1、河南省排放污染物許可證 審 批 表申請排放污染物類型： 1、水污染物 ； 2、大氣污染物 申請排放污染物許可證情況：1、初次申領(lǐng) 2、換 證 申 請 單 位（蓋章）： 填報(bào)日期： 年 月 日 河南省環(huán)境保護(hù)廳制填 報(bào) 說 明一、申領(lǐng)、換發(fā)排放污染物許可證的企業(yè)（簡稱申報(bào)企業(yè)），均需填報(bào)本表，并對所填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。二、初次申領(lǐng)排放污染物許可證，或臨時(shí)排放污染物許可證換發(fā)正式排放污染物許可證的排污單位，除填報(bào)本表外還須提供以下文件資料和證明材料：（一）申報(bào)企業(yè)排放污染物許可證申請文件；（二）申報(bào)企業(yè)環(huán)境保護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收文件。新建、擴(kuò)建、改建和技術(shù)改造項(xiàng)目要提交項(xiàng)目環(huán)評批復(fù)、工程試生產(chǎn)和試運(yùn)行

2、批準(zhǔn)文件；（三）省轄市環(huán)境監(jiān)測機(jī)構(gòu)近半年內(nèi)對申報(bào)企業(yè)開展的污染物排放情況監(jiān)測報(bào)告； （四）申報(bào)企業(yè)污染物排放口規(guī)范化整治工作驗(yàn)收證明；應(yīng)安裝污染物排放自動(dòng)監(jiān)控裝置的，須提交自動(dòng)監(jiān)控裝置安裝運(yùn)行驗(yàn)收材料；（五）申報(bào)企業(yè)當(dāng)年污染物排放申報(bào)登記表；（六）企業(yè)上年度環(huán)境統(tǒng)計(jì)年報(bào)表；（七）污染源普查登記表（含動(dòng)態(tài)更新登記表）；（八）申報(bào)企業(yè)所在地縣（市區(qū)）政府下發(fā)的年度污染物排放總量分解文件或環(huán)保部門下達(dá)給申報(bào)企業(yè)的主要污染物排放總量控制文件；（九）排污費(fèi)交款通知書和“一般繳款書”回聯(lián)；（十）環(huán)境監(jiān)察部門近半年內(nèi)的現(xiàn)場監(jiān)察記錄；（十一）申報(bào)企業(yè)環(huán)境管理規(guī)章制度、污染防治設(shè)施運(yùn)行管理規(guī)程、應(yīng)對環(huán)境突發(fā)事件

3、的應(yīng)急預(yù)案等企業(yè)環(huán)境管理材料，其中化工類企業(yè)或新建項(xiàng)目以及生產(chǎn)、使用、貯存危險(xiǎn)化學(xué)品的企業(yè)或項(xiàng)目，必須報(bào)有應(yīng)對環(huán)境突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。（十二）生產(chǎn)經(jīng)營合法資質(zhì)證明。治污設(shè)施委托第三方運(yùn)營的，應(yīng)提交第三方運(yùn)營者環(huán)境污染治理設(shè)施運(yùn)營資質(zhì)證書。三、原有許可證到期換證或遇重大事項(xiàng)變更（主要指企業(yè)發(fā)生兼并重組，或者其生產(chǎn)工藝、產(chǎn)品、規(guī)模、治污設(shè)施發(fā)生改變，從而引發(fā)污染物排放量發(fā)生變化）申請換證者，除須提交河南省排放污染物許可證審批表、原排放污染物許可證正、副本復(fù)印件外，還需提交二款中第（一）、（三）、（五）至（十一）項(xiàng)證明材料。若僅僅是企業(yè)法人發(fā)生變更申請排污許可證換證，只需提供本表及企業(yè)排放污染物許可

4、證換證申請文件。四、企業(yè)申請排放污染物許可證時(shí)，要以企業(yè)排放污染物許可證申請文件為主報(bào)材料，本表及其他證明材料合訂為其附件。附件材料應(yīng)為原件或原件復(fù)印件。五、申請排放污染物許可證時(shí)要報(bào)送本表及相關(guān)證明材料一式五份，交省環(huán)保廳行政受理大廳辦理。審批表經(jīng)批復(fù)后，省環(huán)保廳存檔二份，申報(bào)企業(yè)留存一份，申報(bào)企業(yè)所在地省轄市環(huán)保局、縣（市、區(qū)）環(huán)保局各一份。表一、排污單位基本情況單位全稱單位詳細(xì)地址郵政編碼經(jīng)濟(jì)性質(zhì)行業(yè)類別所在流域企業(yè)法人代碼法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系 現(xiàn)有工程環(huán)評批復(fù)文號及驗(yàn)收文號排污單位基本情況介紹（包括主要產(chǎn)品及規(guī)模，關(guān)鍵設(shè)備規(guī)格型號和數(shù)量，產(chǎn)污環(huán)節(jié)和產(chǎn)污現(xiàn)狀，治污工藝和治污設(shè)施規(guī)模和數(shù)量

