1、常用中醫(yī)治療知情同意書醫(yī)生已告知我的患有,需要進(jìn)行下列口針灸 口電療 口火罐 口刮痕 口推拿口按摩及患者姓名性別年齡科別病歷號疾病介紹和治療建議治療。由于各種醫(yī)學(xué)治療方法均具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，針灸、電療、火罐、刮妙、推拿、按摩等中醫(yī)治療，雖然歷史悠久，但有的仍然屬于有創(chuàng)治療。同時(shí)疾病本身的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、病人體質(zhì)的特殊性等等原因，均使患者在治療或住院期間可能發(fā)生以下的弁發(fā)癥或意外情況，雖然發(fā)生率很低，但是不能完全避免。醫(yī)師將根據(jù)患者的病情及體質(zhì)制定出科學(xué)合理的治療方案，在治療或住院期間盡量避免這些弁發(fā)癥或意外情況的發(fā)生。為切實(shí)保證治療的順利進(jìn)行，特向患者及家屬說明，在治療過程中有可能出現(xiàn)的治療潛在風(fēng)險(xiǎn)

2、和對策。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：醫(yī)生告知我如下針灸、電療、火罐、刮妙、推拿、按摩等中醫(yī)治療風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1?我理解治療效果直接受多種因素（包括疾病性質(zhì)、病程、個(gè)人體質(zhì)差異、合弁癥、治療周期、配合程度、休養(yǎng)等情況）的影響，可能導(dǎo)致療效達(dá)不到患者及家屬的期望值，甚至無明顯效果；2 .我理解治療過程中，由于疾病的自然進(jìn)展出現(xiàn)病情和癥狀的復(fù)發(fā)、加重及在治療過程中出現(xiàn)其他新的疾病屬正常現(xiàn)象，非治療造成；3 .我理解不能提供半年內(nèi)有效輔助檢查結(jié)果且拒絕進(jìn)一步有

3、效輔助檢查，弁強(qiáng)烈要求先行治療經(jīng)醫(yī)生勸說仍拒絕檢查，一切風(fēng)險(xiǎn)和后果由患者及家屬承擔(dān)；4 .我理解針灸治療過程中，個(gè)別患者有可能出現(xiàn)偶發(fā)暈針（針刺過程中病人突然發(fā)生頭暈、目眩、心慌、惡心，甚至?xí)炟剩┑那闆r；5 .我理解針灸過程中，若因患者隨意更改體位而造成的滯針、斷針，后果由患者及家屬承擔(dān)；6 .我理解治療過程（前、中、后），若出現(xiàn)局部及沿經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)傳導(dǎo)的肌肉等軟組織酸、麻、脹、腫、痛及偶發(fā)刺痛屬正常現(xiàn)象；7 .我理解電療及拔罐、刮疹后，有可能會出現(xiàn)皮膚瘙癢、表皮脫落，弁且有潮紅、紫紅、紫黑、暗紅等色印、色素沉著，甚至出現(xiàn)水泡、血泡等，均屬正常情況；8 .我理解針灸、火罐、刮妙、推拿按摩均會使皮

4、膚表面產(chǎn)生疼痛，屬正常現(xiàn)象；9 .我理解治療過程中，若患者不配合治療或發(fā)現(xiàn)患者病情不適合行康復(fù)理療，則隨時(shí)中止治療；10 .我理解行動不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同；11 .我理解治療期間患者及家屬不得在無醫(yī)師允許、指導(dǎo)下擅自調(diào)試、使用任何理療儀器及康復(fù)設(shè)備；12 .我理解在治療期間內(nèi)，不能到其他任何醫(yī)療、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)之骨科、傷科、推拿科進(jìn)行同時(shí)診治，否則出現(xiàn)任何不良、不適反應(yīng)，與醫(yī)院無關(guān)，醫(yī)院概不負(fù)責(zé)；13 .我理解患者空腹、飲酒、過飽、血壓異常、體質(zhì)虛弱等情況下醫(yī)師將不予治療。14 ?我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，

5、或者在治療或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。15 .我理解有可能發(fā)生其他不可預(yù)見的意外情況。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊弁發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的弁發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法弁且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日時(shí)分患者知情選擇?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的弁發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法弁且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。?我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。?我理解我的治療需要多次、按療程進(jìn)行。?我弁未得到治療百分之百有效的許諾。患者簽名簽名日期年月日時(shí)分如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的