1、工作總結 規章制度 情況匯報 教學教案 辦公應用河南省第二周期醫院評審暨綜合評價標準（臨床檢驗管理 40分）評 價 項 目 及 指 標分值評 價 要 點判定方法得分1、貫徹落實衛生部醫療機構臨床實驗室管理辦法等有關規定，臨床實驗室設置符合要求，制度健全 （4分）111 11、按照衛生行政部門核準登記的醫學檢驗科下設專業設定臨床檢驗項目，臨床實驗室的設置與醫院的等級、臨床需求相匹配，開展檢驗項目與醫院規模和核準執業科目相適應查看實驗室設置與核準執業科目是否相符 2、按照集中、統一的原則，根據醫院實際建立臨床實驗室各項規章制度和標準重點考核各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收、管

2、理及處理、醫院感染管理、檢驗質量管理、儀器使用、校準及維護保養、試劑管理、危險品管理、信息反饋、檢驗報告審核、復檢與發放、實驗室記錄、急診及危急值處理和記錄、不良事件登記、投訴處理、教育培訓等制度的建立與執行情況3、認真貫徹執行衛生部全國臨床檢驗操作規程（第3版）和HIV檢測工作規范，有臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程4、依據河南省實施<醫療機構臨床實驗室管理辦法>細則要求，查看臨床實驗室用房和儀器設備一個實驗室與核準執業科目不相符不得分無職責、標準或一項制度未建立、未落實均不得分每缺一項或執行有缺陷各扣0.5分實驗室面積、儀器設備不達標均不得分河南省第二周期

3、醫院評審暨綜合評價標準（臨床檢驗管理 40分）評 價 項 目 及 指 標分值評 價 要 點判定方法得分2、開展檢驗項目符合衛生行政部門公布的目錄和收費標準，不開展淘汰和未經批準的項目。特殊實驗室取得審批許可（4分）3、臨床檢驗實驗室集中設置，資源共享，統一標準，統一質控，保證質量 （4分）22221、能開展臨床血液學、體液學、臨床化學、臨床免疫學、臨床微生物學檢驗，開展項目數超過300項。每年新增檢驗項目的比率應達到1以上；開展的項目和檢驗方法未超出衛生部公布的檢驗項目目錄的項目、方法及物價部門批準的收費標準；不開展衛生部規定淘汰的項目和超范圍檢驗隨機查看項目清單及備案表，核查開展的檢驗項目數

4、、收費標準是否達到要求；所有開展的檢驗項目是否超出衛生部公布的檢驗項目目錄2、對衛生部要求驗收的實驗室，必須通過驗收后才能開展有關檢驗工作；檢驗操作人員須經省級以上專業技術培訓并具有“專業技術培訓合格證書”重點核查PCR實驗室、HIV初篩實驗室和放免實驗室技術驗收合格證書和批準文件1、臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享; 同一醫療機構同一檢驗項目只能由一個實驗室出具報告 核查檢驗部門設置與檢驗報告項目是否重復2、各病區建立檢驗前質量保證體系，包括患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等程序隨機抽查病區標本留取、送檢情況；抽查3個病區各一名護士，以提問方式了解如何規范留取標本及

5、注意事項開展基本常規項目數每減少5扣1分。有超出衛生部檢驗項目目錄的項目、方法及收費標準每項扣1分，可以倒扣分未經準入違規開展PCR、HIV檢測工作各倒扣5分；檢驗操作人員一人無“專業技術培訓合格證書”扣0.5分達不到要求不得分病房留取、送檢標本操作技術和程序不規范各扣1分；一名護理人員掌握不準確扣0.5分，扣完為止 河南省第二周期醫院評審暨綜合評價標準（臨床檢驗管理 40分）評 價 項 目 及 指 標分值評 價 要 點判定方法得分4、臨床檢驗實驗室制度健全，布局與流程安全、合理，并符合醫院感染管理和生物安全要求（8分） 10.5111、建立實驗室生物安全管理小組，依照病原微生物實驗室生物安全

