關(guān)。4. 有窒息的危險(xiǎn)與血液返流至氣管或三腔二囊管過(guò)度壓迫致喉頭水腫有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥休克。(四)護(hù)理措施1.一般護(hù)理嘔血時(shí)采取半臥位或側(cè)臥位，意識(shí)障礙者應(yīng)去枕平臥位， 頭偏向一側(cè) ;安慰病人，說(shuō)明情緒安定有助于止血，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑;環(huán)境保持安靜，避免噪音和強(qiáng)光刺激 ; 注意保暖，避免屏氣防窒息;避免引起上消化道大出血的病因及誘因 ; 及時(shí)向病人及家屬解釋各項(xiàng)檢查、治療的目的，消除病人恐懼心理。感謝下載載精品2.飲食護(hù)理嚴(yán)重嘔血者， 應(yīng)暫時(shí)禁食 ;小量出血， 一般不需禁食， 可進(jìn)少量溫涼無(wú)刺激性流食，逐漸過(guò)渡到半流食、軟食

7、;避免過(guò)饑、過(guò)飽，避免粗糙、刺激性食物;戒煙、戒酒。3.病情觀察密切注意生命體征的變化;注意皮膚顏色及溫度的變化;觀察嘔血與黑便次數(shù)、性狀及量 ;計(jì) 24 小時(shí)液體出入量 ;發(fā)生休克應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助治療。4.對(duì)癥護(hù)理(1) 止血 :通過(guò)靜脈給止血藥物治療。消化性潰瘍出血可用去甲腎上腺素加生理鹽水分次口服、冰鹽水洗胃等方法止血;食管及胃底靜脈破裂出血者可用三腔二囊管壓迫止血 ;急性胃出血者需行纖維胃鏡直視下止血。(2) 預(yù)防或糾正失血性休克 :迅速建立靜脈通道 ;監(jiān)測(cè)輸液速度，及時(shí)準(zhǔn)確補(bǔ)充血容量，必要時(shí)使用血管活性藥物及配合輸給全血 ;糾正體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。感謝下載載精品5.用藥

8、護(hù)理垂體后葉素 :常見(jiàn)不良反應(yīng)有腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死等，故有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、孕婦忌用;三甘氨酰賴氨酸加壓素 :不良反應(yīng)少、使用方便，但價(jià)昂目前國(guó)內(nèi)未推廣使用;14肽天然生長(zhǎng)抑素 :止血效果明顯，為近年治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的最常用藥物，短期使用幾乎沒(méi)有嚴(yán)重不良反應(yīng)。以上藥物主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血病人。6.三腔二囊管的護(hù)理主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血病人。插管前解釋操作的目的、 過(guò)程、配合方法等，以便消除病人恐懼心理;檢查器械，確保管腔通暢，氣囊無(wú)漏氣，抽盡囊內(nèi)氣體 ; 插管，同時(shí)備好搶救物品;保持插管側(cè)鼻腔清潔濕潤(rùn)，并涂抹液狀石蠟，保護(hù)鼻黏膜 ;留置期間應(yīng)定時(shí)測(cè)氣囊內(nèi)壓力;觀察有無(wú)突然發(fā)生的呼吸困難或窒息的表現(xiàn) ;定時(shí)抽吸引流管及胃管，觀察出血是否停止;記錄引流液的性狀、顏色及量 ;放置 24 小時(shí)后應(yīng)數(shù)分鐘再注氣加壓，間斷應(yīng)用氣囊壓迫，一般以 3 4 天為限，繼續(xù)出血者時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng); 停止出血后放出囊內(nèi)氣體， 繼續(xù)留觀 24 小時(shí)，無(wú)出血可拔管 ;拔管前口服石蠟油潤(rùn)滑，再抽盡囊內(nèi)氣體，輕輕拔管。感謝下載載精品(五)健康教育生活指導(dǎo) :指導(dǎo)病人注意生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂(lè)觀情緒;避免長(zhǎng)期精神緊張和過(guò)度勞累 ;戒煙、戒酒 ;告訴病人合理