1、移植免疫及其免疫檢測移植免疫及其免疫檢測 移植移植（transplantation）是指將健康細胞、組）是指將健康細胞、組織或器官從其原部位移植到自體或異體的一定部位、織或器官從其原部位移植到自體或異體的一定部位、用以替代或補償機體所喪失的結構和（或）功能的用以替代或補償機體所喪失的結構和（或）功能的現代醫療手段。被移植的細胞、組織或器官稱移植現代醫療手段。被移植的細胞、組織或器官稱移植物（物（graft），提供移植物的個體稱為供體），提供移植物的個體稱為供體(donor)，接受移植物的個體稱為受體（接受移植物的個體稱為受體（recipient）。）。 自體移植自體移植 同系移植同系移植 同種

2、異體移植同種異體移植 異種移植異種移植 原位移植原位移植 根據移植部位分類根據移植部位分類 異位移植異位移植 器官移植器官移植 移植物種類分類移植物種類分類 支架組織移植支架組織移植 細胞移植細胞移植根據移植物來源分類根據移植物來源分類移植的類型移植的類型 移植名稱移植名稱 供者、受者關系供者、受者關系 舉例舉例 自體移植自體移植 同一個體同一個體 自體皮片移植自體皮片移植 同系或同基因移植同系或同基因移植 同系或同基因同系或同基因 人的單卵雙生子間的器官移植人的單卵雙生子間的器官移植 的個體間的個體間 同品系小鼠的皮片移植同品系小鼠的皮片移植 同種異基因移植同種異基因移植 同種不同基因同種不

3、同基因 人與人之間的腎移植人與人之間的腎移植 的個體間的個體間 不同品系小鼠間的皮片移植不同品系小鼠間的皮片移植 異種移植異種移植 異種動物間異種動物間 狗的器官移植給猩猩狗的器官移植給猩猩 豬的器官移植給狗豬的器官移植給狗 移植種類和命名移植種類和命名 第一節第一節 器官移植與移植免疫的特點器官移植與移植免疫的特點移植手術后移植物能否存活取決于：移植手術后移植物能否存活取決于：1.移植器官在移植過程中活力的保存；移植器官在移植過程中活力的保存；2.手術時血管吻合和血液循環重建的質量；手術時血管吻合和血液循環重建的質量；3.移植排斥反應的控制。移植排斥反應的控制。一、器官和組織移植的一般規律一

4、、器官和組織移植的一般規律1.移植器官或組織的抗原性異物屬性移植器官或組織的抗原性異物屬性2.排斥移植物的記憶特性排斥移植物的記憶特性3.負向免疫調節的必要性負向免疫調節的必要性二、二、HLA是誘導排斥反應最強的靶抗原是誘導排斥反應最強的靶抗原 主要組織相容性復合體（主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex,MHC）編碼的人類白細胞抗原（）編碼的人類白細胞抗原（human leukocyte antigen,HLA），是不同個體間進行器官或組織），是不同個體間進行器官或組織細胞移植時發生排斥反應的主要成分，這種代表個體特異細胞移植時發生排斥反應的主

5、要成分，這種代表個體特異性的同種抗原又稱組織相容性抗原性的同種抗原又稱組織相容性抗原(histocompatibility)或或移植抗原移植抗原(transplantation antigen)。 HLA是人體多態性最豐富的基因系統。是人體多態性最豐富的基因系統。HLA的遺傳特征的遺傳特征HLA分型分型要比要比ABO血型血型復雜的多，每個人不是從父母分別得到一個復雜的多，每個人不是從父母分別得到一個基因，而是得到一串基因基因，而是得到一串基因(HLA單倍型單倍型)。每人遺傳到二串。每人遺傳到二串“冰糖葫蘆冰糖葫蘆，其，其上的上的“紅果紅果”(基因基因)以以A、B、C、D、DR、DQ和和DP為序

6、。為序。A有有28種種紅果紅果(分別記為分別記為A1、A2、A3、A9.)，B有有61種種(記為記為B5、B7、B8、B12.)，DR有有24種種(記為記為DR1、DR2、DR3、DR4.)等。等。七彩七彩紅果紅果共有共有164種編號，如不同遺傳排列的紅果隨機組合，按理論推種編號，如不同遺傳排列的紅果隨機組合，按理論推算，算，“冰糖葫蘆冰糖葫蘆”有五億多種變化，能組合有五億多種變化，能組合33億多種億多種HLA分型分型。理論推測的理論推測的HLA分型分型數量巨大，但對一個具體的民族來說并非如此。數量巨大，但對一個具體的民族來說并非如此。在三類在三類HLA分子中，分子中，、類分子是觸發移植排斥類

7、分子是觸發移植排斥反應的首要抗原，尤其是反應的首要抗原，尤其是HLA-DR位點的抗原分子位點的抗原分子 HLA的識別方式的識別方式：直接識別直接識別間接識別間接識別HLA發揮雙重作用發揮雙重作用：介導宿主抗移植物反應介導宿主抗移植物反應(HVGR); 參與移植物抗宿主反應參與移植物抗宿主反應(GVHR)。 第第二節二節 HLA配型與應用分析配型與應用分析 HLA分型方法的改進和不斷完善，使得分型方法的改進和不斷完善，使得HLA復雜的多態性更加顯現，亦推動了復雜的多態性更加顯現，亦推動了HLA與群體與群體及自然選擇關系的研究，更促進了人們對疾病及自然選擇關系的研究，更促進了人們對疾病本質的認識。