6、管理條例制定相關制度及安全操作規程，并組織實施。主要包括： 實驗室內務管理制度 標本采集運送制度 實驗室安全防護制度 安全應急處理制度 菌、毒株保管制度 工作人員安全防護制度 廢棄物初步處理制度 現場核查病原微生物的標本采集、運送、儲存、使用、消毒滅菌規程及處理流程和菌、毒株、培養物的規范管理及制度的執行情況2、實驗室有相關的生物危險警示標志，配置非手觸式流動水洗手、干手和手消毒設施，有溫控設施，溫濕度符合要求3、實驗室須按生物防護級別配置必要的安全設備（二級生物安全柜等）及個人防護用品（工作服、手套、口罩、護目鏡、洗眼裝置等）4、實驗室生物安全防護到位、記錄完整（包括廢棄物交接，菌、毒株保管

7、、應急事故處理、持續改進、工作人員生物安全培訓、體檢等記錄）。現場核查并查看相關工作記錄未成立生物安全管理小組或制度不健全均不得分，一項制度未執行扣0.5分達不到要求不得分未達到規定要求不得分記錄不全或無記錄各扣0.3分河南省第二周期醫院評審暨綜合評價標準（臨床檢驗管理 40分）評 價 項 目 及 指 標分值評 價 要 點判定方法得分10.50.5 0.5 1 15、實驗室生活區和實驗區有實際隔斷，不得將食物、飲用水等帶進實驗區；有保證工作人員不受感染、樣本間不發生交叉污染，不發生由實驗室引起的感染擴散的具體措施6、結合實際建立健全并執行醫院感染管理制度和消毒隔離制度，有危險品、危險設施等意外

8、事故應急預案及處理程序。現場查看7、嚴格執行標準預防，操作時戴帽子、口罩；可能接觸血液、體液時戴手套；可能發生噴濺時戴護目鏡。手套一人一用一廢棄 現場查看工作人員操作并提問職業暴露后處理程序8、嚴格執行無菌技術操作規程，操作前、后應規范洗手或手消毒。靜脈采血做到一人一針一管一帶一巾；微量采血做到一人一針一管一片；操作時若戴乳膠手套須做到一人一用一廢棄現場查看靜脈采血及微量采血操作9、檢驗報告單須在清潔區打印或消毒后再登記、發放 ；壓力蒸氣滅菌器定期進行滅菌效果監測，有記錄。現場查看檢驗報告單消毒及壓力蒸氣滅菌器滅菌效果監測記錄（物理、化學或生物監測記錄及報告單）10、廢物及廢棄標本管理符合要求

9、醫療廢物分類放置，配置并規范使用符合要求的專用利器盒；含有病原體的標本、培養基、菌種、毒種須采用壓力蒸氣滅菌或化學消毒劑浸泡消毒后，按感染性廢物初步處理未達到規定要求、無具體措施均不得分未設生活區扣0.5分無制度、無預案及處理程序均不得分做不到不得分，回答不正確一人扣0.25分，可以倒扣分一人一項操作不規范扣0.25分，可以倒扣分檢驗報告單未在清潔區打印或未消毒扣0.5分；無壓力蒸氣滅菌器滅菌效果監測記錄扣0.5分一項做不到不得分河南省第二周期醫院評審暨綜合評價標準（臨床檢驗管理 40分）評 價 項 目 及 指 標分值評 價 要 點判定方法得分5、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診

10、檢驗服務 （4分）221、醫院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗服務，且所有服務項目均符合國家法律法規及衛生行政部門頒布的規章、標準的要求查看檢驗服務項目及是否符合相關要求；隨即詢問臨床醫務人員對檢驗科工作的滿意度2、獨立設置的急診檢驗室提供24小時急診檢驗服務。急診檢驗報告及時，做到一般項目30分鐘、其它項目2小時、特殊檢查2448小時內（細菌培養、染色體檢查除外）；執行危急值報告制度（1）現場檢查，看是否獨立設置急診檢驗室（2）提供24小時急診檢驗服務（3）隨機抽查急診留觀病歷，核查檢驗報告是否及時（4）查檢驗科文件，看醫院是否建立危急值報告制度（5）查危急值報告登記本，看執行危急值報告

