1、醫師執業注冊申請審核表姓名：醫師資格級別：類別：醫師資格證書編碼：醫師執業證書編碼：填表時間：年月日中華人民共和國衛生部監制填表說明1、本表供取得醫師資格證書后申請醫師執業注冊使用。2 、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3 、封面、表 1-2 由申請人填寫，表 3-4 由有關部門填寫，封面的醫師執業證書編碼由注冊主管部門填寫。4 、表內的年、月、日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。5 、申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。6 、申請執業類別請選填臨床、中醫、口腔或公共衛生。7 、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。8 、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9 、

2、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫療機構診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫類別的，按醫療機構診療科目名單二級科目填寫；申請公共衛生類別的，參照公共衛生醫師職業分類填寫。10、取得醫師資格證書后二年內首次注冊者不填寫業務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見欄目。11、如填寫內容較多，可另加附頁。12 、執業范圍按關于醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定填寫。姓名性別出生年月民族照片學歷所學系、專業家庭地址及郵政編碼專業技術職務任職資格身份證號碼申請執業機構名稱及登記號申請執業郵政機構地址編碼申請執業類別獲得執業助理醫師資格的時間獲得執業醫師資格的時間何

3、時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經歷時間單位技術職務證明人身體和健康狀況業務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果其他要說明的問題申請人簽字：年月日考核和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間及考核結果執業機構意見執業機構上級主管部門審批意見印章負責人：年月日級別：類別：擬聘用科目：負責人：印章年月日級別：類別：擬聘用科目：負責人：印章年月日執業機構及登記號：機構地址及郵編：衛生行政級別：部門審批類別：意見聘用的科目：印章負責人：年月日執業醫師醫師執業證書編碼執業助理醫師備注江西省醫師執業注冊健康體檢表姓名性別出生日期身份證號工作單位出 生 地民族婚否既往病史家 庭 史裸眼視力眼矯

4、正視力左右眼疾色覺聽力耳耳疾左右鼻鼻及鼻竇嗅覺喉咽喉口粘膜牙及牙齦腔舌呼吸次/ 分脈搏次/ 分血壓/ mmHg內發育及營養神經及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎近期二寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體驗醫院公章）醫師意見：簽名：醫師意見：簽名：醫師意見：簽名：醫師意見：科腹部包塊其他簽名：身高厘米體 重千克外皮膚淋巴結頭、頸甲狀腺脊柱四 肢科肛門生殖器其他輔胸片助心電圖檢肝功能查結血常規血型果尿常規醫師意見：簽名：醫師簽名：醫師簽名：檢驗師簽名：檢驗師簽名：檢驗師簽名：結果：（請在以下項目號前打“”表示選定該項體檢結果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發病期身體殘疾體說明：一、如選擇上述結果，請繼續在下列符合的項目上用“”表示：1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統病檢5、慢性腎炎6、結核病4、慢性消化系統病7、神經或精神疾病8、糖尿病9、其他：結二、如選擇上述結果之一者，請具體說明：果體檢醫院蓋章醫師簽名：體檢日期：年月日填報日期：年月日執業機構執業機構蓋章意見填報日期：年月日負責人簽名：江西省醫療、預防、保健機構醫師聘用證明姓名性別出生年月畢業學校畢業年月近期二寸免冠醫學學歷所學系、專業正面半身彩色照片住所地址郵政編碼聯系電話移動電話醫師資格證書編碼