8、本質的認識。 一、HLA配型（一）血清學分型法（一）血清學分型法 應用一系列已知抗應用一系列已知抗HLA的特異性標準分的特異性標準分型血清與待測淋巴細胞混合，借助補體的型血清與待測淋巴細胞混合，借助補體的生物學作用介導細胞裂解的細胞毒試驗。生物學作用介導細胞裂解的細胞毒試驗。耗時長耗時長不同批號抗血清結果不同批號抗血清結果常有不同常有不同 操作簡便易行操作簡便易行節約試劑、結果可靠、重復性好節約試劑、結果可靠、重復性好 無需特殊設備無需特殊設備 用于用于HLA分型的微量細胞毒試驗分型的微量細胞毒試驗死（著染）細胞（死（著染）細胞（% %）記分記分結果判斷結果判斷0101陰性陰性11202可疑陰

9、性可疑陰性21504弱陽性弱陽性51806陽性陽性808強陽性強陽性0未試驗或不能讀數未試驗或不能讀數微量細胞毒試驗判定標準微量細胞毒試驗判定標準 （二）細胞學分型法（二）細胞學分型法 以以混合淋巴細胞培養混合淋巴細胞培養（mixed lymphocyte culture, MLC）或稱）或稱混合淋巴細胞反應混合淋巴細胞反應（mixed lymphocyte reaction, MLR）為基本技術的）為基本技術的HLA分分型法。能用本法測定的抗原稱為型法。能用本法測定的抗原稱為LD抗原抗原（lymphocyte defined antigen）,包括包括HLA-D、-DP。MLC分為分為單向單

10、向MLC和和雙向雙向MLC 將已知將已知HLA型別的分型細胞用絲裂霉素型別的分型細胞用絲裂霉素C或或X線照射預處線照射預處理，使其失去增殖能力僅作為刺激細胞；而以具有增殖能理，使其失去增殖能力僅作為刺激細胞；而以具有增殖能力的受檢者外周血單個核細胞為反應細胞。兩者混合培養力的受檢者外周血單個核細胞為反應細胞。兩者混合培養時，反應細胞可對刺激細胞發生應答而增殖，用時，反應細胞可對刺激細胞發生應答而增殖，用3H-TdR摻摻入法測定細胞增殖強度，從而判斷受檢細胞的入法測定細胞增殖強度，從而判斷受檢細胞的HLA型別。型別。 根據選用的刺激細胞類型分為：根據選用的刺激細胞類型分為：1 1陰性分型法陰性分

11、型法 2 2陽性分型法陽性分型法 1. 單向單向MLC 遺傳型不同的兩個個體淋巴細胞在體外混合培遺傳型不同的兩個個體淋巴細胞在體外混合培養時，由于兩者養時，由于兩者HLA不同，能相互刺激導致對方淋不同，能相互刺激導致對方淋巴細胞增殖，故稱雙向巴細胞增殖，故稱雙向MLC。在此試驗中，各自。在此試驗中，各自的淋巴細胞既是刺激細胞，又是反應細胞，反應后的淋巴細胞既是刺激細胞，又是反應細胞，反應后形態上呈現的細胞轉化和分裂現象，可通過形態法形態上呈現的細胞轉化和分裂現象，可通過形態法計數轉化細胞計數轉化細胞 。2. 雙向雙向MLC本法不能判斷型別，只能說明供、受體本法不能判斷型別，只能說明供、受體HL

12、A抗原配合程度抗原配合程度 （三）分子生物學分型法（三）分子生物學分型法 分子生物學技術的迅速發展，使得分子生物學技術的迅速發展，使得HLA的的DNA分型技術應運而生，并在開展分型技術應運而生，并在開展DNA限制性限制性片段長度多態性分析、片段長度多態性分析、DNA指紋圖、等位基因特指紋圖、等位基因特異性寡核苷酸雜交等基礎上，引入多聚酶鏈反應異性寡核苷酸雜交等基礎上，引入多聚酶鏈反應技術，使技術，使HLA分型得以在更精密的水平上進行。分型得以在更精密的水平上進行。 限制性片斷長度多態性限制性片斷長度多態性（restriction fragment length polymorphism, RF

13、LP）分析）分析：最早建立最早建立的研究的研究HLA多態性的多態性的DNA分型技術分型技術 PCR-RFLP分型法分型法：對：對DNA片段進行體外擴片段進行體外擴增，然后再用限制性內切酶進行酶切分析，可增，然后再用限制性內切酶進行酶切分析，可使限制性長度分析的敏感度大大增加使限制性長度分析的敏感度大大增加 1. RFLP與與PCR-RFLP分型法分型法 序列特異性寡核苷酸序列特異性寡核苷酸-聚合酶鏈反應聚合酶鏈反應（PCR-sequence specific oligonucleotide, PCR-SSO）是以）是以PCR為基礎，將凝膠上擴增的為基礎，將凝膠上擴增的HLA基因基因DNA轉移轉