11、制度是否規范；“危急值”報告的重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血培養陽性及危及生命的檢驗指標等做不到不得分；一位醫務人員對檢驗服務不滿意扣0.5分，可以倒扣分不能提供24小時急診檢驗服務不得分以下各項一項不符合要求均扣1分，可以倒扣分河南省第二周期醫院評審暨綜合評價標準（臨床檢驗管理 40分）評 價 項 目 及 指 標分值評 價 要 點判定方法得分6、落實全面質量管理與改進制度，按規定開展室內質控、參加室間質評。沒有開展質控的臨床檢驗

12、項目或科研項目，不得以創收為目的向臨床出具檢驗報告（8分）11110.50.520.50.51、制定質量管理方案，建立質量管理小組，建立并實施全面質量管理與改進制度核查質量管理小組人員組成是否合理核查室間質評、室內質控、失控分析管理制度落實情況核查檢驗部門設置與檢驗收費項目清單2、實驗室所使用的儀器、試劑和器材須符合國家有關規定，隨機抽查3、依據醫療機構臨床實驗室管理辦法要求，現場檢查實驗室室內質量控制和參加室間質評記錄4、檢查床旁臨床實驗項目是否與臨床實驗室相同，并與常規臨床檢驗方法進行比對5、開展臨檢、生化、免疫、微生物和細胞學檢驗 現場查看臨檢、生化、免疫、微生物和細胞學檢驗工作記錄6、

13、血、尿常規檢驗有鏡檢記錄。現場查看有異常提示的血、尿常規鏡檢記錄7、開展耐藥菌株檢測，每季度公布耐藥菌株變遷報告 現場查看藥敏檢測記錄和耐藥菌株變遷報告8、實驗室應當建立并妥善保存質量管理和實驗原始記錄，保存期限至少為2年查閱室內質控記錄和有關部門原始記錄9、無質控的臨床檢驗項目（大便常規等無法作質控的項目除外）或科研項目，不得以創收為目的向臨床出具檢驗報告未達到規定要求不得分，缺一項扣0.5分不符合要求不得分無明確室內和室間質控規定及記錄均不得分未執行不得分，執行有缺陷扣0.5分缺一項扣0.25分血、尿檢驗無鏡檢記錄均不得分做不到不得分，缺一項扣1分不符合要求不得分做不到不得分河南省第二周期

14、醫院評審暨綜合評價標準（臨床檢驗管理 40分）評 價 項 目 及 指 標分值評 價 要 點判定方法得分7、室間質評、室內質控符合要求，檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度（4分）8、遵守設備操作規程，定期校準并及時淘汰經檢定不合格的設備試劑（4分）1110.50.51121、凡室間質評、室內質控不合格項目要查明原因，進行分析、評估并采取糾正措施核查失控項目的分析、處理規定及記錄2、檢驗報告單用中文形式。報告內容應包括：實驗室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院號或門診病歷號、診斷、標本類型、檢驗項目、檢驗結果、參考范圍、異常結果提示、操作者姓名、審核者姓名、標本接收、報告時間、免責聲明、咨詢聯系電話及其它需要報告的內容隨機抽查50份檢驗報告單（含10份骨髓檢驗報告單）進行評價3、建立并執行檢驗報告審核制度抽查檢驗報告單30份，檢查有無操作者和審核者簽字（急診或夜班可一人簽字）4、檢驗報告必須有專人、專門渠道發出，對一些影響重大結果（如HIV陽性結果等）只能發給檢驗申請醫師、患者本人或其委托人5、實驗室對所有開展的檢驗項目回報時限有明確規定1、儀器校