5、，主要污染物和特征污染物以及固體廢物排污總量等。）（內(nèi)容較多時(shí)可另加附頁）：表二、排污單位主要生產(chǎn)工藝和產(chǎn)污環(huán)節(jié)流程圖表三、排污單位污染治理工藝廢水治理工藝流程圖：廢氣治理工藝流程圖：表四、排污單位供、排水水量平衡圖表五、排污單位資源、能源指標(biāo)消耗及污染物排放情況資源名稱消耗指標(biāo)資源名稱消耗指標(biāo)主要生產(chǎn)原料主要輔助原料水（萬噸/年）電（萬千瓦時(shí)/年）原煤（萬噸/年）原煤含硫量（）原料煤（萬噸/年）原料煤含硫量（）其他資源（含硫原料）使用等）污染物排放情況污染物名稱排放濃度排放量（噸/年）排放標(biāo)準(zhǔn)濃度最大允許排放量標(biāo)準(zhǔn)名稱及其代碼化學(xué)需氧量（COD）氨氮（NH3-N）二氧化硫（SO2）氮氧化物（

6、NOx）特征污染物1特征污染物2表六、污染物指標(biāo)本次申請指標(biāo)上年度環(huán)境統(tǒng)計(jì)指標(biāo)污染治理設(shè)施驗(yàn)收核算排放總量項(xiàng)目環(huán)評批復(fù)總量年度總量控制計(jì)劃分解總量污染源普查動(dòng)態(tài)更新核定總量上次許可證核準(zhǔn)指標(biāo)污染物名稱排放濃度(水污染物mg/L,大氣污染物mg/Nm3)排放量（噸/年）排放去向排放量（噸/年）排放量（噸/年）排放總量（噸/年）排放總量（噸/年）排放量（噸/年）排放濃度(水污染物mg/L,大氣污染物mg/Nm3)排放量（噸/年）CODNH3-NSO2NOx特征污染物1特征污染物2注：核發(fā)排污許可證時(shí)，以污染治理設(shè)施驗(yàn)收核算排放總量為主要參考數(shù)據(jù)，兼顧區(qū)域總量控制計(jì)劃、污染源普查、監(jiān)督性監(jiān)測、環(huán)境統(tǒng)

7、計(jì)、環(huán)評批復(fù)數(shù)據(jù)綜合確定。表七、環(huán)境保護(hù)行政主管部門審核意見縣（市、區(qū)）環(huán)境保護(hù)行政主管部門給出的當(dāng)?shù)丨h(huán)境現(xiàn)狀信息及對申報(bào)企業(yè)申請排放污染物許可證的初審意見（作為預(yù)審意見時(shí)，須具體提出申報(bào)企業(yè)主要污染物及特征污染物排放總量控制指標(biāo)、排放濃度限值、排放去向、發(fā)證或不發(fā)證、發(fā)放排污許可證類別等初審意見）：一、企業(yè)所在地環(huán)境狀況信息（填寫下表）：企業(yè)影響范圍內(nèi)的常規(guī)大氣自動(dòng)監(jiān)測站名稱實(shí)測SO2 年均 濃度（mg/m3)實(shí)測SO2日均濃度（mg/m3)企業(yè)污水排放口下游河流自動(dòng)監(jiān)測斷面名稱自動(dòng)監(jiān)測斷面類別國控 省控 責(zé)任目標(biāo)監(jiān)測斷面現(xiàn)狀實(shí)測值COD（mg/l)： 氨氮（mg/l)：斷面水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)COD（

8、mg/l)： 氨氮（mg/l)：斷面年度控制目標(biāo)值COD（mg/l)： 氨氮（mg/l)：環(huán)境空氣SO2、NO2目標(biāo)值SO2年均濃度（mg/m3)SO2日均濃度（mg/m3)NO2年均濃度（mg/m3)NO2日均濃度（mg/m3)二、初審意見 公 章經(jīng)辦人（簽字）： 年 月 日省轄市環(huán)境保護(hù)行政主管部門審查意見（作為預(yù)審意見時(shí)，須具體提出排污單位各類污染物排污總量控制指標(biāo)、排放濃度限值、排放去向、發(fā)證或不發(fā)證、發(fā)放排污許可證類型等初步建議）： 公 章經(jīng)辦人（簽字）： 年 月 日省環(huán)境保護(hù)行政主管部門審查意見：一、 審查同意發(fā)放排放污染物許可證類型為： 排放污染物許可證 ； 排放污染物臨時(shí)許可證 。二、 排放污染物名稱：化學(xué)需氧量（COD）;氨氮（NH3-N）;二氧化硫（SO2）;氮氧化物（NOx）。特征污染物：三、 污染物排放濃度控制指標(biāo)：化學(xué)需氧量（COD） ;氨