14、移至硝酸纖維膜或尼龍膜，進而用放射性核素或酶、至硝酸纖維膜或尼龍膜，進而用放射性核素或酶、地高辛等非放射性物質標記的寡核苷酸探針與之地高辛等非放射性物質標記的寡核苷酸探針與之進行雜交，從而對擴增產物作出進行雜交，從而對擴增產物作出HLA型別判斷。型別判斷。 2. PCR-SSO分型法分型法 分類：分類：斑點或印漬法斑點或印漬法 反向斑點或印漬法反向斑點或印漬法PCR-SSO是是類類HLA分型應用最廣泛的方法，分型應用最廣泛的方法， 能夠鑒定所有已知序列的能夠鑒定所有已知序列的HLA-DR、DQ、DP等位基因等位基因是近年發展起來的一項新技術是近年發展起來的一項新技術,將其與將其與PCR-SSO

15、結結合應用于合應用于HLA分型，可使分型趨于規模化和自動分型，可使分型趨于規模化和自動化，尤其在化，尤其在HLA多態性和疾病遺傳背景分析等方多態性和疾病遺傳背景分析等方面更具優勢。面更具優勢。HLA的基因芯片分型法，實際上是的基因芯片分型法，實際上是PCR-SSO反向斑點或印漬法的微型化。目前，基反向斑點或印漬法的微型化。目前，基因芯片在因芯片在HLA分型領域的應用尚屬起步階段。分型領域的應用尚屬起步階段。基因芯片基因芯片(gene chip)原理：原理：應用設計的一套應用設計的一套HLA等位基因的序列等位基因的序列特異性引特異性引物（物（sequence specific primer, S

16、SP）,對待測對待測DNA進行進行PCR擴增，從而獲得擴增，從而獲得HLA型別特異性的擴增產物型別特異性的擴增產物3. PCR-SSP分型法分型法 HLA基因擴增的特異性包括：基因擴增的特異性包括：座位特異性（座位特異性（locus-specific），如），如HLA-A、B、-DRB1等；等；組特異性（組特異性（group-specific），如），如DRB1-01、DRB1-02等；等；等位基因特異性（等位基因特異性（allele-specific），如），如DRB1*0401、DRB1*0402等。等。 4.PCR-SSCP分型法分型法 單鏈構象特異性聚合酶鏈反應單鏈構象特異性聚合酶鏈反

17、應（PCR-single strand conformation polymorphism,PCR-SSCP）是）是以待測基因以待測基因PCR擴增為基礎，對擴增的單鏈擴增為基礎，對擴增的單鏈DNA（ssDNA）的）的HLA分型方法。分型方法。原理：原理：對對ssDNA進行無變性劑的聚丙烯酰凝膠電泳進行無變性劑的聚丙烯酰凝膠電泳時，因其序列的差異可形成不同的空間構象而導致時，因其序列的差異可形成不同的空間構象而導致電泳遷移率的差異，如此可分辨出單一堿基的差異電泳遷移率的差異，如此可分辨出單一堿基的差異和檢測出和檢測出DNA多態性或點突變，有助于新的多態性或點突變，有助于新的HLA等位基因或突變體

18、的發現。等位基因或突變體的發現。 4.PCR-SSCP分型法分型法 特點：特點：PCR-SSCP作為作為PCR-SSO的補充，在區分純合子和雜的補充，在區分純合子和雜合子基因方面有其獨到之處，有利于排除合子基因方面有其獨到之處，有利于排除SSO雜交的假性。雜交的假性。基本過程：基本過程：分離待測細胞的分離待測細胞的DNA，應用座位、組或，應用座位、組或等位基因特異性引物進行等位基因特異性引物進行PCR擴增，擴增產物的純擴增，擴增產物的純化和測序，測出的基因序列與化和測序，測出的基因序列與HLA基因庫的基因庫的DNA已已知序列比較，判斷待測的知序列比較，判斷待測的HLA型別。型別。 5. SBT

19、分型法分型法 基于序列的基于序列的HLA分型法分型法（sequence-based HLA typing,SBT），通過對擴增后的），通過對擴增后的HLA基因片段基因片段通過核酸序列測定來判斷通過核酸序列測定來判斷HLA型別。型別。二、二、HLA分型方法的應用分型方法的應用（一）（一） HLA配型配型（二）（二） HLA交叉配型與預存抗體的檢測交叉配型與預存抗體的檢測（三）（三） 群體性反應抗體（群體性反應抗體（PRA）的檢測）的檢測（一）（一）HLA配型配型 HLA-A、HLA-B、HLA-C抗原和抗原和HLA-DQ、DR抗原采用補體依賴的微抗原采用補體依賴的微量細胞毒試驗檢測，量細胞毒試驗

20、檢測，HLA-D、HLA-DP等抗原采用混合淋巴細胞培養法測等抗原采用混合淋巴細胞培養法測定。近年來，定。近年來，HLA基因分型技術的應基因分型技術的應用，使得配型更加精確和敏感。用，使得配型更加精確和敏感。 （二）（二）HLA交叉配型與預存抗體的檢測交叉配型與預存抗體的檢測 移植前如果受者血清中預先存在抗供者淋巴移植前如果受者血清中預先存在抗供者淋巴細胞的細胞毒性抗體，移植后細胞的細胞毒性抗體，移植后80%發生超急性排發生超急性排斥反應，因此必須做斥反應，因此必須做HLA交叉配型以檢測受者體交叉配型以檢測受者體內抗供者淋巴細胞的細胞毒性抗體。內抗供者淋巴細胞的細胞毒性抗體。 1.淋巴細胞交叉

