1、院內感染與抗菌藥物合理應用 ICU院內感染的病原因感染部位的不同而異(表1)，主要感染部位按院內感染發病率高低依次為血液(21%34%)、肺部(18%26%)、尿路(12%22%)和手術部位感染(6%10%)，其中血液、肺部和尿路感染均與侵入性操作密切相關。如91%的血液感染患兒曾接受深靜脈置管，95%的肺部感染見于機械通氣患兒，77%的尿路感染患兒曾放置過導尿管。此外，不同年齡患兒的院內感染病原分布也有差異，如血液感染多見于2個月或更小的嬰兒，而尿路感染則更多見于5歲以上的患兒。 血液感染為兒科重癥監護病房最常見的感染部位，以新生兒重癥監護病房(NICU)最為嚴重。血液感染的主要病原以革蘭陽

2、性細菌為主，如凝固酶陰性葡萄球菌(33.5%)、金黃色葡萄球菌(13.4%)、腸球菌(12.8%)等，革蘭陰性菌如腸桿菌屬較少見(5.2%)。值得注意的是，約5.8%的血液感染是由真菌(白色念珠菌)所致，深靜脈置管患兒發生真菌感染的風險為未接受此類操作患兒的2.2倍。北京兒童醫院ICU曾對33例經皮鎖骨下放置中心靜脈導管的患兒進行血培養和拔管后的導管殘端培養，結果11例有細菌生長，陽性率33 3%。導管殘端培養類酵母菌4例、銅綠假單胞菌3例，硝酸鹽陰性桿菌、微球菌各1例，2例血培養陽性，分別為大腸桿菌與硝酸鹽陰性桿菌。而且置管時間越長，培養陽性率越高。 ICU最常見的肺部感染為院內感染性肺炎，

3、尤其是呼吸機相關性肺炎，其突出的病原學特點為以革蘭陰性桿菌感染為主(67%)，如銅綠假單胞菌(17.4%)、腸桿菌屬(11.4%)、肺炎克雷伯菌(6.7%)、流感嗜血桿菌(4.9%)等，近年來金黃色葡萄球菌感染逐漸增多并成為重要病原菌(17.4%)。 agon等人采用保護性標本刷對機械通氣并發院內感染性肺炎患者下呼吸道標本所進行的病原學研究表明，約40%的VAP為多種細菌混合感染。目前認為機械通氣條件下，患兒口咽或胃腸道細菌的吸入和定植，是導致革蘭陰性病原菌占優勢的主要原因。肺部真菌感染較少見(5%)，多為白色念珠菌，其他較少見的還有曲霉菌屬等(0.1%)。兒科ICU院內感染性肺炎由病毒引起者

4、也較少見(2.5%)，且主要見于2個月以下患兒，其中呼吸道合胞病毒感染約占75%。 上海兒童醫院對7年間636例機械通氣患兒進行統計分析后發現，符合VAP診斷標準159例，發病率為35.8%。病原菌依次為銅綠假單胞菌(29.9%)、肺炎克雷伯菌(14.5%)、葡萄球菌(11.3%)、黃桿菌(8.4%)、大腸桿菌(7.7%)、嗜麥芽窄食單胞菌和不動桿菌(5.9%)，另有少量真菌(5.8%)。總體分布與國外報道基本一致。 總體來說，ICU術后重癥監護患兒常見的院內感染，病原依次為腸球菌屬(15.3%)、凝固酶陰性葡萄球菌(12.6%)、金黃色葡萄球菌(11.2%)、銅綠假單胞菌(10 3%)、腸桿

5、菌屬(9.5%)等。但病原往往因手術類型不同而異，如胃腸道手術后以銅綠假單胞菌感染最多見，其次為金黃色葡萄球菌;胸外科手術后最常見的院內感染菌為金黃色葡萄球菌;而神經外科手術后以凝固酶陰性葡萄球菌感染最常見，其次為金黃色葡萄球菌。 與肺部感染類似，ICU發生院內尿路感染的主要病原菌為革蘭陰性桿菌，其中大腸埃希桿菌最為多見(19.2%)，其他依次為腸球菌屬(14.1%)、銅綠假單胞菌(11.2%)、肺炎克雷伯菌(5.8%)等。與其他感染部位明顯不同的是，尿路發生真菌感染的比例高達23%，最常見者為白色念珠菌(14%)。尿道插管患兒發生銅綠假單胞菌和白色念珠菌感染的風險分別是未經尿道插管患兒的1.

6、6和2.6倍。 根據NNIS的報告，發生在ICU的院內感染性胃腸炎有52%是由革蘭陽性厭氧菌所致，如艱難梭狀芽胞桿菌等;另有約44%為病毒感染，常見病毒為輪狀病毒和腸道病毒等。由于鼻竇發育的年齡特點，5歲以上患兒院內感染性鼻竇炎的發生率約為5歲以下患兒的3倍，常見病原菌依次為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌屬等。 極少數情況下，ICU患兒可發生由凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌等感染所致的院內感染性腦膜炎。此外，在ICU由凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌和革蘭陰性桿菌感染導致的院內感染性心內膜炎也偶有報道。 近年來由于抗生素的不合理使用，許多具備特殊耐藥性的院內感

7、染菌株正逐年增多，并常導致嚴重感染，增加了ICU院內感染的發病率和病死率，這正成為全球普遍面臨的難題。目前比較重要的耐藥菌有耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素的腸球菌廣譜內酰胺酶的革蘭陰性桿菌、耐氟康唑的念珠菌屬、多重耐藥的結核分枝桿菌。 近年在美國和日本還出現了對萬古霉素敏感性減弱的金黃色葡萄球菌，如何有效控制特殊耐藥菌株增多的趨勢，提高抗生素使用的合理性，將是今后控制院內感染所面臨的重大課題。 必須指出的是，以上內容主要是國外大規模研究的結果，而院內感染的病原可因地區、時間、人群的差異而不同，即使是同一地區的不同醫院，也可能因治療方案(如抗生素的選擇)不同而有區別。 我國于1986年成立了醫院感染監測系統，但目前尚缺乏可用于指導不同地區防治院內感染的研究結果，就國內已有的研究報告來看，國內ICU院內感染的病原學流行和分布特點，與國外研究基本一致。 即使如此，在推斷某一地區院內感染病原類型時，仍必須結合當地最常見病原菌、患兒年齡、原發病、既往使用