1、不可忽視的中青年高血壓 高血壓患者的發(fā)病年齡近年來明顯提前，因此對于中青年高血壓的正確診斷、評估和治療是臨床醫(yī)生關(guān)心的問題。編輯：王雪萍隨著生活方式的改變，生活節(jié)奏的加快，高血壓患者的發(fā)病年齡明顯提前。根據(jù)2010版中國高血壓防治指南，血壓正常高值水平人群占總成年人群的比例不斷增 長，尤其是中青年，是我國高血壓患病率持續(xù)升高和患病人數(shù)劇增的主要來源。對于這一特殊的人群，早期干預就顯得尤為重要，中青年高血壓的正確診斷、評估和治療是臨床醫(yī)生關(guān)心的問題。強化危險因素控制，降低高血壓發(fā)病率多種不良生活方式是高血壓發(fā)病的危險因素，改善生活方式是高血壓一級預防的重要措施。其中，精神緊張和超重肥胖是中青年人

2、有別于其他人群，更重要的危險因素。心理壓力大精神緊張在當今社會轉(zhuǎn)型期，競爭日益激烈，生活、工作方方面面的不穩(wěn)定態(tài)勢，使得壓力、焦慮普遍存在于中青年人群中。約旦18歲以上成人行為危險因素調(diào)查顯示，發(fā)作情緒低落的頻率在高血壓者是無高血壓者的兩倍。在精神壓力的應激反應下，大腦邊緣系統(tǒng)興奮，植物神經(jīng)系統(tǒng)處于不平衡狀態(tài)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮導致周圍血管阻 力增加，心輸出量增加，從而使得血壓升高。這是中青年高血壓最重要的危險因素之一。超重肥胖缺乏活動隨著生活水平的提高和互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展，中青年人的體力活動越來越少，肥胖超重者越來越多。Framingham心臟研究對5209人進行26年的隨訪，發(fā)現(xiàn)肥胖是心血管病

3、顯著的獨立危險因素。26年后，最重的人群（相對體重>130%）與較輕的人群（相對體重尋找繼發(fā)因素高血壓的診斷評估中，繼發(fā)性高血壓的評估是很重要的一環(huán)。理論上所有的高血壓患者在初診時，均要進行繼發(fā)性高血壓的評估。根據(jù)其發(fā)病年齡、臨床特點和治療反應等方面來判斷繼發(fā)性高血壓可能性大小，對有相應線索者進行進一步的診斷評估。哪些線索提示要進行繼發(fā)性高血壓的篩查呢？我們可以從以下幾方面考慮：發(fā)病早或發(fā)病晚，如30歲以前發(fā)病或50歲以后發(fā)病；中重度或頑固性高血壓，藥物治療反應差；無高血壓家族史；靶器官損害突出，如合并眼底滲出或出血、腎功能損害、左室肥厚等；合并特殊癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果，如伴低血鉀

4、、心悸多汗、 夜尿增多、胸/腹部血管雜音、雙上肢血壓相差大、夜間打鼾等癥狀和體征。這里必須要提到的就是OSAS合并高血壓。 2006年中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組的調(diào)查顯示，我國OSAS人群中高血壓患病率為46%，是對照組的2.3倍。頑固性高血壓患者中，OSAS的檢出率甚至可以達到80%。OSAS相關(guān)高血壓的特點是：血壓晨峰明顯；血壓晝夜節(jié)律紊亂，動態(tài)血壓監(jiān)測可見夜間反復發(fā)作一過性高血壓；單純藥物治療降壓效果較差，持續(xù)氣道正壓通氣治療后可見血壓明顯下降。對于超重、肥胖的中青年高血壓患者，建議進行動態(tài)血壓監(jiān)測，了解血壓的晝夜節(jié)律，如患者合并打鼾、晨起口干、白天嗜睡等特點，則應推薦患者進

5、行睡眠監(jiān)測。重視無癥狀靶器官損害2013年歐洲高血壓指南提出，高血壓的治療要根據(jù)初始的整體心血管風險決定抗高血壓治療策略。但中青年患者即使有其他危險因素，絕對總體風險評分仍較低，如不充分治療，必然會在一定程度上進展到不可逆的高危狀況。因此，年輕人更應該根據(jù)心血管相對風險，注重靶器官損害的檢測。2010年公布的FEVER研究亞組分析顯示，不伴心血管疾病的患者降壓獲益大于伴心血管疾病患者，低危患者獲益大于高危患者。從另一個角度也可看出，降壓治療應越早越好，在患者心血管疾病風險較低，尚未出現(xiàn)心血管疾病時開始降壓治療可能獲得更大的獲益。這一結(jié)果挑戰(zhàn)了既往認知，即降壓治療的絕對獲益與心血管危險程度呈正比