21、配合試驗：檢測受者是否有抗淋巴細胞交叉配合試驗：檢測受者是否有抗供者的特異性抗體，供者的特異性抗體，LD抗原的相容程度如何。抗原的相容程度如何。細胞毒性細胞毒性10%，則說明受者體內已存在細胞毒，則說明受者體內已存在細胞毒性抗體，應另選供者；若小于性抗體，應另選供者；若小于10%，表明供受者，表明供受者相配。相配。 2.還可進一步作還可進一步作T、B細胞淋巴細胞毒性交叉配型。細胞淋巴細胞毒性交叉配型。T細胞交叉配型陽性視為移植的禁忌證。細胞交叉配型陽性視為移植的禁忌證。B細胞交叉細胞交叉配型對于弱配型對于弱類抗體更敏感。類抗體更敏感。 3.流式細胞法交叉配型，供者淋巴細胞與受者流式細胞法交叉配

22、型，供者淋巴細胞與受者血清反應，與熒光標記的抗人血清反應，與熒光標記的抗人IgG或其或其F（ab）2共育，共育，用流式細胞儀檢測。用流式細胞儀檢測。 4.自身交叉配型：受者血清和受者細胞進行細自身交叉配型：受者血清和受者細胞進行細胞毒試驗，若陽性可致與供者的交叉配型出現假陽性。胞毒試驗，若陽性可致與供者的交叉配型出現假陽性。縱上所述，交叉配型陽性表明受者縱上所述，交叉配型陽性表明受者預存抗供體的抗體。作受體選擇時：預存抗供體的抗體。作受體選擇時：組織配型差，交叉配型陰性，仍可移組織配型差，交叉配型陰性，仍可移植。組織配型好，交叉配型陽性，不植。組織配型好，交叉配型陽性，不宜移植。交叉配型常用于

23、腎移植，而宜移植。交叉配型常用于腎移植，而不用于心、肝、肺等。不用于心、肝、肺等。 （三）群體反應性抗體（三）群體反應性抗體（panel reactive antibodies, PRA）是指群體反應性抗是指群體反應性抗HLA-IgG抗體，是各種組織器官移植術抗體，是各種組織器官移植術前篩選致敏受者的重要指標，與移植排斥反應和存活率密前篩選致敏受者的重要指標，與移植排斥反應和存活率密切相關。如果病人在曾經的輸血或者器官移植中接觸過他切相關。如果病人在曾經的輸血或者器官移植中接觸過他人人HLA（人類白細胞抗原），則會產生較強的抗性，不利（人類白細胞抗原），則會產生較強的抗性，不利于器官移植配型。

24、于器官移植配型。第第三節三節 常見的組織或器官移植常見的組織或器官移植 臨床器官移植術的建立至今已有臨床器官移植術的建立至今已有5050多年多年的歷史。從腎臟移植到心肺移植、肝臟移植；的歷史。從腎臟移植到心肺移植、肝臟移植；從完整的從完整的器官移植器官移植到到部分組織器官部分組織器官甚至是甚至是細細胞移植胞移植；從；從單一的器官移植單一的器官移植到到器官聯合移植器官聯合移植。 一、腎臟移植一、腎臟移植 腎臟移植，創始于腎臟移植，創始于1950年，是臨床開展最早、年，是臨床開展最早、應用最多和效果最佳的一種器官移植。應用最多和效果最佳的一種器官移植。 由于免疫抑制藥物的不斷更新和移植技術的由于免

25、疫抑制藥物的不斷更新和移植技術的不斷提高，腎臟移植患者不斷提高，腎臟移植患者1年和年和5年的存活率，分年的存活率，分別可達別可達90% 95%和和80%90%。 組織配型組織配型是腎臟移植前選擇供者的重要手段是腎臟移植前選擇供者的重要手段 包括：包括：ABO血型配型血型配型 HLA配型配型 交叉配型交叉配型腎源選擇的原則腎源選擇的原則：以：以ABO血型完全相同者為好，血型完全相同者為好，至少能夠相容選擇最佳至少能夠相容選擇最佳HLA配型的供者器官配型的供者器官1. 1. 腎臟移植對組織配型的要求腎臟移植對組織配型的要求臨床觀測項目臨床觀測項目: T細胞總數、細胞總數、CD4/CD8比值和比值和

26、IL-2及其受體的檢測，及其受體的檢測， 判斷排斥反應的發生和評估免疫抑制劑治療效果判斷排斥反應的發生和評估免疫抑制劑治療效果 腎組織活檢，預測排斥反應的發生腎組織活檢，預測排斥反應的發生 RIA或者或者HPLC血藥濃度檢測，指導合理用藥，減血藥濃度檢測，指導合理用藥，減 少腎毒性少腎毒性 2.腎移植受者的療效檢測腎移植受者的療效檢測 療效監測療效監測：受者免疫狀態檢測：受者免疫狀態檢測二、肝臟移植二、肝臟移植 肝臟移植手術已經成為治療原發性膽道閉肝臟移植手術已經成為治療原發性膽道閉鎖、原發性膽汁性肝硬化、原發性硬化性膽管鎖、原發性膽汁性肝硬化、原發性硬化性膽管炎、肝炎后肝硬化、酒精性肝病、肝

