1、俯臥位通氣及護理俯臥位通氣及護理2016.10.25ARDS定義：定義：是指肺內、外嚴重疾病導致以肺毛細血管彌漫性損傷、通透性增強為基礎，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主的病理變化，以進行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合癥。臨床表現：臨床表現：出現突發性、進行性呼吸窘迫，呼吸頻率增快、氣促、紫紺、常伴有煩躁、焦慮表情、出汗等。ARDS病理生理學改變病理生理學改變 肺泡塌陷肺不張 肺容積減少 肺水含量增加 肺內分流增加 通氣血流比例失調 分泌物引流不暢ARDS仰臥位時主要呼吸病理生理變化仰臥位時主要呼吸病理生理變化 ARDS 仰臥位肺容積減少 + ARDS存在的肺泡塌陷、肺

2、不張、增加的肺 水含量及分泌物引流不暢等以肺底最為嚴重 功能殘氣量減少，上部死腔樣通氣及下部解剖樣分 流增加，使通氣血流比例嚴重失調 頑固低氧血癥 體位改變對體位改變對ARDS呼吸病理生理的影響呼吸病理生理的影響 俯臥位：功能殘氣量增加；通氣血流比好轉；嗝肌的運動方式和位置改善；減少縱隔和心臟對肺地壓迫；改變胸廓的順應性。病例病例患者，男性，60歲重型顱腦外傷于2016年10月8號入ICU，在ICU治療9天于10月16號因病情穩定遷至神經外科治療，轉走時神志淺昏迷，留置氣切套管，胃管，留置針，導尿管。于10月17號神志轉模糊，于當晚突發呼吸急促，最快達34次/分，HR 120次/分，BP 14

3、0/70mmHg,痰多，雙肺呼吸粗，立即復查頭顱CT+胸部CT，胸部CT示兩肺大片實變，擬重癥肺炎，ARDS（中度）轉ICU治療?；颊哂?016年10月18號17：00于俯臥位通氣。俯臥位俯臥位 動脈血氣的變化動脈血氣的變化 (第一天）第一天）時間時間11:1316:1619:0120:03FIO240%60%60%60%PCO229645553PO27474126134俯臥位通氣方法俯臥位通氣方法1.病人、物品準備2.位置于分工：第一人位于呼吸機床頭，負責呼吸機管道的妥善固定、頭部安置和發出口令； 第二人位于床頭左側，負責監護儀導聯線，保留胃管； 第三人位于左側床尾，負責保留導尿、股靜脈置管

4、、輸液管道； 第四人位于右側床頭，負責頸內靜脈置管，該側的胸腔閉式引流或腹腔引流 第五人位于右側床尾，負責骨牽引等。人員分配情況根據患者的病情及身上的管路情況確定。3、操作步驟：第一人發出口令，其余四人同時將患者托起，先移向床的一側，然后將患者轉為側臥，再將患者雙肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突處墊上柔軟的敷料，并使患者的腹部不接觸到床墊，敷料需要1-2小時更換。4、翻身后處理：把頭部墊高20-30左右， 頭下墊軟枕，也可墊馬蹄形枕，使顏面部懸空，可避免氣管插管的受壓?；颊叩碾p手可平行置于身體兩側或頭頂兩側。將心電電極及導線安置于背部，放置位置與仰臥位時一致。俯臥位通氣護理俯臥位通氣護理

5、1、注意保證病人的安全：在改變體位前先觀察病人的各項生理指標，選擇最適當的翻身方法，確保有足夠的護理人員，保護好病人。適當給予鎮靜，從而減少耗氧量，防止病人因焦慮、緊張、掙扎導致受傷或導管脫管，轉換體位前后給予吸純氧2min-5min.2、在實施俯臥位通氣前護理人員要充分吸出病人氣管內的痰液或分泌物，因為在實施俯臥位后在給病人吸痰時會很不方面，但在俯臥位通氣過程中可以給予病人叩背護理，從而有利于痰液排出。3、密切觀察病人生命體征的變化：密切觀察病人HR、BP、RR、SPO2等。定時監測動脈血氣分析，根據血氣分析結果對呼吸機參數進行調節。密切觀察病人意識及瞳孔對光反射情況，如果有異常情況及時通知

6、醫生采取措施。轉換俯臥位后使病人頭偏向一側并用頭圈固定，可以更加直觀觀察病人呼吸管道情況。4、保持管路通暢：在實施俯臥位通氣時會給護理工作帶來很大困難，因為在俯臥位開始轉換體位前要先夾閉各個管路，防止反流，但轉換體位后在及時放開各管路，保持通暢，整個過程中要密切監測病人，防止病人因躁動等原因拔管。5、要與病人或家屬做好溝通解釋。俯臥位通氣時間俯臥位通氣時間 通氣時間：俯臥位病人通氣持續時間取決于病人耐受程俯臥位病人通氣持續時間取決于病人耐受程度、生命體征變化及氧和指標，最短度、生命體征變化及氧和指標，最短0.5h,最長最長3h,平均平均1.5h，2h-8h變換為仰臥位，每天兩次或三次，通氣過程

7、中護理人員變換為仰臥位，每天兩次或三次，通氣過程中護理人員因守護在病人床前，以便發現病情變化及時處理。因守護在病人床前，以便發現病情變化及時處理。并發癥并發癥 面部水腫面部水腫 著力點壓迫性壞死著力點壓迫性壞死 眼失明或感染眼失明或感染 氣管插管的脫出、血管通路阻塞氣管插管的脫出、血管通路阻塞 其他損傷其他損傷 并發癥發生率很少，只占0.7% Fridrich P, et al. Anesth Analg,1996,83(6):1206-1211 禁忌癥禁忌癥 無絕對禁忌無絕對禁忌 相對禁忌相對禁忌 顱腦外傷顱腦外傷 著力點損傷或骨折著力點損傷或骨折 嚴重血流動力學不穩定嚴重血流動力學不穩定 孕婦及過度肥胖孕婦及過度肥胖ARDS確診日期2016年10月18號治療措施：機械通氣:雙水平正壓模式，選擇最佳PEEP，間斷SI。 纖維鏡肺泡灌洗術 積極氣道管理 維持最適前負荷，減少肺水腫 目標性應用抗生素 10月18號CT片 動脈血氣分析結果動脈血氣分析結果 （第二天）（第二天）時間時間15:1319:5606:29FIO250%50%50%PCO2474150P029694101 10