6、。高血壓是血管綜合征，血壓水平可以說是這一綜合征易于測量的評價指標，高血壓患者的血管損害可能在血壓升高之前就已經(jīng)存在。對1630歲有高血壓家族史的112例健康男性進行血管功能檢測，發(fā)現(xiàn)有高血壓家族史的年輕人群，其大動脈順應性降低與收縮壓、舒張壓和心率升高相平行，小動脈順應性降低獨立于收縮壓、舒張壓和心率之外。血緣關(guān)系越近，高血壓遺傳因素對年輕人血壓和動脈順應性的影響越大。血壓在正常高值階段，同樣也已經(jīng)存在血管功能的降低。綜上所述，對中青年高血壓患者，我們要盡可能地評估其合并的早期靶器官損害，包括心電圖或超聲心動圖顯示的左室肥厚、頸動脈超聲檢查頸動脈內(nèi)中膜厚度及斑塊、測定脈搏波傳導速度、測定踝臂

7、指數(shù)、測定血肌酐計算肌酐清除率，以及測尿白蛋白肌酐比。發(fā)現(xiàn)早期靶器官損害，及時給予干預，盡量延緩或逆轉(zhuǎn)靶器官損害，以預防心血管疾病的發(fā)生。中青年高血壓患者降壓藥物治療與所有高血壓患者的藥物治療一樣，中青年高血壓患者的治療同樣要考慮這幾方面，包括何時啟動降壓藥物治療、血壓降低到什么水平以及如何選擇降壓方案？啟動降壓藥物治療降壓藥物治療啟動流程與其他高血壓患者一致，如圖2所示。2013年歐洲高血壓指南明確提出，年輕人如單純收縮壓升高，不建議啟動降壓藥物治療。這是因為，年輕人單純肱動脈收縮壓升高，常常不合并中心動脈壓升高，并沒有這群人降壓治療獲益的證據(jù)，而且一些前瞻性觀察性研究顯示，他們并不一定發(fā)展

8、成為高血壓。因此，不建議開始降壓藥物治療，但給予生活方式指導并密切監(jiān)測血壓變化還是必要的。降壓治療的目標值目標血壓水平是近年來高血壓領(lǐng)域變化最大也是爭議最大的問題。2013年以來出臺的高血壓指南不約而同地放寬了血壓目標值，即對大多數(shù)高血壓患者降壓治療的目標血壓值為我國高血壓患者最大的并發(fā)疾病是腦血管病，而眾多大型臨床研究中，對卒中的降低并不存在所謂的J形曲線。因此，我國高血壓指南現(xiàn)階段仍保留原來的降壓目標水平，即普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年（65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病、腎臟病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下。降壓藥物的

9、選擇使用降壓藥物的基本原則，是選擇對抗患者血壓升高的主要機制，或患者合并的臨床情況有某種藥物的強適應證。如圖3所示，交感神經(jīng)興奮是中青年高血壓患者血壓升高的主要機制，臨床表現(xiàn)為伴心率增快，以舒張壓增高為主的高血壓。同時，中青年人合并代謝紊亂、睡眠呼吸暫停者比例高。因此，中青年高血壓治療的理想藥物要求有這幾個特點，即降低交感神經(jīng)活性、對代謝不產(chǎn)生不利影響、能夠改善胰島素抵抗、改善血管重構(gòu)，能夠延緩或逆轉(zhuǎn)靶器官損害。在五類一線降壓藥物中，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）抑制劑，即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，既能抑制對抗交感神經(jīng)興奮帶來的RAAS激活，又不明顯影響糖脂代謝，是中青年高血壓患者的首選。作為腎上腺素能受體拮抗劑，受體阻滯劑理應作為高交感活性高血壓患者的首選治療。我國高血壓防治指南提出，受體阻滯劑尤其適用于合并交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高以及高動力狀態(tài)的單純高血壓患者。但其對糖代謝的潛在影響，成為臨床中青年高血壓患者應用時的主要顧慮。受體阻滯劑通過阻斷受體擴張外周血管，改善周圍組織胰島素敏感性，抑制肝糖原輸出，在降低血壓的同時有益于糖脂代謝。因此，有血管擴張作用的/受體阻滯劑尤其適用于合并代