27、細胞性肝炎、肝炎后肝硬化、酒精性肝病、肝細胞性肝癌、自身免疫性肝病、急性肝功能衰竭以及藥癌、自身免疫性肝病、急性肝功能衰竭以及藥物誘導的肝臟損傷等疾病，挽救晚期肝病患者物誘導的肝臟損傷等疾病，挽救晚期肝病患者生命的最有效方法。生命的最有效方法。 特點特點： HLA是否匹配與肝臟移植效果無顯著差異是否匹配與肝臟移植效果無顯著差異機制機制：肝臟移植后可出現天然或自發性免疫耐受：肝臟移植后可出現天然或自發性免疫耐受現象，也稱現象，也稱“移植肝臟免疫特惠現象移植肝臟免疫特惠現象”，因，因HLA不不配僅發生較弱的排斥反應，而免疫抑制劑配僅發生較弱的排斥反應，而免疫抑制劑 的應用有的應用有效控制了排斥反應

28、的發生，僅注重效控制了排斥反應的發生，僅注重ABO血型的配合。血型的配合。肝臟移植時仍應盡可能進行肝臟移植時仍應盡可能進行HLA配型配型1. 1. 肝臟移植對組織配型的要求肝臟移植對組織配型的要求排斥反應發生幾率排斥反應發生幾率：約：約2/3的肝移植患者出現過排的肝移植患者出現過排斥反應的病理學改變，也有斥反應的病理學改變，也有8的病例術后發生急、的病例術后發生急、慢性排斥反應，占肝移植致死原因的慢性排斥反應，占肝移植致死原因的10%。2.肝移植受者的療效檢測肝移植受者的療效檢測 組織病理學特點組織病理學特點：肝移植術后第：肝移植術后第2天，匯管區出現天，匯管區出現明顯的白細胞浸潤，匯管區和肝

29、竇的白細胞浸潤第明顯的白細胞浸潤，匯管區和肝竇的白細胞浸潤第7天達高峰，涉及到天達高峰，涉及到T細胞、細胞、B細胞、巨噬細胞、嗜酸細胞、巨噬細胞、嗜酸性和中性粒細胞。在浸潤的性和中性粒細胞。在浸潤的T細胞中細胞中CD8+細胞高于細胞高于CD4+細胞，也見有細胞，也見有IL-2R和和CD25+的活化的活化T細胞。細胞。三、心臟移植與心肺聯合移植三、心臟移植與心肺聯合移植 在世界范圍內，約有在世界范圍內，約有300多個心臟中心進行心多個心臟中心進行心臟移植，總例數已超過臟移植，總例數已超過7萬，年病例不下萬，年病例不下3000，1年和年和5年存活率分別為年存活率分別為80%和和70%。心肺聯合移。

30、心肺聯合移植已成為人們可以接受的治療終末期心肺疾病的植已成為人們可以接受的治療終末期心肺疾病的一種有效方法。一種有效方法。ABO血型匹配血型匹配：避免急性排斥反應的首要條件。：避免急性排斥反應的首要條件。HLA I、類分子匹配類分子匹配：移植器官長期存活的重：移植器官長期存活的重 要因素。要因素。 淋巴細胞毒交叉配合和群體反應性抗體檢測淋巴細胞毒交叉配合和群體反應性抗體檢測1. 心臟和心肺聯合移植對組織配型的要求心臟和心肺聯合移植對組織配型的要求 外周血淋巴細胞總數外周血淋巴細胞總數 T、B細胞的轉化能力細胞的轉化能力 T細胞亞類百分數及比值細胞亞類百分數及比值 CTL細胞毒作用細胞毒作用 細

31、胞因子及其受體表達或轉錄水平細胞因子及其受體表達或轉錄水平 轉化生長因子轉化生長因子 NK細胞數及其介導的自然殺傷或細胞數及其介導的自然殺傷或ADCC效應效應 粘附分子及其配體在各類細胞表達情況粘附分子及其配體在各類細胞表達情況2.心臟及心肺聯合移植受者的療效檢測心臟及心肺聯合移植受者的療效檢測 免疫監測指標免疫監測指標 骨髓和干細胞移植均系非實質性器官骨髓和干細胞移植均系非實質性器官移植，其中骨髓移植開展的較早，而干細移植，其中骨髓移植開展的較早，而干細胞移植正日益受到臨床工作者的重視。胞移植正日益受到臨床工作者的重視。 四、骨髓與其他來源的干細胞移植四、骨髓與其他來源的干細胞移植特點：特點

32、：可同時發生可同時發生HVGR和和GVHR 分類：分類： 自體骨髓移植自體骨髓移植 同基因骨髓移植同基因骨髓移植 同種異基因骨髓移植同種異基因骨髓移植（多見）（多見） 病例較少病例較少成功率高成功率高 骨髓移植實際上是造血干細胞移植，因此，骨骨髓移植實際上是造血干細胞移植，因此，骨髓中造血干細胞的質和量對移植的成敗致關重要。髓中造血干細胞的質和量對移植的成敗致關重要。 1.1.骨髓移植骨髓移植 方法：方法：使用藥物動員劑促使造血干細胞從骨髓釋放到外使用藥物動員劑促使造血干細胞從骨髓釋放到外周血，從中獲取足量的干細胞用于移植，可獲得與骨髓移周血，從中獲取足量的干細胞用于移植，可獲得與骨髓移植同樣

33、的治療目的植同樣的治療目的特點：特點：與骨髓移植相比，具有采集方便、供者不需麻醉、與骨髓移植相比，具有采集方便、供者不需麻醉、移植后造血恢復快，移植后造血恢復快，GVHR發生率和嚴重程度不高等優點。發生率和嚴重程度不高等優點。 移植前檢測：移植前檢測：HLA和和ABO血型配型、血常規與骨髓檢血型配型、血常規與骨髓檢驗、性染色體測定、造血干細胞鑒定和驗、性染色體測定、造血干細胞鑒定和GVHR征象追蹤等征象追蹤等腫瘤干細胞的發現，提示人們在進行干細胞應用時應該注意生物安全性。腫瘤干細胞的發現，提示人們在進行干細胞應用時應該注意生物安全性。2.2.外周血和臍血干細胞移植外周血和臍血干細胞移植 第第四

34、節四節 排斥反應的種類及發生機制排斥反應的種類及發生機制 移植排斥反應（移植排斥反應（tranlplantation refection）是）是針對針對移植抗原移植抗原產生免疫應答，從而導致移植物功產生免疫應答，從而導致移植物功能喪失或受者機體損害的過程。能喪失或受者機體損害的過程。 排斥反應分類：排斥反應分類： 超急性排斥反應超急性排斥反應 急性排斥反應急性排斥反應 慢性排斥反應慢性排斥反應預防措施預防措施：ABO血型配型、交叉配型血型配型、交叉配型一、超急性排斥反應一、超急性排斥反應發生機制發生機制：受者體內存有抗供者移植物的：受者體內存有抗供者移植物的預存抗體預存抗體，與抗，與抗原結合，

35、激活補體和凝血系統原結合，激活補體和凝血系統,導致血管內凝血。導致血管內凝血。預存抗體來源預存抗體來源 ：1、供受者之間、供受者之間ABO 血型不合；血型不合； 2、受者反復多次輸血、妊娠或既往作過移植、受者反復多次輸血、妊娠或既往作過移植處理措施處理措施：立即移除移植物：立即移除移植物發生時間發生時間：血循環恢復后的數分鐘至：血循環恢復后的數分鐘至1 12 2天內天內分類分類：急性體液性排斥反應急性體液性排斥反應：抗體激活補體，并有：抗體激活補體，并有CD4+T細細 胞參與，導致急性血管炎胞參與，導致急性血管炎急性細胞性排斥反應急性細胞性排斥反應：CD8+CTL細胞的細胞毒作用、細胞的細胞毒

36、作用、 CD4+T和巨噬細胞的作用，導致急性間質炎。和巨噬細胞的作用，導致急性間質炎。二、二、 急性排斥反應急性排斥反應 發生時間發生時間：移植后數周至數月內，是排斥反應最常見的類型：移植后數周至數月內，是排斥反應最常見的類型 處理措施處理措施：使用免疫抑制劑：使用免疫抑制劑 直接途徑（直接途徑（direct path）:殘留于供者移植物內的抗原殘留于供者移植物內的抗原提呈細胞（過客細胞）對受者機體的免疫系統提供最初的提呈細胞（過客細胞）對受者機體的免疫系統提供最初的抗原刺激。這種抗原性刺激，來自移植物中樹突狀細胞和抗原刺激。這種抗原性刺激，來自移植物中樹突狀細胞和單核細胞等表面富含的單核細胞

37、等表面富含的HLA-、-類分子類分子 間接途徑間接途徑 （indirect path）:通過受者體內的抗原提呈通過受者體內的抗原提呈細胞對具有同種異基因細胞對具有同種異基因HLA-、-類分子的移植物實質類分子的移植物實質細胞的識別。無論是供者還是受者，其抗原提呈細胞提供細胞的識別。無論是供者還是受者，其抗原提呈細胞提供的的IL-1、IL-6等刺激信號，有助于觸發淋巴細胞的活化等刺激信號，有助于觸發淋巴細胞的活化 急性排斥反應中的兩條抗原提呈途徑急性排斥反應中的兩條抗原提呈途徑同種移植排斥反應的發生機制同種移植排斥反應的發生機制三、慢性排斥反應三、慢性排斥反應發生時間發生時間：一般發生于移植后數

38、月甚至數年：一般發生于移植后數月甚至數年 臨床特征臨床特征：對免疫抑制療法不敏感對免疫抑制療法不敏感無特異性治療方法無特異性治療方法最終需要重新進行器官移植最終需要重新進行器官移植 病理特點病理特點：血管壁細胞浸潤、間質纖維化和瘢痕形：血管壁細胞浸潤、間質纖維化和瘢痕形成成T細胞、巨噬細胞等介導的遲發型超敏反應等免疫損傷。細胞、巨噬細胞等介導的遲發型超敏反應等免疫損傷。B細胞產生的抗體活化補體或通過細胞產生的抗體活化補體或通過ADCC破壞血管內皮細胞。破壞血管內皮細胞。急性排斥反應反復發作所導致的移植物組織退行性變，此急性排斥反應反復發作所導致的移植物組織退行性變，此 與細胞和體液免疫均有關系

39、。與細胞和體液免疫均有關系。非免疫相關因素，諸如局部缺血、再灌注損傷、微生物感非免疫相關因素，諸如局部缺血、再灌注損傷、微生物感染等。染等。受者患有高血壓或糖尿病也可促使慢性排斥反應的發生受者患有高血壓或糖尿病也可促使慢性排斥反應的發生引起慢性排斥反應的因素引起慢性排斥反應的因素定義定義：在骨髓移植時，供者骨髓中的免疫細胞啟：在骨髓移植時，供者骨髓中的免疫細胞啟動以受者細胞為靶抗原的免疫應答反應，引起攻擊動以受者細胞為靶抗原的免疫應答反應，引起攻擊受者的移植物抗宿主反應。受者的移植物抗宿主反應。GVHD也可見于脾、胸也可見于脾、胸腺和小腸移植。腺和小腸移植。 四、移植物抗宿主反應四、移植物抗宿

40、主反應發生機制發生機制：T細胞起主要作用細胞起主要作用 IL-2、IL-6、TNF-、IFN-等細胞因子參與等細胞因子參與 ICAM、VCAM、CD44、ELAM-1等粘附分子參與等粘附分子參與第五第五節節 排斥反應的免疫監測排斥反應的免疫監測 排斥反應發生時，受者體內的免疫應答排斥反應發生時，受者體內的免疫應答將發生一系列變化，據此，檢測機體的免疫將發生一系列變化，據此，檢測機體的免疫狀態可幫助診斷或推測排斥反應的發生。狀態可幫助診斷或推測排斥反應的發生。一、體液免疫與細胞免疫水平檢測的臨床意義一、體液免疫與細胞免疫水平檢測的臨床意義 特異性抗體水平的檢測特異性抗體水平的檢測 相關免疫指標相

41、關免疫指標： ABO等血型和等血型和HLA抗體抗體 抗供者組織細胞抗體抗供者組織細胞抗體 血管內皮細胞抗體血管內皮細胞抗體 冷凝集素冷凝集素測定方法測定方法: 交叉配型、補體依賴的細胞毒性試驗交叉配型、補體依賴的細胞毒性試驗血清血清PRA水平水平:判斷器官移植時受體對移植物的敏感程度，基于細胞毒性試驗的判斷器官移植時受體對移植物的敏感程度，基于細胞毒性試驗的PRA測定，被作為心臟移植前的常規項目，若測定，被作為心臟移植前的常規項目，若PRA超過超過5，則應進行供者，則應進行供者淋巴細胞與受者血清的交叉配型。淋巴細胞與受者血清的交叉配型。（一）體液免疫水平檢測的臨床意義（一）體液免疫水平檢測的臨

42、床意義補體水平的檢測補體水平的檢測補體活性與急性移植排斥反應的發生有關補體活性與急性移植排斥反應的發生有關當移植物遭受排斥時，補體成分的消耗增加當移植物遭受排斥時，補體成分的消耗增加可采用溶血法或比濁法進行檢測。可采用溶血法或比濁法進行檢測。補體活性的檢測補體活性的檢測補體的裂解產物，如補體的裂解產物，如C3a、C3b等的測定等的測定常用的檢測方法有免疫電泳、免疫標記技術常用的檢測方法有免疫電泳、免疫標記技術 （二）細胞免疫水平檢測的臨床意義（二）細胞免疫水平檢測的臨床意義 外周血外周血T細胞及其亞類的計數細胞及其亞類的計數 CD4/CD8比值大于比值大于1.20時時:預示急性排斥即將發生，預

43、示急性排斥即將發生， CD4/CD8比值小于比值小于1.08時時:發生感染的可能性很大。發生感染的可能性很大。 若進行動態監測，對急性排斥反應和感染具有鑒別診斷若進行動態監測，對急性排斥反應和感染具有鑒別診斷的意義的意義 NK細胞活性測定細胞活性測定混合淋巴細胞反應混合淋巴細胞反應:刺激細胞刺激細胞:滅活的供者的淋巴細胞滅活的供者的淋巴細胞 反應細胞反應細胞:受者淋巴細胞受者淋巴細胞 結果顯示的是結果顯示的是CTL和和NK細胞共同作用的結果。細胞共同作用的結果。 動態監測動態監測NK細胞活性則意義更大細胞活性則意義更大 血清細胞細胞因子測定血清細胞細胞因子測定 IL-1、IL-2、IL-4、I

44、L-6、IFN-等細胞因子的水平均可升高等細胞因子的水平均可升高 個體間血清個體間血清IL-2R的含量差別顯著的含量差別顯著比較受者接受移植物前后的細胞因子水平比較受者接受移植物前后的細胞因子水平環孢霉素環孢霉素A具有腎毒性，血清肌酐值增高，而具有腎毒性，血清肌酐值增高，而IL-2R卻明顯降低卻明顯降低血清肌酐值和血清肌酐值和IL-2R同時增高提示急性排斥反應的發生同時增高提示急性排斥反應的發生巨細胞病毒感染時，巨細胞病毒感染時，IL-2R血清含量的升高將更為明顯血清含量的升高將更為明顯粘附分子及其配體的檢測粘附分子及其配體的檢測免疫細胞以及血管內皮細胞等細胞膜表面粘附免疫細胞以及血管內皮細胞

45、等細胞膜表面粘附分子及其配體的表達，與急性排斥反應的發生密分子及其配體的表達，與急性排斥反應的發生密切相關。諸如切相關。諸如ELAM-1、VCAM、ICAM和和HLA分分子等子等二、尿微量蛋白檢測的臨床意義二、尿微量蛋白檢測的臨床意義 尿微量蛋白檢測意義：尿微量蛋白檢測意義： 判斷大器官移植、尤其是腎臟移植時排斥反應的發生判斷大器官移植、尤其是腎臟移植時排斥反應的發生 檢測免疫抑制藥的肝腎毒副作用檢測免疫抑制藥的肝腎毒副作用 1-微球蛋白是能較早反映腎功能損害的指標微球蛋白是能較早反映腎功能損害的指標 尿尿-1微球蛋白和尿微球蛋白和尿IgG與腎移植受者短期腎功能關系與腎移植受者短期腎功能關系密

46、切密切二、尿微量蛋白檢測的臨床意義二、尿微量蛋白檢測的臨床意義尿微量蛋白種類：尿微量蛋白種類： 血漿蛋白：血漿蛋白：包括白蛋白（包括白蛋白（Aib）、）、IgG、IgA、IgM、輕鏈、輕鏈（）、）、2-微球蛋白（微球蛋白（2M）、補體）、補體C3、1微球蛋白微球蛋白（1M）、）、2巨球蛋白（巨球蛋白（2M）、轉鐵蛋白（）、轉鐵蛋白（TRF）、游）、游離血紅蛋白（離血紅蛋白（Hb）、肌紅蛋白（）、肌紅蛋白（Mb）及其他血漿蛋白和）及其他血漿蛋白和酶酶 非血漿蛋白：非血漿蛋白：腎臟的腎臟的Tamm-Horsfall蛋白（蛋白（THP）、）、SIgA、腎小球基底膜（、腎小球基底膜（GBM）抗原等）抗

47、原等三、急性時相反應物質檢測的臨床意義三、急性時相反應物質檢測的臨床意義 C反應蛋白反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、IL-1、IL-6、TNF以及以及HSP等炎癥分子，等炎癥分子，是發生炎癥反應的標志性分子，在發生感染是發生炎癥反應的標志性分子，在發生感染性疾病和自身免疫性疾病時均有不同程度的性疾病和自身免疫性疾病時均有不同程度的增高。增高。六、常用免疫抑制藥物濃度及其血藥濃度監測六、常用免疫抑制藥物濃度及其血藥濃度監測器官移植成功的最大障礙是排斥反應。器官移植成功的最大障礙是排斥反應。移植術后，人工調節機體的免疫狀態是控制排斥反移植術后，人工調節機體的免疫狀態是控

48、制排斥反應發生的主要途徑。應發生的主要途徑。采取的措施：采取的措施：1.使用免疫抑制劑，以此控制受使用免疫抑制劑，以此控制受 者的免疫應答，降低者的免疫應答，降低 對移植物對移植物 的排斥能力；的排斥能力；2.誘導受者對移植抗原的特異性免疫耐受。誘導受者對移植抗原的特異性免疫耐受。2、生物性免疫抑制劑生物性免疫抑制劑 3、某些中草藥、某些中草藥 抗淋巴細胞球蛋白抗淋巴細胞球蛋白(ALG)或抗胸腺細胞球蛋白或抗胸腺細胞球蛋白(ATG) 細胞性單克隆抗體細胞性單克隆抗體某些融合蛋白某些融合蛋白 反義寡核苷酸反義寡核苷酸 (antisence oligonucleotide) 1 1、化學性免疫抑制

49、劑、化學性免疫抑制劑 環孢菌素環孢菌素A(cyclosporine A，CsA)FK506 (tacrolimus)，霉酚酸酯霉酚酸酯 (mycophendate mofetil, MMF)糖皮質激素糖皮質激素硫唑嘌呤硫唑嘌呤環磷酰胺環磷酰胺（一）免疫抑制劑的應用（一）免疫抑制劑的應用常見免疫抑制劑作用位點常見免疫抑制劑作用位點 通過將同種抗原置入子宮或注射給新生兒而誘通過將同種抗原置入子宮或注射給新生兒而誘導同種抗原的特異性免疫耐受導同種抗原的特異性免疫耐受封閉同種抗原特異性封閉同種抗原特異性T細胞的細胞的TCR，以誘導受，以誘導受者特異性者特異性T細胞凋亡，產生免疫耐受細胞凋亡，產生免疫耐受干擾共刺激信號的形成誘導干擾共刺激信號的形成誘導T細胞無能細胞無能阻礙阻礙T細胞活化細胞活化誘導特異性耐受誘導特異性耐受T細胞疫苗（細胞疫苗（T cell vacc